时间：二O二一年七月二十九日
年 龄：64岁住址：常张乡连西沟
性 别：女 入院日期：2014年5月23日
民 族：汉族记录日期：2014年5月23日
籍 贯：常张乡连西沟 病史叙述者：患者自己
婚 姻：已婚可靠水平：可靠
主 诉：头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周. 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因呈现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,那时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转.继之呈现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能介入重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解.予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其自己为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻.
既往史：高血压病史10余年,否认肝炎、结核等沾染病史,无药物过敏史.
个人史：出身于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒快乐喜爱.
时间：二O二一年七月二十九日
婚姻史：19岁结婚,育有2子2女,家人体健. 家族史：否认家族性遗传病史.
体 格 检 查
体温：36.5℃ 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：140/90mmHg
一般状况 ： 发育正常,营养中等,体型正常,自由体位,查体合作.皮肤粘膜： 温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点. 淋凑趣 ：全身浅淋凑趣无肿年夜.
头部 ：头型正常,头发花白,分布均匀,头部无疤痕. 眼：眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双
侧瞳孔等年夜等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常.
耳：无流脓及乳突压痛,听力正常.
鼻：鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛. 口：唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑.
颈部 ：无抵当,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿年夜.
胸部： 胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常. 肺脏：
视：呼吸运动两侧相等.
触：两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显分歧,无胸膜摩擦感.
叩：呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm. 听：呼吸音清,无病理性呼吸音.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
心脏：
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上
叩：心脏相对浊音界如下：
右侧（cm） 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧（cm） 3 4 7 3 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米 听：心率76次/分,心律整齐,无心包摩擦音.
桡动脉：搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血
管壁弹性正常,脉率76次/分.
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音 腹部
视：腹对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕. 触：无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及. 叩：无移动性浊音,
听：肠鸣音正常,闻及振水音.
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛. 外生殖器：未查.
骨骼肌肉：脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常.
神经系统：深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟
腱反射正常.Babinski征（—）,Oppenheim征（—）,Kernig征（—）,Brudzinski征（—）.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
实验室及其他检查
血惯例、尿惯例、 血糖、血脂
初步诊断：1、脑梗死后遗症
2、高血压一级
（极高危险组） 医师签名：
首次病程记录
2014年5月23日
患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民,主因头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周入院.患者自述缘于半年前无明显诱因呈现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,那时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转.继之呈现右侧肢体麻木、酸软、不能介入重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解.予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其自己为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差.体重无明显减轻.入院查：体温：36.5℃ 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：140/90mmHg发育正常,营养良好,神志清,自由体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋凑趣无肿年夜.头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等年夜同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染；耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常.鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血.颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
甲状腺无肿年夜,未触及肿年夜淋凑趣,未闻及血管杂音,无颈项强直.胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.肛门及生殖器未查.脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出.
初步诊断： 脑梗死后遗症 鉴别诊断：长久性脑缺血发作 诊断依据：
1.女性,64岁,头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周.
2.查体：右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出.
3.辅助检查：长子县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）
治疗原则：暂给予扩张脑血管,改善微循环,营养脑细胞,活血化瘀降血压.
记录者： 查房记录
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
2014年5月23日
今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,有头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查：BP:140/90mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞
记录者： 2014年5月26日
今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,头痛,头晕症状明显好转,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查：BP:140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞.
记录者： 2014年5月29日
今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较明显减轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查：BP:140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞.
记录者： 2014年5月31日
今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前明显减
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查：BP:140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.患者及家属因病情明显好转,患者及家属要求出院.规画出院手续.
记录者：
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
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