建档单位： 市 县 （公章） 建档时间： 台账编号： 姓名 性别 年龄 家庭住址 手机号 健康情况 健康〇 患病〇 病种名称 患病时间 救治医院 治疗效果 后遗症（有/无） 后续治疗（需/否） 患病情况 住院费用 住院总费用 合规医疗总费用 基本医保 大病保险报销 大病保险二次报销 民政医疗救助 自负费用 报销情况 签约服务 需求 签约服务 措施 签约服务负责 重大疾病上级签约 人姓名及电话 服务负责人及电话 备注: 1.填写健康情况栏时，请在相应情况的〇 内打√; 2.本台账费用报销情况的统计时限为2017年全年: 3.此台账健康人群仅填写个人基本信息及“签约服务需求”，“签约服务措施”。 “签约服务负责人姓名及电话”栏，
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建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡
家庭住址： 人员类别：建档立卡贫困人口 ○√ 低保户 〇 特困户 〇 其他人员 〇（打“√”）一般贫困户 姓名 住院总费用 住院费用 报销情况 帮扶需求 性别 性 年龄 联系电话 病种名称 患病时间 合规医疗总费用 基本医保 救治医院 √（打“√”） 人群分类 因病致贫返贫人群〇 其他人群○治疗效果 后遗症（有/无） 后续治疗（需/否） 患病情况 大病保险报销 大病保险二次报销 民政医疗救助 自负费用 健康教育 政策宣讲 1.治疗控制：由***负责每周指导帮扶对象规范用药，沙丁胺醇片每次2片，每日3次，家庭氧疗，***，每季度上门查体，安排复查胸片，肺功能，血气分析等指标，观察病情变化，检测治疗效果，如果治疗效果不好，由*****负责联系上级医生根据检查结果调整用药，如果出现并发症应立即转诊 帮扶措施及 2.康复措施：由****负责指导帮扶对象避免接触有害物质对呼吸道黏膜的刺激，合理饮食加强营养，坚持每天适量运动，爬楼，坚持每天肺康复训练，如落实时间 腹式呼吸，缩唇呼吸等，家庭氧疗，低流量吸氧，指导保持良好的心理状态3.预防措施：由****负责每季度入户进行健康知识宣讲，预防感冒4.政策宣讲：由****负责每季度入户对帮扶对象进行健康扶贫相关政策，医保报销政策及双向转诊政策的宣讲5.特需服务：需要******** 家庭医生签约团队人员基本信息 省、市级专家 姓 名 电 话 姓 名 县级专家 电 话 姓 名 乡级医生 电 话 姓 名 村级医生 电话 姓 名 监督人员 电 话 填卡说明：1.人群分类：因病致病返贫人群和其他人群；2.疾病名称：填写疾病诊断名称或疑似疾病名称；3.费用报销情况的统计时限为2017年全年；4.帮扶需求：根据帮扶对象需求和预期目标，制定具体的、详细的、切实有效的措施；5.帮扶措施及落实时间：因病致病返贫人群帮扶措施要以签约团队省级专家为主，会同团队其他成员制定。其他人群则由乡、村两级签约医生制定完成。落实时间指帮扶措施的具体实施时间；6.监督人员原则上由基层计生人员担任；7.本卡由签约村医具体填写、保管及使用。
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