老年人医养结合服务记录表
姓名：
性别：
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联系电话：
编号：□□□-□□□□□ 服务日期 年 月 日 年 月日 □门诊 □家庭 □电话 服务方式 □门诊 □家庭 □电话 健 康 情 况 1.无 2.高血压 □/□/□/□/□/□/□/□ 3.糖尿病 4.血脂异常 5.消瘦 6.贫血 其他： 7.超重、肥胖 8.视力异常 9.听力异常 10.失能 其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 血压测量（mmHg） 末梢血血糖检测 （mmol/L） 服 务 内 容 记 录 康复指导 护理技能指导 保健咨询 营养改善指导 服务医师或团队签字 预约下次随访时间 备注
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