定点服务机构统一接口服务商变更情况备案表
申请单位（盖章） ： 填表日期： 年 月 日
所属区县 定点机构名称 定点机构地址 原接口商 切换时间 负责人 联系人 定点机构编号 新接 口商 联系 电话 联系 电话 医保经办机构 签收意见 负责人： 经办人： 年 月 日 年 月 日 注：此表一式两份，区县医保经办机构留存一份，报市社会保险局审信处一份。
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