姓 名: 黄祥能 出 生 地： 江苏盐城市 性 别： 男 常住地址： 盐城市迎宾北路５2号
年 龄: ６1 岁 工作单位： —
民 族: 汉族 入院时间: 201４—11—27 ０9:00
婚 姻： 已婚 记录时间： 2０1４-１１—2７ 09:28
职 业： 退休 供 史 者: 本人(可靠）
发病节气： 小雪
主 诉： 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛,伴下肢放射性疼痛,劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转.今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作,并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧,今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见:神志清,精神可,腰骶部疼痛,伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可,大小便正常，睡眠欠安。
有“高血压”病史约８年，平素自服用降压药，血压控制一般;有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约２年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年;有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高,测空腹血糖达6．６
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mｍol/l。
既往史: 有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。
个人史： 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜.否认冶游史。按时预防接种。
婚育史： 适龄结婚,配偶及子女均体健。
家族史: 否认有家族性遗传病史.
望闻切诊： 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等，表情自然,面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰,合乎逻辑,全身无异常气味,舌淡红，苔薄白，脉弦紧 .
体 格 检 查
T３6。6℃ P64次/分 Ｒ19次/分 BP１40／９0mmＨg
神志清，精神欠振,发育正常,营养一般,步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正,五官端正,眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血,扁桃体不肿大，颈软无抵抗,气管居中,未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音;HR６4次/分，律不齐，
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各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphｙ,s征（-）,移动性浊音阴性,肠鸣音正常，麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形,双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常,神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出,肛门及外生殖器未检。
专 科 检 查
腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形，L4５、L5S１棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛,会阴部无麻木，直腿抬高试验:右侧80°，左侧５0°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（＋），股神经牵拉实验（+)，腰背伸试验（－），腰部活动受限,髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度,内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验(+),双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可.双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常,双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常。
辅助检查:
2０１4-1０—３０ 盐城市第一人民医院 头颅MRＩ：1.大脑皮层下点样缺血灶2。大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4。副鼻窦炎，右侧乳突炎;
20１4—１０-0９ 本院 B超：右肾积水,右肾结石；
20１4—1１-02 本院 心电图：１.窦性心律２．偶发室性早搏。
初步诊断:
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中医诊断：腰腿痛病 风寒湿痹证
项痹病
眩晕
心悸
中风
石淋
消渴
西医诊断：腰椎间盘突出症
颈椎病
高血压病3级极高危
心律失常
室性早搏
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脑梗塞 肾结石
空腹血糖受损
主治医师 ：签名
病 程 记 录
201４—11—27 09：3６
黄祥能，男，61 岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断：腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断：腰椎间盘突出症颈椎病高血压病３级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石”于20１4—１1－2７ 0９：00经门诊收住入院。
病例特点：
患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛,劳累后加重,卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作,并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见:神志清，精神可，腰骶部疼痛,伴见下肢放射性疼痛,行走活动轻度受限,纳食可,大小便正常，睡眠欠安。
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有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药,血压控制一般;有“颈椎病”病史约6年,平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6。6mmｏl/l。
体 格 检 查
T36.６℃ Ｐ64次/分 R19次/分 BＰ１40／９0mmＨg
神志清，精神欠振,发育正常，营养一般,步入病房，自动体位,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大及压痛,头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在,耳鼻道通畅无畸形,口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗,气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清,无干湿性啰音；HR６4次/分，律不齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大,Mｕrｐhy,ｓ征（—），移动性浊音阴性，肠鸣音正常,麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形,双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力均正常,神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出,肛门及外生殖器未检。
专 科 检 查
腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L4５、L5S1棘突左旁压痛，叩痛(＋),呈放射性疼痛,会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧5０°，加强试验(+)，仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（—)，腰部活动受限,髋臀部压痛(+）,髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约3０度,内收外展各约20度,内外旋轻度受限,“4”
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子试验（+)，双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射,双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。
辅助检查:
2014—10—３0 盐城市第一人民医院 头颅MRI:1．大脑皮层下点样缺血灶2。大枕大池或枕大池囊肿3．颅脑MRA未见明显异常４。副鼻窦炎，右侧乳突炎；
2０１4-1０-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石；
2014-11－02 本院 心电图：１。窦性心律2。偶发室性早搏。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚,腠理不固，所谓“正气存内，邪不可干”，故风寒湿之邪趁虚而入,流注经络,不通则痛。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变，病情日久不愈，气血瘀滞,经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡苔薄白,脉弦紧皆为寒湿之象。综上所述，此病当属中医学“腰腿痛”范畴,治当散寒化湿,理气活血，通络止痛。根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“痹病、肿瘤”等疾病相鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断:
1。腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
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2.腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形，L４５、L5S1棘突左旁压痛,叩痛（+),呈放射性疼痛，会阴部无麻木,直腿抬高试验：右侧80°,左侧50°,加强试验(＋)，仰卧挺腹试验(+),股神经牵拉实验(+），腰背伸试验(-)，腰部活动受限,髋臀部压痛(＋），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约２0度,内外旋轻度受限，“4”子试验(+）,双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可.双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。
3.辅助检查：
2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅MRＩ:1．大脑皮层下点样缺血灶2．大枕大池或枕大池囊肿3。颅脑MRA未见明显异常4。副鼻窦炎,右侧乳突炎；
2０14－１０-0９ 本院 B超:右肾积水，右肾结石；
２０1４－1１—0２ 本院 心电图:1．窦性心律2.偶发室性早搏。
根据病史,症状，体征及检查情况诊断明确.该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊髓瘤和马尾神经瘤”等疾病相鉴别。
１．腰椎后关节紊乱：患者多为中年人,女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛,多位于棘突旁1。５ｃｍ处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。
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2。腰椎结核:早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
3.脊髓瘤和马尾神经瘤:为慢性进行性疾患,无间歇好转和自愈现象,常有大小便失禁,脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。
初步诊断：
中医诊断：腰腿痛病
风寒湿痹证
项痹病
眩晕
心悸
中风
石淋 ﻫ消渴
西医诊断：腰椎间盘突出症
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颈椎病
高血压病3级极高危
心律失常 ﻫ室性早搏 ﻫ脑梗塞
肾结石
空腹血糖受损
诊疗计划：
１.骨伤科护理常规,二级护理，普食.
2。完善各项常规检查，查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电图、全胸片、腰椎磁共振平扫。
３患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变;病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养,舌淡，苔薄白,脉弦紧皆为寒湿之象.应用中药散寒化湿，理气活血,通络止痛，予以独活寄生汤加减,具体处方如下：
独活9g 桑寄生9ｇ 威灵仙9g 防风９ｇ
陈皮9ｇ 丹参6g 杜仲 甘草３g
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葛根9g 僵蚕6g 牛膝6g 肉桂6g 升麻６ｇ 细辛9g 延胡索9g 川芎9g
生地黄9g白芍6g 桂枝6g 茯苓6g 蜈蚣3g
上方2剂（201４．1１．２8~２9),每日一剂，
上方加水５00mｌ，浸泡取400ｍl,早晚温服。
4.中药熏洗，中药外用舒筋活血,散寒祛湿，祛风通络舒筋红花酊外用,关节镇痛膏外用。
5．予以消肿利水的甘露醇静滴,鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理.
６。加强营养，适当腰背肌功能锻炼。。
主治医师：韩廷成
主任医师 ：签名
2014－11-28 09:２2 董松林 主任医师查房记录
患者入院第2天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。\" 入院，查体：腰椎生理弧度存在,腰椎无明显畸形，Ｌ4５、L5S１棘突左旁压痛，叩痛（+),呈放射性疼痛,会阴部无
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麻木，直腿抬高试验:右侧80°，左侧５0°,加强试验（＋）,仰卧挺腹试验（+）,股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（－），腰部活动受限，髋臀部压痛（＋)，髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度,内外旋轻度受限,“４\"子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可.双侧小腿肌力、肌张力轻度改变,双下肢感觉正常,双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射,双下肢末梢血运正常;其它肢体检查未见异常。检查MRI提示：腰椎退行性改变,L45 椎间盘膨出,L5S1椎间盘左后突出.入院后完善常规检查,给予中药散寒化湿,理气活血，通络止痛,予以独活寄生汤加减，予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛,疏血通活血化瘀等对症处理。今晨查房,患者神志清，精神可,腰部疼痛，行走活动轻度受限，纳食可,大小便正常，睡眠欠安,董松林主任医师查房后指示：入院后积极完善常规检查,综合了解全身情况，暂予以脱水及改善骨代谢治疗,观察病情变化。
主治医师：韩廷成
主任医师:董松林
2０14-１１-29 ０9：５３
患者入院第3天，神志清，精神可,腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限,纳食可，小便正常,大便未解,睡眠欠安。查体同前，实验室检查：电解质组合(干化学法)[2014—11-28 １０:５６：２5]:谷氨酰胺转移酶：７8．９;肌酐：1０0。9ｕmｏl/L↑；脂蛋白(ａ）：39５．３mg/L↑;抗O:205.8IＵ/ｍL↑；五分类血常规组合(住院）［2014－１1-2８ 1１:00：１2］：白细胞:１１。65×10＾９/L↑;中性细胞比率：７６。5％↑；淋巴细胞比率:18。６%↓;嗜酸性粒细胞比率：0.1%↓;中性细胞数:８．９1×10^9／L↑；网织红细胞百分比：1.6７％↑；。心电图:1.窦性心律2.正常心电图，全胸平片：心
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肺未见明显异常；磁共振：１.腰椎退行性改变;2.L3椎体上缘、T１２－L2椎体下缘许莫氏结节形成；3。Ｌ4－５椎体上缘终板炎改变；4。L２－3、L3—4椎间盘变性、膨出；5。L5－S1椎间盘变性、突出；6．椎管内黄韧带局段性稍增厚。继续目前治疗方案,同时配合中药熏洗,加强腰背肌功能锻炼,观察病情变化。
主治医师:韩廷成
2014—1１-30 09:３1 董松林主任医师查房
患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解,睡眠欠安.查体:神志清,精神可，专科同前。董松林主任医师查房；患者病情平稳,要求患者适当下地行走，可视行退步行走,加强腰背肌功能锻炼，继续配合腰椎熏洗治疗，观察病情变化。
主治医师：韩廷成
主任医师:董松林
２014-１２-01 10：08 董松林 主任医师查房记录
患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻,行走活动轻度受限,纳食可，小便正常，大便未解,睡眠欠安。查体：神志清，精神可，专科同前。董松林主任医师查房;目前积极药物治疗,症状较前有所缓解，地塞米松磷酸钠减量,继续对症处理,根据中医辨证，继续应用中药散寒化湿，理气活血,通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下:
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独活9g 桑寄生9g 威灵仙9ｇ 防风9g 陈皮9g 丹参6g 杜仲 甘草３ｇ
葛根９g 僵蚕6g 牛膝6ｇ 肉桂6g
升麻6ｇ 细辛9g 延胡索9g 川芎９g
生地黄9g白芍６g 桂枝6g 茯苓6g 蜈蚣3g
上方２剂（2014．１２。0２～03），每日一剂，
上方加水500ml，浸泡取４00ml,早晚温服。同时配合功能锻炼,尽快减轻症状,促进病情康复，密观。
主治医师:韩廷成
主任医师:董松林
2014－12—０3 ０8：２７
今日查房，患者神志清，精神可,腰骶部及左下肢放射性疼痛较前好转，行走活动轻度受限,纳食可，大小便正常，睡眠欠安，查体同前,颈椎磁共振:１.颈椎退行性改变,Ｃ3－6右侧横突孔较左侧狭窄；2．C2－3、Ｃ4—5椎间盘变性、突出；３。C３-４椎间盘变性、突出，颈髓受压变形，椎管狭窄；4．C５-6、C6-7椎间盘变性、突出(轻度)；5。
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病历模板腰椎间盘突出症
C6－T1椎间孔内神经根鞘囊样扩张。经过药物治疗和配合功能锻炼,腰症状明显减轻，颈椎有少许不适症状，今日加天麻素营养神经治疗，密观.
主治医师：韩廷成
20１4—12-04 08：05 董松林 主任医师查房记录
患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天”入院.腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L５S1棘突左旁压痛,叩痛(+)，呈放射性疼痛，会阴部无麻木,直腿抬高试验:右侧80°，左侧５0°，加强试验(+）,仰卧挺腹试验（＋)，股神经牵拉实验(+)，腰背伸试验(-），腰部活动受限,髋臀部压痛(+)，髋关节主被动活动均轻度受限,屈伸各约30度，内收外展各约20度,内外旋轻度受限,“４”子试验(+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常,未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查：２0１4—10-30 盐城市第一人民医院 头颅MRI:1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3。颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎,右侧乳突炎；2０1４-1０-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石；2０1４－1１－0２ 本院 心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏.入院后实验室检查回示:电解质组合（干化学法）[2０1４—11－２８ 10:５6：25］：谷氨酰胺转移酶：7８.９；肌酐：10０.9umoｌ/L↑；脂蛋白（a）:395．3mg/L↑；抗O:20５。8IU/mL↑；五分类血常规组合(住院)[201４-１1-２8 １1：00:12］:白细胞:11．65×１０^9/L↑；中性细胞比率：76。5％↑；淋巴细胞比率:18。6%↓;嗜酸性粒细胞比率：0．1%↓;中性细胞数：8。91×10^９/L↑；网织红细胞百分比:１。6７％↑;。心电图：1。窦性心律2.正常心电图，全胸平片：心肺未见明显异常；磁共振：1．腰椎退行性改变；2.L３椎体上缘、T１2—L２椎体下缘许莫氏结节形成；3．Ｌ4—5椎体上缘终板炎改变;4.L2-３、Ｌ3—4椎间盘变性、膨出；5．L５－Ｓ１椎间盘变性、突出;６.椎管内黄韧
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带局段性稍增厚。颈椎磁共振：１。颈椎退行性改变，C3—6右侧横突孔较左侧狭窄；2.C2－3、Ｃ4—5椎间盘变性、突出；3.C3-4椎间盘变性、突出，颈髓受压变形，椎管狭窄;４.C5－６、Ｃ6-7椎间盘变性、突出（轻度);5。C6—T1椎间孔内神经根鞘囊样扩张。今日董松林主任医师查房：患者入院后给予中药散寒化湿,理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，消肿利水的甘露醇静滴,鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。配合中药熏洗，适当腰背肌功能锻炼。经过积极治疗，患者症状好转,嘱患者办理相关手续后准予出院。出院诊断同入院诊断，具体医嘱详见出院小结.
主治医师：韩廷成
主任医师 :签名
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