导尿术知情同意书

导尿术知情同意书(总1页)

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疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我，目前患者因 ，需要进行导尿术。

导尿术目的：

□ 腹部手术前：排空膀胱，避免手术中误伤。 □ 尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适。

□ 抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。 □ 泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。 □ 做尿细菌培养，测量膀胱容量。 □ 充盈膀胱，为检查做准备 导尿术可能出现的风险和并发症：

我理解在插尿管和留置尿管过程中，可能出现以下风险和并发症。 1、泌尿系感染 2、尿道机械性损伤 3、拔管受阻 4、术后尿道狭窄 5、膀胱结石

6、除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症；

对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

患者知情选择：

以上情况医生已经详细告知我（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）。我 （“同意”或“不同意”）医护人员进行导尿术。

患者的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据患者的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患方（签名） 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分 医生陈述

我已经告知患方（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。

经治医生（签名）： 签名时间 年 月 日 时 分

□ 为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。

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