卡片编号： _____________________
报卡类别：1、初次报告 2、订正报告
患者姓名:
（患儿家长姓名:
）
身份证号： 二□二□二□二□二□二□二□二口 二口 性别：—男口女 岀生日期： 工作单位：
年
月
日（如出生日期不详，实足年龄：
联系电话：
年龄单位：□屯月□天）
户籍地
址: 户籍属于：—本县区 市 县（区）
本市其他县区 | |本省其它地市 乡（镇、街道） 外省 | |港澳台
外籍
（门牌
（门牌号） 号）
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村
患者职业: —幼托儿童、—散居儿童、□学生（大中小学）、—教师、—保育员及保姆、—餐饮食品业、—公共场所服务员、|商业服务、 医务人员、| |工人、 民工、| |农民、| |牧民、|渔（船） 民、| ］海员及长途驾驶员、 □干部职员、| |离退人员、 家务及待业、|不详、［其他（ 发病日期： 诊断日期： 死亡日期：
）
年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 年 年
月 月
日 日
时
病例分类：（1） □临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、| |阳性监测结果
（2）
甲类传染病： 鼠疫、霍乱 乙类传染病：
传染性非典型肺炎、I |艾滋病、| HIV、病毒性肝炎（| |甲型、| |乙型、| |丙型、□戍型、| ］未分型）、 脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、| |甲型H1N1流感、| |麻疹、| |流行性出血热、
狂犬病、
流行性乙型脑炎、
□急性、
慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）
登革热、炭疽（□肺炭疽、| |皮肤炭疽、| |未分型）、痢疾（| |细菌性、□阿米巴性）、肺结核（| |涂阳、| |仅培阳、 菌阴、|未痰检）、伤寒（| |伤寒、|副伤寒）、| |流行性脑脊髓膜炎、口百日咳、| |白喉、| |新生儿破伤风、
猩红热、|布鲁氏菌病、□淋病、梅毒（| |l期、| ］H期、| |山期、| |胎传、□隐性）、□钩端螺旋体病、| |血吸虫病、 疟疾（||间日疟、〔J恶性疟、| |未分型） 丙类传染病*:
_流行性感冒、| |流行性腮腺炎、□风疹、口急性出血性结膜炎、| |麻风病、|—|流行性和地方性斑疹伤寒、| |黑热病、 _包虫病、|丝虫病，| |除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 其他法定管理以及重点监测传染病： 二非淋菌性尿道炎、|
|尖锐湿疣、□生殖器疱疹、丨|水痘、丨|恙虫病、| |风生殖道沙眼衣原体感染、丨|肝吸虫病、
| |手足口病
—森林脑炎、—结核性胸膜炎、|_1人感染猪链球菌、| |人粒细胞无形体病、|_|不明原因肺炎、□不明原因、| |发热伴血小板减 少综合征、\"AFP、口其它 订正病名： 报告单位： 退卡原因： 联系电话： 报告医生： 备注： 填卡日期*: 年 月 日时 乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目） 一、 HBsAg阳性时间：口 >6个月/ 口6个月内（包括6个月）由阴性转为阳性/ □既往未检测或结果不详 二、 首次出现乙肝症状和体征的时间： 年 月/ □无症状 三、 本次ALT: U/L 四、 抗-HBc IgM 1:1000检测结果：□阳性/ □阴性/ □未测
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码： 由报告单位自行编制填写。
患者姓名： 填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名： 14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号： 尽可能填写。既可填写 15位身份证号，也可填写 18位身份证号。 性
另 在相应的性另U前打/
岀生日期： 岀生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填岀生日期，又填年龄。 实足年龄： 对岀生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位： 对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。 工作单位： 填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联系电话： 填写患者的联系方式。
户籍属于： 在相应的类别前打2。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址： 至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。 职
业： 在相应的职业名前打2。
病例分类： 在相应的类另U前打\"乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。 发病日期： 本次发病日期。 诊断日期： 本次诊断日期。
死亡日期： 死亡病例或死亡订正时填入。
病例分类： 在相应的类另U前打2。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
疾病名称： 在作岀诊断的病名前打2。
其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名： 直接填写订正后的病种名称。 退卡原因： 填写卡片填报不合格的原因。 报告单位： 填写报告传染病的单位。
报告人：
填写报告人的姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
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