特种设备使用单位 安全管理台账
单位全称（盖章）： 组织机构代码证书号： 台账建立日期： 归档号：
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文 件 名 称 页码
附表1：
特种设备使用单位基本情况表
使用单位名称 地 址 主要产品 法定代表人 联系电话 企业性质 特种设备台数 （台） 特种设备操作人员 （人） 安全管理人员 最近五年发 生特种设备 事故情况 联系电话
附表2：
特种设备档案管理汇总表
序号 设备名称 设备注册代码 归档号 备注
特种设备安全技术档案内容：
(1)使用登记证；
(2)《特种设备使用登记表》；
(3)特种设备设计、制造技术资料和文件，包括设计文件、产品质量合格证明（含合格证及其数据表、质量证明书）、安装及使用维护保养说明、监督检验证书、型式试验证书等；
(4)特种设备安装、改造和修理的方案、图样（注2-4）、材料质量证明书和施工质量证明文件、安装改造维修监督检验报告、验收报告等技术资料；
(5)特种设备定期自行检查记录和定期检验报告； (6)特种设备日常使用状况记录；
(7)特种设备及其附属仪器仪表维护保养记录；
(8)特种设备安全附件和安全保护装置校验、检修、更换记录和有关报告； (9)特种设备运行故障和事故记录及事故处理报告。
管理制度至少包括以下内容：
(1)特种设备安全管理机构(需要设置时)和相关人员岗位职责； (2)特种设备经常性维护保养、定期自行检查和有关记录制度； (3)特种设备使用登记、定期检验、锅炉能效测试申请实施管理制度； (4)特种设备隐患排查治理制度；
(5)特种设备安全管理人员与作业人员管理和培训制度； (6)特种设备采购、安装、改造、修理、报废等管理制度； (7)特种设备应急预案管理制度； (8)特种设备事故报告和处理制度； (9)高耗能特种设备节能管理制度。
附表3：
特种设备运行故障和事故记录汇总表
序日期 号 名称 设备 型号 编号 编号 出厂内部 设备注册代码 故障/事故记录 记录人 附表4：
特种设备作业人员花名册
特种作业 工种类别
姓名 性别 身份证号 特种设备作业 人员证书编号 培训情况/有效期至 复审记录
附表5： 特种设备管理台账
特种设备使用单位（盖章）： 管理员： 电话： 日期：
内部发证日注册登记号 设备名称 设备型号 序号 期 制造单位 出厂编号 设备类别 安装单位 安装地点 维保单位 产权归属 安全自下次定查情况 检日期 备注：设备类别：参照特种设备目录中的类别项填写；产权归属：分为自有和租用两种；安全自查情况：分为状态良好和存在隐患两类。
附表6： 特种设备安全附件台账
序号 名称 型号 出厂编所属特种设备检验日期 下次检验日期 号 注册代码 检验 结论 检验责任单位 检验员 填表人： 填表日期：
附件7：
特种设备定期检验台帐 序内部检验检验报检验下次检设备名称 设备注册代码 号 编号 日期 告编号 结论 验日期 安全校验附件日期 型号 检(校)验 存在问题 整改情况 备注
附件8：
气瓶基本信息汇总表
使用单位：（加盖使用单位公章） 序号 1 2 3 4 5 设备品种 产品编号 充装介质 制造单位 制造年月 压力 （MPa） 容积（L） 共 页 第 页 最近一次检验日期 下次检验日期 单位内编号 变更或者停用情况 信息化管理情况 公称工作 6 7 8 9 10
经办人：
电子邮箱：
填表日期：
联系电话：
注：设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理
情况，是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。
附件9：
特种设备使用单位安全隐患自查表 联系人 使用单位名称(盖章） 序号 1 2 3 4 5 钢瓶 压力 电梯 起重地 址 乡镇、街道、社区 自查项目 在用数量 注册登记数量 未注册登记数量 检验有效期内数量 超期未检数量 安全附件(安全阀、6 压力表等)检定情况 7 8 9 10 11 12 13 14 14 持证作业人员数 未持证上岗人数 管理机构 场内机容器 客梯 货梯 机械 动车辆 电话 整改计划及措施 （可附资料） □有 机构名称： □无 □有 专职＿人 兼职＿人 □无 管理人员 安全管理员是否持证 □有 □无 特种设备安全管理制度 事故应急救援预案 特种设备安全技术档案 特种设备维护保养 其它情况说明 □已制定 □未制定 □已制定 □未制定 □已建立 □未建立 □按规定维护保养 □未按规定维护保养 自查填报人： 联系电话： 填写日期：
注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人:
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