病历质量总结、分析、评价及整改措施
（2013年一季度）
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历审核情况：
抽查病历总数 1月 40 甲级 份 38 率 95% 乙级 份 2 率 5% 丙级 份 0 率 0 返修 份 5 率 12.5% 2月 52 51 98.1% 3月 60 58 96.7% 2 3.3% 0 0 6 10% 1 1.9% 0 0 5 9.6% 二、病历检查缺陷审核情况：
归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.
三、分析评价：
本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施：
1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；
2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；
3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；
4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科
2010年3月18日
上饶县中医院
病历质量总结、分析、评价及整改措施
（2010年一季度）
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况：
抽查病历总数 1月 40 甲级 份 38 率 95% 乙级 份 2 率 5% 丙级 份 0 率 0 返修 份 5 率 12.5% 2月 52 51 98.1% 1 1.9% 0 0 5 9.6% 3月 60 58 96.7% 2 3.3% 0 0 6 10% 二、住院病历3个工作日档病率
月份 出院病历数 1月 2月 3月 三日内归档病历数330 287 350 三日以上归档病历数30 25 35 三日归档率 91.7 92.0% 90.9% 360 312 385 三、病历检查缺陷情况：
归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价：
本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施：
1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；
2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际
工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；
3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；
4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科 2010年3月18日
上饶县中医院
病历质量总结、分析、评价及整改措施
（2010年二季度）
2010年第二季度来病历质量总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况：
抽查病历总数 甲级 份 率 乙级 份 率 丙级 份 率 返修 份 率 4月 30 38 96.7% 1 3.3% 0 0 2 6.7% 5月 35 51 97.2% 1 2.8% 0 0 4 11.4% 6月 35 58 94.3% 2 5.7% 0 0 3 8.6% 二、住院病历3个工作日档病率
月份 出院病历数 4月 5月 6月 三日内归档病历数342 368 343 三日以上归档病历数32 25 35 三日归档率 91.4% 93.6% 90.7% 374 393 378 三、病历检查缺陷情况：
归纳起来缺陷：1、化验报告单粘贴不合规范 2、医嘱写书
过草、不易辩认 3、病程记录书写有缺陷，医嘱更改无说明理由，上级医师查房记录过简，少有指导性意见，缺上级医师签名
三、分析评价：
本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过94%,这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中病历内涵方面以及医生工作责任心不高，希各科高度引起重视。 四、整改措施：
1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；
2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；
3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；
4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科 2010年05月21日
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