精神科护理文书质量分析与对策

２０１２年３月　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅｇ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｍａｌ，２０１２　Ｖｏ１．２４　ＦＨＭ　Ｎｏ．５　第２４卷上半月第５期　【护　理】　精神科护理文书质量分析与对策　朱巧玲　（南京市青龙山精神病院，江苏南京２１ｌ１２３）　【摘要】　目的：探讨精神科护理文书书写质量，减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法：随机抽查我院住院病历与终末护　理病案共１００份，按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求，重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、　精神科标准教育计划单与护理记录单，并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果：１００份护理病历中，护理评估单与护理记录单存在　的缺陷相对较多。结论：通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量，提高业务水平，增强法律意识，减少护理文　书中的缺陷，尽量杜绝医患纠纷的发生。　【关键词】　精神科；护理文书；质量　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１２．０５．０５４　中图分类号：Ｒ４７３．７４　文献标识码：Ｂ　文章编号：　１６７２—０３６９（２０１２）０５～０６３２—０２　护理文书是护理人员在对患者实施治疗、护理　抽查的１００份护理病历中有１９份（占１９％）存　与病情观察过程中形成的文字、符号、图表等ｌ临床资　在不同的质量问题，主要表现在以下几个方面。　料的总和。它包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行　２．１体温单中常见的问题楣栏填写错误，有缺漏　单、护理评估单与护理记录单等内容。护理病历是　项７份（７％）；体温、脉搏、呼吸曲线绘制错误或不规　４０度～４２度之间以及３５度以下内容　患者病历的重要组成部分，作为医疗活动信息的主　范９份（９％）；要载体，它既反映了医院医疗护理质量水平，也是发　填写错误、格式不正确４份（４％）。　生医疗事故和纠纷时具有法律效力的法律书证。我　２．２医嘱单中存在的问题　临时医嘱无执行时间　院是精神病专科医院，由于精神科病房管理的特殊　和签名３份（３％）；长期医嘱签名不规范和整理医嘱　性，住院患者无家属陪护，他们受幻听、幻视等精神　无核对者签名３份（３％）；长期医嘱执行单转抄医嘱　症状的影响大多行为紊乱，１３常生活不能自理，所以　错误、有涂改２份（２％）；长期输液单执行时间与输　精神科患者生活护理量大，护士常因为忙于具体而　液观察卡不一致、漏签名３份（３％）。　烦琐的工作而疏忽了护理文书的书写；精神病患者　２．３护理评估单常见的问题护理体检未在规定　因欠合作，无法与护理人员沟通和交流，护理记录书　时间内完成２份（２％）；护理评估单填写不完整，有　写难度较大，记录时难免会出现疏漏之处。通过本　缺漏项３份（３％）；护理诊断与护理要点与病情不符　次护理文书质量评比活动，对我院１００份护理病历　３份（３％）。　书写质量的检查和分析，旨在探讨精神科护理文书　２．４护理记录单存在的质量问题相对较多，有１１　书写中存在的问题与缺陷，及时反馈改进，积极寻找　份（１１％），见表１。　对策，全面提高护理文书的书写质量。　１资料与方法　表１　护理记录单中存在的质量问题　１．１　资料来源２０１１年８月我院护理部组织护理　文书质量评比活动，随机抽查我院８０份住院病历和　２０份终末护理病案共１００份病历，抽查内容包括体　温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科　标准教育计划单与护理记录单。　１．２标准与方法严格按照＜病历书写规范第四　版＞和我院制订的“精神科护理文书质量考核标　３讨论　准”，由我院护理部领导和护理文书质量控制组成员　３．１原因分析　逐一对照检查并进行统计和分析，找出共性问题并　３．１．１护士思想上不够重视提出整改措施。　２结果　６３２　护士法律意识淡薄，　没有认识到护理文书的法律效力，没有认识到它是　重要的法律依据，是澄清事实的有力武器，没有充分　２０１２年３月　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍ￣ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅｇ　Ｈｅａｔｈ　Ｍａｒ，２０１２　第２４卷上半月第５期　Ｖｏ１．２４　ＦＨＭ　Ｎｏ．５　认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作　＜职业道德行为规范＞及＜病历书写规范＞，提高　用…。如未注册护士书写病历后带教老师未及时审　他们对护理文书书写重要性的认识，明确体温单、医　阅和修改签名；护士绘制体温曲线时不专心或与别　嘱单与护理记录单等都是患者有权复印的病历资　人闲聊导致各种错误；遇有高热患者常因为忙于治　料，必须认真对待，不能有丝毫的马虎和侥幸心理，　疗而漏划物理降温曲线或漏记临时医嘱等，一旦患　规范自己的行为，客观、及时、准确、全面地书写护理　者发生意外死亡家属要求立即封存病历时出现各种　病历。　法律纠纷和意想不到的后果。　３．２．２树立严谨、踏实的工作作风，加强工作责任　对患者　心杜绝想象记录，做到实事求是，严密观察病情，　３．１．２护理工作不到位，护理观察不严密的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一　致　Ｊ。精神病患者因精神症状主诉能力差，不主动　与医护人员交谈，恢复期的患者更加敏感多疑，护士　应主动接触患者，密切了解其思想动态，而不是凭主　观臆断去捏造和胡乱猜想的书写护理记录，或者是　千篇一律的“饮食好、睡眠好和无不适主诉”之类，　如患者由一级护理改为二级护理或从二级护理转为　一级护理都反映了患者的病情有波动，应遵医嘱及　时记录；遇有患者心电图、肝功能或血常规等检查异　常或有躯体疾病发生时应注意生命体征如血压、体　温等的观察与记录，不能忽视患者饮食、两便的情　况，记录要具体到多少克，如：进食１００克米饭或呕　吐鲜血２Ｏ毫升等。　３．１．３护士短缺、编制不够或护士综合素质不高　护士因忙于日常繁重的护理工作而对护理文书的书　写出现厌烦情绪，认为书写护理病历是影响工作和　浪费时间，认为精神病患者长期住院病情衰退，“与　他们无话可说，老样子”。因此护理记录中存在着　“流水帐”和“格式化”的现象，常草草应敷了事；或　者是由于低职称和低年资的护士从事精神科护理工　作时间短，阅历浅，临床工作经验少，书写水平有限，　难免出现一些错误，达不到病历书写的规范和要求。　３．２改进对策　３．２．１加强法制教育，增强法律意识，转变陈旧观　念：经常组织护理人员学习＜医疗事故处理条例＞、　欢迎订阅　重点患者胸中有数，对于一些能测量的指标如：体　温、脉搏、呼吸、血压、尿量等一一如实记录。　３．２．３注重质量管理，建立长效培训机制护理部　经常组织形式多样的业务学习，如成立护理文书质　量控制小组，定期与不定期考核和检查并不断修订　质量标准；组织护理文书评比活动，请外院的资深老　师授课或本院高学历、高职称和护理文书评比中优　胜者进行讲解和展评，鼓励护士多读多看多写，对出　现的问题及时反馈给当事人并督促整改；组织年轻　护士学习精神专科知识，多与患者沟通和交流，建立　良好的护患关系，正确使用医学术语，减少书写缺　陷。　４小结　随着护理模式的转变和我国法制建设的日益完　善，人们的法律和保护意识不断增强，护理文书在医　疗事故争议中也倍受关注；由于护理记录不当而发　生的医疗纠纷也屡见不鲜。所以精神科的护理病历　是精神科安全管理工作中的一个重要组成部分，护　理人员必须认真对待。　参考文献　［１］解颖，沙儒．护理记录缺陷分析［Ｊ］．中华护理杂志，２００３，３８　（５）：３６２—３６４．　［２］　田丽华，龚玉泓．护理记录单书写缺陷分析［Ｊ］．护理管理杂　志，２００４，４（５）：５０—５１．　（收稿日期：２０１１—１１—１９）　欢迎投稿　６３３