长春市老年人口腔健康素养调查问卷

1. 您的性别： [单选题] * ○男

○女

2. 年龄: [单选题] * ○60-64岁 ○65-74岁 ○75-84岁 ○85岁及以上

3. 文化程度: [单选题] * ○不识字或识字很少 ○小学 ○中学 ○大学及以上

4. 子女数 [单选题] * ○无 ○1个 ○2个 ○3个及以上

5. 有无配偶 [单选题] * ○无 ○有

6. 家庭月收入 [单选题] * ○小于5000 ○5000-10000 ○大于10000

7. 您吸烟吗? [单选题] * ○吸烟 ○从不吸烟 ○已戒烟

8. 您喝白酒吗? [单选题] * ○喝白酒 ○从不喝白酒 ○已戒酒

9. 您是否有以下的医疗保障? [单选题] * ○城镇职工基本医疗保险 ○城镇居民基本医疗保险 ○新型农村合作医疗 ○商业保险 ○公费医疗

10. 你是否曾经患过由医生确诊过的下列慢性病? [多选题] * □中风 □糖尿病 □高血压 □心脏病

□慢性阻塞性肺部疾病 □其他， _________________* □没有 □不知道

11. 如果患有慢性病，病程多久？ [单选题] * ○少于1年 ○1年-5年 ○大于5年

12. 口腔内缺牙的数量？ [单选题] * ○不缺牙 ○1-5颗 ○大于5颗

13. 如果缺牙，您是否镶了假牙（可摘戴假牙或烤瓷牙或种植牙）？○是 ○否

14. 口腔问题是否影响到您的日常生活? [单选题] * ○是 ○否

15. 您从哪里获得有关牙齿和保护牙齿的知识 [多选题] * □医护人员 □电视广播节目 □宣传报刊书籍 □手机网络平台

[单选题] * □亲戚朋友 □健康知识讲座

16. 您对以下说法的看法如何?[矩阵单选题] *

1）口腔健康对自己的生活很重要 2）定期口腔检查是十分必要的 3）牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大 4）预防牙病首先靠自己 5）假牙比真牙少麻烦 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 同意 不同意 不知道 6）人老掉牙是正常的，就像生老病死一样 7）牙齿有洞但没疼可以不去看牙医 17. 你认为下面的说法是否正确?[矩阵单选题] *

1）刷牙时牙龈出血是正常的 2）细菌可以引起牙龈发炎 3）刷牙对预防牙龈出血没有用 4）细菌○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 正确 不正确 不知道 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 可以引起龋齿 5）吃糖可以导致龋齿 6）氟化物对保护牙齿没有用 7）窝沟封闭可保护牙齿 8）口腔疾病可能会影响全身健康 9）洗牙是去除牙齿上的牙渍和牙石的最好方法 18. 您经常进食甜食（甜点心、糖果、甜饮料、加糖的牛奶、豆浆等）吗? [单选题] *

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○经常

○偶尔 ○没有

19. 您刷牙的频率如何? [单选题] * ○每天≥2次

○每天1次

○很少/从不

20. 您使用牙线或牙线棒的频率如何? [单选题] * ○每天≥2次

○每天1次

○很少/从不

21. 您每次吃完饭后都会漱口吗？ [单选题] * ○是 ○否

22. 您怎样放置牙刷？ [单选题] * ○刷头朝上 ○刷头朝下 ○不在意

23. 您平时的刷牙方法： [单选题] * ○横刷牙 ○竖刷牙 ○水平颤动刷牙 ○随意刷

24. 您平时刷一次牙的时间： [单选题] * ○少于1分钟

○1～2分钟 ○2～3分钟 ○3分钟以上

25. 您多长时间换一次牙刷？ [单选题] * ○3个月之内 ○3～6个月 ○半年以上

26. 您目前使用牙缝刷/牙间刷吗？ [单选题] * ○是 ○否

27. 如果有活动假牙，您日常是如何清洁的？ [单选题] * ○每次饭后取出，刷洗干净 ○每天只在睡前取出，刷洗干净 ○偶尔取出(超过一天)，刷洗干净

28. 如果有活动假牙，您日常是如何放置的？ [单选题] * ○凉水中 ○热水中 ○酒精中 ○随意放

29. 您看过牙吗? [单选题] * ○看过 ○从没看过牙

30. 您最近一次看牙的主要原因是什么? [单选题] * ○咨询检查 ○预防 ○治疗 ○不知道

31. 在过去的12个月内，您洗过牙吗? [单选题] * ○是 ○否

32. 近1个月来如果您出现牙疼，您会怎么做？ [单选题] * ○吃抗生素 ○吃止疼药 ○看牙医

33. 如果出现口腔健康问题，您会选择在什么地方就医? [单选题] * ○口腔诊所 ○医院

○问题不大选择不就医

34. 您是否能自己去看牙？ [单选题] * ○自己可以 ○需要家人陪伴

35. 您是否能够清楚的介绍自己的病情？ [单选题] * ○非常清楚 ○一般清楚 ○不清楚

36. 您是否能够执行牙医的医嘱？ [单选题] * ○完全执行 ○部分执行 ○不执行

37. 您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单？ [单选题] * ○完全能读懂 ○一部分能读懂 ○完全读不懂

38. 您是否能与医生顺利沟通？ [单选题] * ○很顺利 ○有一定困难 ○很困难

39. 您是否能够推算服药的时间？ [单选题] * ○能 ○不能

40. 您是否听从医生改变自己的某种生活习惯？ [单选题] * ○完全听从 ○部分听从 ○根本不听

41. 您是否向医护人员主动询问口腔健康知识？ [单选题] * ○是 ○否