承医附院政字【2010】41号
承德医学院附属医院关于
印发《医疗质量管理与持续改进方案(试行)》的通知
各科室：
根据《河北省医院管理评价实施细则(试行)》及《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》相关要求，特制定我院的《医疗质量管理与持续改进方案(试行)》，现予印发，请各科室参照本方案制定本科室的“医疗质量管理与持续改进方案”，所制定方案应具有可行性和可操作性，并体现医疗质量的持续改进。
二O一O年九月一日
1
承德医学院附属医院
医疗质量管理与持续改进方案(试行)
医疗质量管理是医院管理的核心内容，是一个不断完善、
持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实各项规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，不断提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力。
一、健全医院医疗质量管理体系
（一）医院各质量管理部门(医务处、护理部、质控办、门诊部、医院感染管理科等)应参照《河北省医院管理评价实施细则(试行)》和《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》建立我院的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实。 （二）各临床、医技科室要成立以科室主任、护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量实施、检查等管理工作；医院设有医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医学伦理委员会等组织，负责医疗质量管理工作的组织、实施、督导、考核与评价。
（三）医院建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。
二、实施全程医疗质量管理与持续改进
(一) 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度
2
相关部门要切实抓好首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、围手术期管理制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等制度的落实，实施动态监控，及时发现医疗质量问题和医疗安全隐患，进行指导，督促整改。
(二) 警惕“三个重点”的医疗安全防范
1、重点医疗场所如急诊科、重症医学科、输血科、产科病房、新生儿病房、手术室、导管室等。
2、重点环节如危重病人抢救、围手术期管理、输血与药物不良反应监测、有创诊疗操作管理、交接班前后、转运病人途中等。
3、重点患者人群如急诊病人、重症医学科病人、心胸外科病人、神经外科病人、神经内科病人、心脏内科病人、新生儿及儿科病人、全麻术后病人等。
医院将采取落实制度、督导检查等多种方式保障重点场所、重点环节和重点患者人群医疗质量安全。 (三) 医院需要做好的重点工作
1、做好四大重点工作：
(1)建立新的医疗质量考核体系； (2)加快“临床路径”实施步伐；
(3)大力提升临床用药水平，降低药占比；
(4)严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 2、抓好四个重要环节： (1)进一步提高急诊质量；
3
(2)进一步提高手术质量； (3)进一步提高医技质量； (4)进一步提高病历质量。 3、加强五个层次的管理：
(1)抓好住院医师的规范化培训和管理； (2)加强总住院医师的管理；
(3)加强主治医师的管理； (4)加强高年资医师的管理； (5)充分发挥质控小组的作用。
三、加强新技术、新项目管理
(一) 相关部门要完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处臵预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
(二) 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
(三) 相关部门要严格审核与新开展的医疗技术或新项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。
(四) 新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范。要充分尊重病人的知情权和选择权，在实施前必须取得患方的同意，并签署知情同意书。要特别注意病人安全的保护。 四、实施单病种质量费用控制，开展临床路径 (一) 根据《河北省卫生厅关于试行单病种质量费用综合
4
管理的通知》精神，医院制定(《单病种质量费用综合管理实施方案》，对白内障、胆囊炎、腹股沟斜疝、阑尾炎、脑出血、剖宫产、胃窦癌、小儿支气管肺炎、心肌梗塞、子宫肌瘤、自然分娩、髋膝关节臵换、社区获得性肺炎、脑梗死、心力衰竭、冠脉旁路移植术17个单病种和顺产接生的质量费用控制指标进行科学、合理的测算，制定合理的临床路径，核定最高费用限价。医务处定期对相关科室执行情况进行检查。
(二) 根据《公立医院改革试点指导意见》、《临床路径管理指导原则(试行)》及《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》有关要求，结合医院实际，在卫生部下发的22个专业、118个病种临床路径的基础上，确定我院具体实施病种的临床路径，并逐步落实。
(三) 根据质量管理年和《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》有关要求，无卫生部制定下发临床路径的科室根据本专业特点，制定不少于3个病种临床路径和控制指标，年终对控制指标(治愈好转率、平均住院日、诊断符合率、平均确诊天数、平均费用等)完成情况进行检查。 五、实行手术分级准入和操作准入管理制度
医院建立由权威专业人员组成的“手术资质与能力评价组织”，对手术医师的资质与能力进行评价。根据手术医师取得的卫生技术任职资格及受聘职务、从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，实行手术医师准入制度，规定手术医师的分级。严把手术医师资质评价关，严禁手术医师超权限进行手术。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降级使用，直至取消手术资质。同时根据医师的卫生技术任职资格及受聘职务、临床经验、进修情况、完成操作情况等，实行操作准入管理。
六、临床质量管理
5
(一) 病人病情评估的管理
1、通过对患者的评估，全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案提供依据和支持。医务人员须将评估结果告知患者或监护人、委托人，必要时要求患者或监护人、委托人签字。
2、患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术（含介入）前评估、麻醉前评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术（含介入）后评估、麻醉后评估、放化疗前后评估、出院前评估等，所有评估必须符合诊疗规范。
3、患者病情评估工作应由注册医师、注册护士、注册技师、注册药师、法律咨询顾问等人员完成。病情或手术复杂、疑难、罕见、新开展的诊疗，或可能产生纠纷的特殊人群等情况，应由主治、主管以上技术职称人员完成，特殊情况下由科主任、或多人多科室协同完成。医、护、技等各方的评估记录应保持一致性。
4、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在30分钟内完成，并将评估结果记入首次病程的诊疗计划中，特殊情况除外。
5、评估结果应及时在有关记录中明确记录，特殊情况请参加评估人员确认签字。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，以患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
(二) 医技科室的质量控制与管理
1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；每年召开1次临床科室联席工作会议；定期开展住院病人临床随诊工作；报告书写符合《病历书写基本规范》，准
6
确、及时、完整、规范；每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈表报主管部门；有专人管理统计阳性率；放射科室、病理科每周召开1次疑难病历读片讨论会；内窥镜检查、治疗符合医院感染管理有关要求。
2、检验科室参加室间质评；危急值及时报告并准确登记； 3、CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%；
4、石蜡切片正确率≥98%，冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥96%；
5、内镜诊断与病理诊断符合率≥90%；
6、心脏疾病超声诊断与手术诊断符合率≥90%。 (三) 围手术期管理
1、术前管理：凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。主管医师应做好术前小结记录；按手术分级管理制度及医院授权确定手术医师；手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况；手术前主管医师须在手术部位进行标识。
2、手术当日管理：医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人信息。手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。手术中如确需更改原订手术方案或术者或决定术前未确定的脏器切除，要及时请示上级医师，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病历中记录。
3、术后管理：手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面
7
交待（手术记录或病程记录）。麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估。凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。
(四) 加强麻醉技术合理应用的管理
1、根据国家有关规定和技术指南，及时更新科室规章制度，使术前病人评估更趋系统、规范。建立麻醉质量监控评价体系，执行麻醉技术操作规程。有完善的规章制度和各种麻醉、术后随访等工作程序；有防止和处理各类麻醉意外和并发症的预案；有麻醉患者苏醒评价、出手术室标准和术后入、出“重症医学科”标准。实施麻醉前对患者病情进行评估并记入病历，制定治疗计划。履行麻醉前告知义务，签署麻醉知情同意书。定期（1年至少1次）对麻醉医师资质进行能力评价，实行分级授权与再授权管理。严格落实医疗质量安全核心制度，定期分析麻醉质量变化趋势。麻醉文书书写及时、准确、规范。麻醉知情同意书、术后随访记录齐全。有专人负责麻醉档案管理。会诊、交接班、麻醉术前讨论、死亡病例讨论、毒麻药品管理等规范、记录完整、归档及时。
2、更新科室仪器，开展新技术，发挥原有各类监护仪的作用，为术中提供更准确、更详细的监测参数，更好地指导临床麻醉。
3、深入了解现在使用的各种药物特定，掌握新进入临床药物的特点，将药物的不良反应降至最低。
4、质控指标：
⑴、麻醉记录单合格率≥98%； ⑵、各种神经阻滞成功率≥95%； ⑶、硬膜外阻滞成功率≥95%；
8
⑷、非危重患者麻醉死亡率≤0.02%； ⑸、术前访视、术后随访率100%； ⑹、腰麻后头痛发生率＜10%； ⑺、抢救设备完好率100%； ⑻、消毒灭菌合格率100%；
⑼、万元以上麻醉设备、仪器完好率100%。 (五) 合理用血管理和血制品的管理 1、合理用血管理
⑴临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。
⑵医院输血科在“临床输血管理委员会”的指导下，负责临床用血管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床相关疾病的诊断、治疗与科研。
⑶临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署“输血治疗同意书”并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，须报医务处或总值班同意、备案，并记入病历。
⑷临床用血适应症根据《临床输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb＜100g/L，且Hct＜30%。
⑸临床用血应严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理，并填写《输血不良反应报告单》。
⑹成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于93%。
9
2、血制品的管理
⑴全血、血液成分入库前要认真核对验收。
⑵输血科要认真做好血液出入库核对、领发登记，有关资料应保存10年。
⑶每袋血液通过微机扫码核对入库，按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱或专用冰箱不同层内，并有明显的标识。
(六) 住院病历书写质量管理
1、各临床、医技等相关科室要组织医务人员认真学习卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《河北省病历书写规范细则》等文件。掌握住院病历书写要领、并认真贯彻落实。
2、各临床科室要加强住院病历的过程及终末质量管理，上级医师、科主任及质量控制小组定期检查住院病历书写。质量控制小组对临床医师每月进行一次住院病历质量评议。
3、病历检查室每月分内、外科系统对住院运行病历和终末病历进行检查、评分。
4、每一年度内，达到下列所有要求的科室，由科主任推荐一名住院病历书写较好、工作认真负责的管床医师，外出参加学术活动一次（医院出资）。
①该年度住院终末病历检查成绩位列内、外科系统前四名的科室；
②在各级各部门住院病历质量检查中，住院运行病历无不合格的科室；
③无乙级、丙级终末病历的科室。
5、每一年度内，对在各级各部门病历质量检查中被评为不合格的住院运行病历管床医师，第一次给予全院通报批评；第
10
二次由科室培训病历书写有关知识1周，经科主任或上级医师1人考核合格后恢复正常工作；第三次停处方权1周，由科室培训病历书写有关知识，要求写出大病历2份，经该医师所在科室高级职称医师2人以上批阅，并进行书写有关知识考核，考核合格者，由本人提出申请，经科主任同意后恢复处方权，同时本年度专业技术考核评为不合格。
6、每一年度内，对在各级各部门病历质量检查中被评为乙级的住院终末病历的管床医师，第一次给予全院通报批评；第二次停处方权1周，本年度专业技术考核评为不合格，并由科室培训病历书写有关知识，同时写出大病历2份，经该医师所在科室高级职称医师2人以上批阅，并进行病历书写有关知识考核，考核合格者，由本人提出申请，经科主任同意后恢复处方权；第三次交人事处待岗处理。被评为丙级住院终末病历的管床医师，本医疗组负责人和科主任由科室各罚款500元，该病历的管床医师由科室扣发当月奖金并进行全院通报，本年度专业技术考核评为不合格，到医务处培训病历书写有关知识1个月，并停处方权和手术，培训期间写出大病历5份。培训结束后由本人提出申请，医务处组织该医师所在科室主任及其他科室高级职称医师2人考核合格后恢复其处方权和手术。
7、对违反《承德医学院附属医院医疗安全预警实施方案（试行）》规定的住院病历，按照该方案第五章“医疗安全预警奖惩”相关规定处理。
8、对出现下列违规行为的医师给予处罚：
①首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录、转科记录、死亡病例讨论记录未按时完成的医师；
②出院病历中各种检查、检验报告单与医嘱不相符的管床医师；
11
③特级护理（重症护理）1天、一级护理连续2天、二级和三级护理连续3天未记录病程记录的管床医师，或提前书写病程记录、麻醉师术后查房记录的医师；
④重大或致残手术、新开展的手术未在手术前进行审批就进行手术的管床医师；
⑤住院病历全部或部分遗失未及时发现的值班护士和管床医师。
每一年度内，对发生以上违规行为者，第一次给予警告；第二次给予全院通报批评；第三次给予停处方权2周，科室扣发当月奖金，在科室进行培训，培训结束后科室考核合格者由本人申请，科主任同意后恢复处方权。
9、对出现下列违规行为的医师，给予本年度专业技术考核不合格、暂停执业、吊销执业证书、交人事处待岗等处理，构成犯罪的依法追究刑事责任：
①手术、输血、有创检查病例患者和/或医师未签属知情同意书就实施输血、操作、手术等的医师（无主昏迷、无民事行为能力患者，实施紧急救治挽救患者生命时除外）；
②出具与自己执业范围或执业类别不相符的医学证明文件的医师；
③未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的医师；
④仿冒或代替他人签名的医师；
⑤隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的医师； ⑥未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的医师。
(七) 危重病人的管理
1、加强危重病人的管理，强化医疗安全措施，保障医疗质
12
量。实行危重病人报告制度，对危重病人及时向患者家属交代病情，填写《危重报告单》，报医务处一份；病情变化随时向患者家属告知，并书写“谈话记录”等，医患双方签字确认。
2、落实“三级查房制度”和“分级护理制度”，提高危重病人的管理和救治水平。高级职称医师及时查房，各种抢救治疗措施到位；值班医师请求二线班医师支援时，二线班医师应及时到位，参加抢救。各种医疗文书书写及时、规范。
3、交接班记录中重点记录危重病人病情和救治经过，需注意的事项等，危重病人实行床旁交接班。
4、重大、跨科室抢救由医务处或总值班组织。 (八) 实行重点环节登记上报制度
对非计划再次手术、非计划剖宫产、危重抢救病人、严重不良反应、药物不良反应、输血不良反应、摔伤坠床褥疮等需填写报告单，报医务处、护理部、药学部、输血科等部门备案。重大、致残手术实行上报审批制度。
(九) 落实患者安全目标
1、鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，手术、操作等实施者亲自与患方沟通，实行告知。
2、认真落实手术安全核查制度，手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位等按《手术安全核查表》所列项目进行核查。
3、手术患者术前实行手术部位标识。
4、危重患者、手术患者、新生儿等重点人群使用“腕带”，作为辨识患者的有效手段。
5、严格“危急值”处理程序，准确记录并及时处理。 七、合理使用抗菌药物和其它药品
13
(一)合理使用抗菌药物
1、抗菌药物实行分线管理：抗菌药物分为非限制使用（一线）、限制使用（二线）与特殊使用（三线）三类进行管理。
2、药物分线原则：
⑴非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
⑵限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
⑶特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物。 3、分级应用指征及管理办法：
（1）临床选用抗菌药物应遵循《承德医学院附属医院抗菌药物临床应用实施细则》规定，依感染部位、严重程度、致病菌种类、以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。
（2）轻度或局部感染患者：应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。
（3）严重感染、免疫功能低下者合并感染、或病原学结果证实只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗（主治医师及主治以上职称医师同意）。
（4）特殊病原体感染如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌、隐球菌等需使用万古霉素、两性霉素B等药物治疗时必须经科主任或专科医师会诊同意方可应用。
14
（5）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
(二) 合理使用麻醉和精神药品等
对全院医师、药师进行“药政法规”知识培训，对《处方管理办法》、《含兴奋剂药品使用管理规范》和《禁毒法》等进行宣讲，不断增强全院医务人员的普法、守法意识，提高执法行医的责任感和使命感。加强对特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、含兴奋剂药品、易制毒化学品）的管理，直接使用上述药品的科室按照特殊药品的管理规范，建立健全各项规章制度，严格遵守操作规程，安全使用各类药品，杜绝医疗隐患的产生。麻醉药品实行“五专管理”，即专人负责、专柜保管（双人双锁）、专方开具、专帐统计、专册登记、定量保存。医师开具处方和药师调配处方应严格遵循《麻醉药品和第一类精神药品使用管理制度》和《各类药品剂型剂量使用规范》。麻醉药品、第一类精神药品使用淡红色处方，必须由取得麻醉药品处方权并在医院备案的医师开具。坚持《中药注射剂临床使用基本原则》，辩证施药，严格按照药品说明书规定的功能、主治使用，禁止超功能、主治用药。
八、医院感染管理
为做好医院感染管理和控制工作，减少医院感染现象的发生，防止医院感染的暴发流行，根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关法律、法规，结合我院具体情况，制定医院感染管理和控制方案。
(一) 医院感染管理组织
1、医院建立医院感染管理委员会和医院感染管理科，全面负责医院感染管理和控制工作，制定全院的控制医院感染规划、各项管理制度，并组织实施。对医院的改建、扩建和新建项目，
15
提出建设性意见。对拟定的全院医院感染管理计划进行审定，并对其工作进行考评。定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，对突发问题随时解决。定期向全院发布有关医院感染控制动态、抗生素使用情况、医院感染优势菌情况等。负责医院感染管理工作中重大问题的决策。
2、每半年召开一次医院感染管理委员会全体会议，听取医院感染管理科工作汇报，审议医院感染管理工作中的重大问题，提出下一步工作计划和工作重点。每季度发布一次全院抗生素使用情况通报，并对医院抗生素使用情况提出具体要求。每半年发布一次全院医院感染优势菌株分布情况。每年度均制定出全院的医院感染管理总体规划和做好上一年度工作总结。遇有突发公共卫生事件和医院感染暴发流行时随时召开全体委员会议，制定出控制方案并监督其实施。
3、各临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。监督检查本科室抗感染药物使用情况。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
(二) 医院感染的监测 1、医院感染的监测
医院采用前瞻性监测方法进行全院综合性监测。临床医师作为医院感染病例的责任报告人，负责本科室住院病人的医院感染发现和报告工作。医院感染管理科每月对监测资料进行汇
16
总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染漏报调查，漏报率应低于10％。全院医院感染现患率低于8％。
2、消毒灭菌效果监测
医院对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率要求达到100％。使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物性监测和化学监测。压力蒸汽灭菌器应进行工艺监测、化学性监测和生物性监测并做好记录。使用中的紫外线消毒灯应每半年进行一次照射强度监测。
3、环境卫生学监测
医院每月对空气、物体表面和医护人员手进行细菌含量的监测。要求医院的环境必须达到《医院消毒卫生标准》(GBl5982--1995)的有关规定。
(三) 医院感染的控制
科室出现医院感染散发病例时，经治医师及时向本科医院感染管理小组负责人汇报，在24小时内填表并向医院感染管理科报告。有关科室及时组织经治医师、护士等查找感染原因，采取有效的控制措施。加强科室的消毒隔离工作，医务人员必须严格执行各种消毒灭菌原则。进入人体组织或无菌器官的物品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。加强一次医疗用品的使用管理和抗生素的使用管理工作。
(四) 医院感染暴发流行的管理与控制
出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。
经调查证实出现医院感染流行时，医院感染管理科应按有关规定向当地卫生行政部门报告。
17
出现医院感染流行或暴发趋势时应按有关规定采取有效措施进行控制。
九、建立医疗技术风险预警机制
制定《医疗安全预警实施方案（试行）》、《医疗事故预防方案（试行）》、《医疗事故（争议）登记报告制度》、《医疗事故处理预案（试行）》并组织实施。
十、控制目标
制定医院和科室的质量控制指标，每季度对指标完成情况进行通报。医务处质量指标为：
(一) 病床使用率≥91～93％； (二) 医疗事故发生率为0；
(三) 入院诊断与出院诊断符合率≥95％； (四) 临床主要诊断与病理诊断符合率≥93％； (五) 危重患者病房抢救成功率≥85％； (六) 甲级病历率≥98％；
(七) 卫生技术人员“三基”考核合格率100％; (八) 开展成分输血比例≥93％； (九) 平均住院日≤13.1天； (十) 法定传染病报告率100％； (十一) 从业医师执业合格率100％； (十二) 病床周转次数≥19次/年；
(十三) 心血管介入手术和血液透析治疗网络直报率100％。
二O一O年九月一日
18
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容