护理工作模式的发展

Ａｕｇ．２０１３　现代临床医学　Ｖ０１．３９　Ｎｏ．４　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　２０１３年８月　第３９卷第４期　护理工作模式的发展　王晓波　（成都市第二人民医院，四川成都６１００１７）　［中图分类号］Ｒ４７　［文献标志码］Ａ　ｄｏｉ：１０．１１８５１／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—１５５７．２０１３．０４．０３３　过许多与之相适应的护理工作模式。其中具有代表性　２０１０年卫生部在全国启动了“优质护理服务示范　工程”活动，其精髓就是要彻底改革以处理医嘱为中心　的、流水线式的功能制护理模式，建立起以患者为中心　的责任制整体护理＿１ｊ。并提出“改模式、建机制、重临　床”工作原则，将护理工作模式的改革作为开展优质护　理服务的一项重要内容。护理工作模式是临床护理工　作的组织管理形式，是医学模式、护理理论、护理模式　在临床工作中的具体体现及运行方法。其发生、发展　受不同历史时期经济、政治、社会价值、管理思想等的　影响，具有鲜明的时代特征。本文着重介绍国内外护　理工作模式的产生、演变及发展历程。　１　护理工作模式、护理模式的概念及其相互关系　１．１概念护理工作模式是一种为了满足患者的护　理要求，提高护理工作质量和效率，根据护理人员的工　作能力和数量，设计出各种结构的工作分配方式　ｊ。　用一组概念和假设来阐述与护理有关的现象，阐明护　理的目标和范围即为护理模式　。　１．２护理模式与护理工作模式的关系　①世界观和　方法论的关系。护理模式的本质属于护理观，哲学上　属于世界观范畴。护理工作模式则属于实现护理模式　所采取的组织管理形式及具体处理方法，是将护理模　式运用于护理实践中，分析和解决工作中的实际问题　的具体过程，哲学上属于方法论。护理模式可以描述　和解释护理现象的本质，是护理工作模式的核心和基　础，对护理工作模式起指导作用　Ｉ６ｊ。②认识和实践　的关系。护理模式产生于护理实践中，是一种对护理　学本质的超前性、创造性的认识。护理模式可以提高　护理实践的系统性，通过具体的护理工作模式，为护理　工作提供明确的评估、诊断和干预目标，对护理实践起　到了重要的指导和促进作用。而护理实践是护理学发　展的基础和最终目的，通过具体的护理工作模式，检验　护理理论、护理模式的正确性　Ｊ。　２　国外护理工作模式发展及特点ｌ２　Ｊ　对护理工作模式的探索、研究和实践贯穿于现代　护理学发展历史中。随着医学模式的不断发展，出现　Ｅ—ｍａｉｌ：ｅｙｙｈｕｌｉｂｕ＠１６３．ｔｏｍ　３１Ｏ　的护理工作模式包括个案护理、功能制护理、小组制护　理、责任制护理及以患者为中心护理工作模式　。在　这些模式的基础上，又衍生出一些相关的护理工作模　式，如在小组制护理的基础上产生的固定小组护理　（Ｍｏｄｕｌａｒ　Ｎｕｒｓｉｎｇ）、在责任制护理的基础上产生的联　合责任制护理（Ｐａｒｔｎｅｒｓｈｉｐ　Ｍｏｄｅｌ　ｏｒ　Ｃｏ—Ｐｒｉｍａｒｙ　Ｎｕｒｓｉｎｇ）、小组责任制护理及病例管理模式等。　２．１　个案护理个案护理是最早的护理工作模式，采　用于１８９０－－１９２９年。其主要特点为一对一的私人护　理，由一位注册护士对一位患者提供２４　ｈ完整而全面　（包括身体、心理、精神）的护理服务，主要的工作场所　是患者家中　。个案护理体现了“整体护理”理论，其　优点包括：①护理质量高，护患关系密切，患者可以得　到连续不问断的护理，需求可以得到快速回应。②护　士独立设计、组织和实施护理工作，自主权高。③护理　工作中责任和义务明确。但这种方法对护士整体素质　要求较高且人力成本高。在目前护理人员不足特别是　高层次护理人员短缺的情况下，无法维持一对一的护　士与患者比例，这种工作模式难以广泛实施　。　１９３０－－１９４０年，美国受经济大萧条的影响，私人护理　需求锐减，大量注册护士被迫回到医院。１９８０年以　后，个案护理重新受到重视，主要用于特殊人群（如重　症监护或麻醉后患者）。　２．２　功能制护理　功能制护理采用于１９４０－－１９６０　年，其突出特点是以疾病为中心，将护理工作机械地分　成若干任务，护理人员按照各个任务分工独立完成工　作。功能制护理需要注册护士较少，各级护理人员对　自己分工任务相对熟练，节省了时间和人力，便于进行　组织管理。功能制护理具有鲜明的时代特征，是工业　化大生产中流水作业管理方式在护理实践中的具体体　现，较好地解决了二战及战后阶段欧美国家护理工作　者严重短缺的问题＿１卜坨Ｊ。随着医学模式的转变，功能　制护理的弊端也Ｅｔ益显现。首先，患者缺乏连续、全面　的护理服务，整个护理过程显得支离破碎。第二，护理　２０１３年８月　第３９卷第４期　现代临床医学　Ａｕｇ．２０１３　Ｖｏ１．３９　ＮＯ．４　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＯＤＥＲＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　工作以技术操作为主，忽视了对患者的整体情况如病　情、疗效、心理状态等方面系统的了解。第三，护理人　员缺乏自主权、缺乏独立和批判性思维，并最终限制了　会认可并推荐的护理工作模式。其特点是从患者角度　出发，重新组织协调各学科的工作，成立多学科护理小　组。小组成员由主管医师、临床护理管理者、责任护　士、医技人员、药剂师、营养师、理疗师、感染监控员及　社区服务人员等组成，最大限度满足患者的需要，为患　者提供连续的（从人院到出院）、动态的（每日更新）、　个人发展。在当今西方发达国家，这种模式仍在急诊　或救灾过程中发挥其作用　２．３小组制护理。　小组制护理采用于１９５０—１９６０年　间，它是由一组护士（包括注册护士、职业护士和护士　整体的（包括各方面）护理服务。同时，通过这一方　助理等）组成的共同体，在护理小组长（注册护士）制　式，缩短住院时间，降低医疗费用。　定护理计划的基础上，以小组形式向多位患者提供护　３　国内护理工作模式发展及特点　理服务的工作模式。小组制护理中，患者有专职护理　３．１　我国护理工作模式的发展新中国成立后至　小组，同时护士负责患者数目有所减少，护患间能更好　２０１０年开展“优质护理服务示范工程”活动之前，大部　地交流且针对性有所提高，护理过程具有更好的持续　分医院以功能制护理为主。其特点是将整个护理工作　性。小组制护理也存在其不足。首先，整个小组护理　的内容归纳为处理医嘱、打针发药、巡回观察、重症监　工作质量受到小组长能力、水平和经验的影响，成员之　护等若干功能类，每一功能类由１～２名护士负责。功　问的沟通复杂，影响护理质量和护理过程的持续性。　能制护理工作模式在我国持续时间较长，为我国护理　第二，患者的管理由小组长负责，小组中的成员没有确　事业发展做出了贡献，但随着生物医学模式向生物一　定的护理对象，不对患者的护理计划负责，缺乏自主　心理一社会医学模式转变，其弊端日趋明显ｕ　。　权。第三，护理成本较其他护理工作模式高，成员特别　１９８０年，美国波士顿大学护理研究院美籍华人李　是小组长将大量精力花费在协调、沟通及监督中，缺乏　士鸾博士在第一期高级护理进修班讲学时，将护理程　效率　圳　。　序的概念及责任制护理的有关理论引入我国，其后全　２．４责任制护理责任制护理是伴随着“生物一心理　国多家医院开始实施责任制护理试点。１９８６年，全国　一社会”这一新型医学模式孕育的，责任制护理于　第一届护理工作会议中将责任制护理作为大会交流的　１９５５年由美国莉迪亚・霍尔（Ｌｉｄｉａ　Ｈａｌ１）提出，２０世　重要内容。１９８９年，卫生部在全国推行“责任制护　纪７０年代起首先在美国明尼苏达大学医学院施行，在　理”，将其纳入到医院分级评审标准中，将护理工作模　实践中不断修正、补充和健全，逐渐在美国条件较好的　式改革由医院、学术团体推向全国。责任制护理的实　医院中施行，并推广到欧洲＿３　Ｊ。责任制护理模式中，患　施及推广，体现了护理服务理念从“以疾病为中心”向　者从入院直至出院全过程由专人（责任护士）负责，提　“以患者为中心”的转变，推动了护理观念改革。但由　供持续的（２４　ｈ负责）、全面的（心理护理和健康教　于客观条件及历史因素的影响，在实际应用过程中，责　育）、协调的（责任护士８　ｈ工作以外由其他护士按照　任制护理效果并不令人满意。存在的主要问题包括：　责任护士制定的护理计划完成护理工作）、个体化的护　①护理教育改革尚未启动，护理人才特别是高素质人　理。其优点包括患者可以得到持续全面的护理，护患　才缺乏；②对责任制护理理论认识不足，观念未彻底改　关系密切，护理质量较高。同时，护士有更多的自主　变，管理制度落后，实际工作中往往被传统的护理观念　权，能独立进行许多临床判断和决策。责任制护理也　束缚头脑，使责任制护理流于形式；③不同学历、不同　有其局限性。首先，这种工作模式对护患比例要求较　年资护士的任务、职责相同，缺乏临床搭配和分工差　高，患者较多时这种模式往往难以施行。第二，在２４　ｈ　别　Ｈ　。　负责制体制下，责任护士压力较大。第三，责任护士比　１９９４年，美国乔治梅森大学护理与健康科学学院　例高，费用较高，在２０世纪８０年代和９０年代初开始　袁剑云博士来中国讲学，并根据中国国情提出了“系统　控制住院费用后，许多医疗机构放弃使用这种工作模　化整体护理”理论，还在国内多家医院建立了试点。　式。目前主要用于需要长期护理的患者、养老院或家　１９９５年，卫生部提出用“整体护理”取代“责任制护　庭护理模式中。　理”，并在全国逐步完善和推进，然而实施的效果也不　２．５　以患者为中心的护理　以患者为中心护理工作　令人满意。巩玉秀　的研究指出，在２ｌ世纪初医院　模式由Ｐｌａｎｅｔｒｅｅ研究所于１９７８年率先提出，基于以患　市场化和产权改革过程中，部分医疗机构的公益性质　者为中心的原则，通过重新设计和完善护理流程，达到　逐渐淡化，为了片面追求经济利益，出现减少护士配　提高护理质量、更有效地利用护理资源、降低护理成本　置，增加护士工作职责（如将每日清单、科室药品及卫　的目的。通过多年的发展，该模式成为目前美国医学　生用品的核算等划人护士工作职责中）等不利于护理　３１　１　Ａｕｇ．２０１３　现代临床医学　２０１３年８月　Ｖ０１．３９　Ｎｏ．４　ＪＯＵＲＮＡＬ　０Ｆ　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＣＵＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　第３９卷第４期　工作模式改革的措施，部分医院护士的配置、待遇一度‘　有所降低，导致整体护理工作模式的普及、深入受到严　重影响。　２０１１，３（２）：２７—３０．　［２］李玲，刘义兰．护理工作模式进展及其思考［Ｊ］．护理学杂　志，２０１２，２７（７）：９２—９４．　近年来，医疗体制改革的不断深入为护理改革提　［３］王玉玲．护理工作模式概念的提出与应用探讨［Ｊ］．中华护　理杂志，２００３，３８（７）：５８４—５８５．　供了宝贵的机遇，《护士条例》和《中国护理事业发展　规划纲要》等相关法规的颁布和实施，为护理工作的发　展营造了良好氛围，经济社会发展为护理服务产业提　供了广阔的发展空间。近年来，我国护理事业发展迅　速，护士总人数大幅度增加，受过高等教育的护士越来　［４］白继荣．基础护理学［Ｍ］．北京：北京医科大学，中国协和医　科大学联合出版社，１９９７：８０—８１．　［５］胡雁．正确应用护理模式和护理理论指导护理实践（１）　［Ｊ］．上海护理，２００７，７（４）：５—６．　［６］胡雁．正确应用护理模式和护理理论指导护理实践（２）　［Ｊ］．上海护理，２００７，７（５）：５—６．　［７］Ｓｈｉｒｅｙ　ＭＲ．Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｍｏｄｅｌｓ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ａｎｄ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ：　ｏｖｅｒｖｉｅｗ　ｏｆ　ｃａｒｅ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｍｏｄｅｌｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｎｕｒｓ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏａｈ　Ａｍ，２００８，２０（４）：３６５—３７３．　越多，他们要求护理工作模式应更加专业，并且能充分　发挥其自主性、体现其责任感。同时随着经济发展水　平的不断提高，患者的需求日益增多，对护士的要求也　越来越高。这些内外部条件日趋成熟，为护理工作模　式改革提供了机遇和挑战＿】　３．２我国现行护理工作模式。　２０１０年１月，卫生部　［８］Ｔｉｅｄｅｍａｎ　ＭＥ，Ｌｏｏｋｉｎｌａｎｄ　Ｓ．Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｍｏｄｅｌｓ　ｏｆ　ｃａｒｅ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ：ｗｈａｔ　ｈａｖｅ　ｗｅ　ｌｅａｒｎｅｄ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｕｒｓ　Ａｄｍ，２００４，３４（６）：　２９１—２９７．　在南京召开全国护理工作会议，对护理工作提出了“服　务改革大局，夯实基础护理，改善护理服务，树立行业　新风，促进医患和谐，提高患者满意程度”的总体要求，　并提出在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工　［９］Ｍｕｒｐｈｙ　Ｆ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ　Ａ，Ｐｒｉｄｍｏｒｅ　ＪＡ．Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍｏｄｅｌｓ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ｎｕｒｓｉｎｇ　１：ｔｈｅｉｒ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ＵＳｅＳ　ａｎｄ　ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓ　［Ｊ］．Ｎｕｒｓ　Ｔｉｍｅｓ，２０１０，１０６（２３）：１８—２０．　［１０］Ｐｒｉｄｍｏｒｅ　Ｊ　Ａ，Ｍｕｒｐｈｙ　Ｆ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ　Ａ．Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍｏｄｅｌｓ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ｎｕｒｓｉｎｇ　２：ｃａｎ　ｔｈｅｙ　ｒａｉｓｅ　ｓｔａｎｄａｒｄｓ　ｏｆ　ｃａｒｅ［Ｊ］．　Ｎｕｒｓ　Ｔｉｍｅｓ，２０１０，１０６（２４）：２２—２５．　程”活动　，以促进各级医院切实加强临床护理工作，　改革护理工作模式，实施责任制整体护理工作模式。　责任制整体护理工作模式较好地体现了我国的国　情和现阶段护理事业发展水平，近年来在临床实施过　程中取得了很好的效果。多项研究表明，实施责任制　护理后，患者对责任护士及护理工作的满意率均有显　著提升¨　－２２］。近期卫生部对７７所实施责任制整体护　理工作模式的医院进行了患者出院后的电话回访，结　果显示患者对护士技术的满意度、对护士责任心的满　意度、对护士提供帮助及时性的满意度以及对护士服　务态度的满意度均有显著提高。随着优质护理服务的　覆盖面不断扩大，越来越多的医院积极推行责任制整　体护理工作模式。　责任制整体护理工作模式在我国实施的时间还较　短，需要在实践中不断发现问题，总结经验，并进行创　新性地探索和研究，以促进其不断发展和完善。近期　有护理工作者对责任制整体护理工作模式进行反思，　［１１］陈霞．医学模式的发展对护理模式发展的影响［Ｊ］．医学信　息，２００７，２０（１）：６６—６７，　［１２］邱瑞娟．国内外护理工作模式进展［Ｊ］．现代护理，２００１，７　（４）：３２—３３．　［１３］丁涵章．现代医院管理全书［Ｍ］．杭州：杭州出版社，１９９９：　１８５—１８６．　［１４］王玉玲，秦力君，李家育．护理工作模式的现状及发展趋势　［Ｊ］．护理管理杂志，２００２，２（２）：２８—３０．　［１５］巩玉秀．护理改革三十年［Ｊ］．中国医院院长，２０１０，１８　（１３）：５２—５３．　［１６］杨莘，邵文利，应波，等．实施优质护理服务完成从理念到　行动的转变［Ｊ］．中国护理管理，２０１１，１１（１）：３３—３４．　［１７］叶志弘．以患者为中心的护理工作模式［Ｊ］．中国护理管　理，２００９，９（８）：８—１０．　［１８］陈晓红．公立医院护理工作改革的思考［Ｊ］．中国医院，　２０１０，１４（１１）：２—６．　［１９］李燕，陈晨，郭亮梅．责任制护理小组管理模式在神经内科　的实施效果［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１０，２７（ＩＯＡ）：５０３—　５０４．　认为现阶段责任制整体护理工作模式需进一步完善，　如需要完善护理教育，特别需要增加责任护士对责任　制整体护理工作模式的理解；需要进一步提高护理人　［２０］胡德英，刘义兰，代艺，等．外科优质护理服务试点病区开　展责任制护理初探［Ｊ］．护理学杂志，２０１０，２５（１８）：２２—　２３．　员的价值和地位，发挥其主观能动性和积极性，促进其　职业发展，实现其自身价值；需要对临床护理工作提供　更多支持；需要加强护理研究及护理管理研究。　参考文献：　［２１］朱秀琴，黄丽红，郭巧珍，等．责任包干制结合工效挂钩在　优质护理服务示范工程中的实施［Ｊ］．护理学杂志，２０１０，　２５（２１）：２０—２２．　［２２］金艳艳，兰晓娥．扁平化排班责任包干制在优质护理实践　中的成效［Ｊ］．护理学杂志：外科版，２０１１，２６（１１）：５３—５５．　（２０１３—０４—２０收稿；２０１３—０５—１６修回）　［１］陈晓红．医院院长与优质护理服务［Ｊ］．医院院长论坛，　３１２