附件1：2012年贵州省整顿与规范医疗服务市场专项行动检查表 基本机构名称： 地址： 联系电话： 法人（负责人）： 床位数： 情况 序号 1 2 3 4 检查内容 是否持有效地《医疗机构执业许可证》。 是否严格按照设置审批及注册项目开展诊疗活动（除急诊、急救外）。 医疗机构名称是否规范（含科室名称）。 是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 检查结果 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 备 注 4.1 执业医师是否持有《医师资格证书》及《执业医师证》。 4.2 医师是否按照执业类别、执业范围、执业地点进行执业。 4.3 护士是否持有《中华人民共和国护士执业证书》。 4.4 护士是否经护士执业注册并定期校验注册。 5 5.1 母婴保健技术服务 是否有未经批准，擅自开展计划生育技术服务、助产技术、遗传病诊断、产前诊断技术、是（ ）否（ ） 婚前医学检查等特殊准入项目。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 5.2 从事助产、结扎、终止妊娠的医护人员是否持有《母婴保健技术考核合格证书》。 6 是否利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术行为。
7 8 9 是否有对外出租、承包科室的行为。 处方医师在注册的医疗机构是否签名留样或者专用签章备案。 在岗人员是否按规定佩带载有本人姓名、科室、职称的胸牌工作。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 10 医疗广告管理 10.1 是否在媒体发布未经审批的医疗广告。 10.2 是否发布未经审批的户外广告。 11 临床用血管理 11.1 是否成立临床输血管理委员会。 11.2 是否使用非法血源或开展自采自供临床用血。 11.3 是否设立输血科（血库）。 11.4 是否登记报废血的原因及处理记录。 12 放射诊疗活动 12.1 是否持有有效的《放射诊疗执业许可证》 12.2 设施是否完善 12.3 是否有工作人员的个人防护 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
13 落实传染病防治措施 13.1 传染病疫情上报是否符合要求 13.2 发热（肠道）门诊的设置，内窥镜消毒是否规范 13.3 医疗废物处置是否规范 14 医疗机构公共场所 14.1 是否取得卫生许可证 14.2 是否符合国家卫生标准或卫生规范要求
填表说明：如遇特殊情况、典型案例等可单独附文字记录页或文书记录。 检查人员： 被检单位：（签字盖章） 检查日期： 年 月 日
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
附表：2
无证行医查处情况汇总表
卫生监督机构: 日期： 年 月 日
处理情况 取缔数量（户次） 无证行医查处结果 类别 城市社区 查处案件总数 城乡结合部 场所农村 罚款（万元） 合计 性病 没收器械件数 医学美容
牙科 内科 没收药品箱数 内容妇科 义诊推销 药店坐堂医 其它 合计 没收违法所得（万元） 药监 工商 公安 其它 追究刑事责任件数 追究刑事责任人数 移送案件数 负责人： 填表人： 联系电话：
附表：3
医疗机构监督检查情况汇总表
卫生监督机构 日期： 年 月 日
医疗机构基础数据 违法行为 基础数据及违违反违反违反法行为处理情况 传染其它建立监督监督医疗放射 机构病消违法档案检查覆盖执业诊疗 户数 毒等行为户数 户次 率% 行为管理 法规（户） （户） （户） 机构类型 （户） 医 院 三级医院 处理情况 警告（户）责令改正（户）罚款（万元） 没收违法所得（万元) 暂停执业人数 暂停执业户数 移吊销 吊销 送执业 许可 其案证书 证户 他 件人数 数 数 追究责任人数追究行政责任人数 二级医院 一级医院 门诊部 社区卫生服务中心（站） 乡镇卫生院 村卫生室 个体诊所 其他医疗机构 合计 负责人： 填表人 ： 联系电话： 注：附表2.3.由县级卫生监督机构填报。市（州）汇总后，再报送省卫生厅卫生监督局。
附件4：医疗机构档案基本内容
一、医院概况（如名称、地址、法人、电话、设置时间、医院类别、性质等） 二、机构规模（面积、床位数等） 三、医护人员基本情况（人数、资质等） 四、执业范围 五、医院科室设置
六、服务情况（门诊量、年收入、实际开设床位数等） 七、主要大型设备情况 八、其他情况
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