（ 年度）
儿童姓名 出生年月 诊断机构 监护人姓名 家庭住址 与儿童关系 联系电话 性别 儿童 身份证号 诊断结果 残疾人证号 民族 一寸 免冠照片 儿童发育商 □≤25 □≤26-39 □≤40-54 □≤55-75 是否伴有其他□视力□听力□肢体□言语□精神 残疾 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 户口 □农业户 □当地政府有关部门认定的低收入家庭 家庭经济状况 贫困家庭：□双胞胎患儿□一户多残□单亲家庭 类别 □非农业户 □无业职工家庭□其他困难 □享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗 享受医疗保险□享受医疗救助□享受其他保险 情况 □无医疗保险 申请的定点 康复机构名称 申请人： 监护人申请 年 月 日 乡镇（街道） 残联意见 审核人： 公章 年 月 日 审核人： 公章 年 月 日 公章 年 月 日 县残联意见 市残联意见 注： 本表由乡镇（街道）残联组织填写。受助儿童监护人提出申请时需携带患儿疾病诊断证明及复印件、监护人身份证复印件、城乡最低生活保障证明或当地政府有关部门认定的低收入家庭等相关证明材料（由市残联留存），县（市、区）残联审核后，报市残联审批。
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