申请编号：
河南省儿童早期发展标准化基地
申报书
申报单位：__________________ 申报时间：__________________ 推荐单位：__________________
填表说明
1. 《申报书》及支持材料是评审的主要依据，必须按规定格式、栏目及所列标题如实全面填写，发现弄虚作假一律取消参评资格。
2.《申报书》严格按规定格式打印，大小为Ａ４，竖装，双面打印，左边为装订边，正文内容所用字型不小于五号字。《申报书》及支持材料大小规格应一致，胶装成一册，一式三份（1套原件）。电子版一律采用光盘存储PDF形式报送。纸质版原件（1份）与光盘同时提交。
3.“申请编号”不填。如本页填不下可另附页，如栏目内无内容，应填“无”字，不得空缺。
4. 报送的支持材料纸质版按顺序编号，并列明纸质版材料清单目录，以便查验。
5. 标注有“*”项目，儿童医院等专科医院可不填写。
6. 标注有“#”项目，请填写儿童早期发展中心对本区域内或院内其他科室的培训和业务指导情况。
负责人姓名 联系人姓名 职务 手机 手机 邮箱 (儿童早期发展服务基本情况、服务特色和新技术推广等内容) 情 况 简 介 （不超过1000字） 申 请 单 位 意 见 负责人签字： （加盖单位公章） 县区 卫生 计生 行政 部门 推荐 意见 负责人签字： （加盖单位公章） 省辖 市/直管县 卫生 计生 行政 部门 推荐 意见 负责人签字： （加盖单位公章）
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