三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。

卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。

卫生技术职务分为医、药、护、技四类:

1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士 2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。

病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。

工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。

卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。

急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23号

重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。

医院总床位:是指开放床位。

重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。

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公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009 ]6号)，《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案2 009-2011年的通知》(国发[2009]12号)，《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20号)。

住院医师规范化培训:参照《临床住院医师规范化培训试行办法》卫教发(1993 ) 1号、《山东省住院医师规范化培训实施办法》鲁卫科教国合发[2013]6号。【释义参考】

单病种质量指标:指原卫生部办公厅关于印发的第一批、第二批、第三批单病种质量控制指标。 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数:依据山东省卫生厅关于颁发《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动2013年工作方案》(鲁卫医字[2013] 92号))、《关于在全省县及县以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》(鲁卫医字[2012] 27号)等文件的要求。

公立医院特需服务:特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。

支援下级医院工作：依据《关于印发“千名专家援基层万名主治进乡村(社区)”活动方案的通知》鲁卫医字[2013]25号、《关于调整三级医院对口支援县级医院关系的通知》鲁卫医字[2013]24号等。

传染病预检、分诊制度:根据《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，结合自身实际，制定传染病分诊制度。

特定传染病的特定人群:主要指患有甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病及有可能造成重大公共卫生影响的传染病，包括:结核、艾滋病，并有经济困难的人群。

医疗救助相关制度:是指根据民政、卫生、财政、社保等部门的有关规定，由民政部门通过政府拨款和社会捐助等多筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗但个人负担仍较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助相关制度。【《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发[2009] 81号)，《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》[民发[2013]132号]

健康教育:一般理解为通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树之健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。

健康促进:健康促进是1986年11月21日世界卫生纲织在加拿大的渥太华召开的第一届国际健康促进大会上首先提出了这一词语，是指运用行政的或组织的手段，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略。

健康咨询:一般理解为运用营养学、医学以及相关学科专业知识、遵循健康科学原则，通过健康咨询

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的技术与方法，为咨询者解除健康问题。

突发公共事件：一般理解为突然发生、造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。根据社会危害程度、影响范围等因素，可分为:特别重大、重大较大和一般四级。突发事件的构成要素：突然爆发、难以预料、必然原因、严重后果、需紧急处理。

突发公共卫生事件：一般理解为已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事性。

医院应急指挥系统：一般理解为指医院层面以院长为第一责任人的医院应急指挥中心，有明确的主管职能部门负责日常应急管理工作，并承担对突发事件中全院的统筹、协调、指挥作用。各部门、各科室负责人根据本部门职责在应急工作中承担相应的任务。应急系统建立覆盖应急需要各个方面的应急队伍，人员构成合理，职责明确。

灾害脆弱性分析:常用的灾害脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率(发生的可能性)、人员伤害(死亡或受伤的可能性)、财产损失(物质上损失和损坏)、运营影响（对运营、服务的干扰)、应急准备(预案制订情况)、内部响应(时间、效率、资源)、外部响应(有关机构的支持)。

一、发生概率。在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级应急预案的要求等。

二、人员伤害。评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等。

三、财产损失。估计财产损失时，要计算更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢复正常所需要

的时间等。

四、运营影响。要关注正常工作的中断、关键物资供应的中断、外部服务的中断、职员的减员、病人到达的受阻、不能履约的情况、不能遵守规定的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、医院财政负担的增加等。

五、应急准备。要注意应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急支援的情况等。

六、内部响应。在评级内部反应的能力时，要考虑到做出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量能否满足需要、工作人员掌握相关技能的情况、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机制、上一级应急预案的要求等。

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七、外部响应。在评价外部支持时，要考虑国家和本地的应急反应能力、有关机构签订相互援助协议的情况、与其他同类医院协调的情况、社区志愿者的情况、与物资供应机构签订的应急供应计划或合同的情况等。

具体操作方法(举例)：

一、医院灾害易损性分析成立项目组：医院院长为组长，分管副院长为副组长，医疗、医技、院感、后勤、服务保障等部门负责人及祥光专家为成员的灾害易损性分析项目组。

二、制定灾害脆弱分析调查表：纵列为发生危险事件；横列为可能性和严重性。 三、灾害相关风险计算方法:是可能性与严重性之和。 四、灾害相关风险评分标准:见《灾害脆弱性分析调查表》

五、医院组织灾害易损性分析项目组成员讨论确定各类危险事件，并对事件风险进行打分。 结果判断标准:0-30%为低风险；30%-60%为中风险；60%-100%为高风险。根据打分情况明确各类危害风险等级确定重点管理项目。

灾害脆弱性分析调查表（举例）

危险事件 可能性 发生概率 评分标准 0=无/或不适应 1=低 2=中 3=高 自然灾害 破坏性地震 极端温度 洪水 小计 危险品危害 放射性暴露 化学品泄漏 4 / 122

严重性（损失—防范） 人员伤害 0=无/或不适应 1=低 2=中 3=高 财产损失 0=无/或不适应 1=低 2=中 3=高 运营影响 0=无/或不适应 1=低 2=中 3=高 应急准备 0=无/或不适应 1=低 2=中 3=高 内部相应 0=无/或不适应 1=低 2=中 3=高 外部响应 0=无/或不适应 1=低 2=中 3=高 0—100% 相对风险 炸弹威胁 小计 技术危险 电力故障 信息系统瘫痪 医疗气体中断 小计 合计 注：本调查表中危险事件的分类及事件只是举例，医院须结合本院具体情况讨论决定

编制医院应急预案手册：一般认为应当包括但不局限于医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案、根据灾害脆弱性分析结果制定的各种专项预案，以及节假日及夜间应急相关工作预案等。

教育部对三级医院的教学要求:依据教育部《普通高等学校本科教学工作水平评估方案(试行) (2004年)》

县级医院骨干医师培训实施方案:应当参照山东省卫生厅和山东省中医药管理局联合印发的《山东省县级医院骨干医师培训项目实施方案》（鲁卫医字[2010]154号）有关要求制定。

适宜卫生技术:依据山东省卫生厅科国处发布的一、二、三、四批适宜卫生技术项目

国家药物临未相关机构相关资质的证明文件:指由国家药品食品监督管理局批准的药物临床实验基地。

出院复诊预约:指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。[原卫生部《关于改进公立医院服务管理，方便群众看病就医的若干意见》，卫医管发[2010]14号]

中长期预约:各单位对中长期预约的理解不完全统一，一般认为一周之内为近期预约;一周以上到一个月为中期预约;1-3个月为长期预约。

公开的医疗信息:是指医疗卫生服务过程中产生的，以一定形式记录、保存的信息以及其他与医疗卫生服务有关的信息。[《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》中华人民共和国卫生部令75号]

信息化预约管理平台：省级或地市级卫生行政部门可以组织辖区医院共享平台开展预约诊疗服务，有条件的三基医院应当结合病人管理和随访建立预约平台，通过电话、短信、网络、门诊窗口、自助挂号机、医护工作站、基层转诊等多种形式提供预约。不论卫生行政部门统一组织还是医院自行开展预约，都要尽量整合资源，优化服务流程，不同平台间或不同预约方式间争取做到互通互联和信息共享，减少中间环节，方便群众预约。[《卫生部办公厅关于进一步推荐预约诊疗服务工作的通知》，卫办医管发

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（[2011]111号]

各地各医院积极推动区域预约诊疗服务平台建设，方便患者预约就诊。医院结合实际情况不断完善预约诊疗管理制度，着力加强预约号源的科学管理、第三方协助提供预约诊疗服务的规范管理及预约投诉管理等制度建设，进一步加强管理责任。提高医院预约诊疗服务信息化管理水平，优化信息系统标识，实现预约号源痛殴一号池管理与动态调配，测算医师应诊耗时，科学管理预约时间。三级医院提供现场预约、诊间预约服务，鼓励开展医学检查集中平台预约。三级医院月平均实际预约率≥40%；月平均复诊预约率≥60；口腔、产前检查月平均复诊预约率不≥80%。[《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013全国医疗卫生系统内“三好一满意”活动的通知》，卫计生发[2013]20号]

预约(双向)转诊:由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗，上级医院诊治后患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗，疗机构进行后期康复治疗，转诊前需进行沟通和预约。[《关于印发脑卒中等8个常甲病种(手术)康复医疗双向转诊标准(试行)，卫办医政函[2013] 259号]

协同传输:医院与合作的基层医疗机构建立医疗管理信息系统，实现与基层医疗机构的联网和资料互通。

门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷:门诊布局是指门诊科室的整体分布安排。门诊流程是指患者到医院门诊就诊的全过程。优化的门诊流程是指在不增加医院资源的情况下，合理安排患者就诊过程，减少患者不必要的等候时间，提高门诊整体服务水平。

门诊管理制度：根据卫生部2010年颁布的医院基本工作制度及职责，主要的门诊管理制度包括且不限于:门诊工作制度、首诊负责制、危重患者抢救及报告制度等。

各种便民措施:优化门急诊环境和流程，便民、利民措施，简化流程，先诊疗后结算，节假日门诊、延长门诊:

缩短患者等候时间的措施:一、坚持推进预约诊疗服务;二、优化门诊流程，增加便民措施:三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者;四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平；五、改善医疗收费服务管理与医保结算服务管理。

急危重症患者:通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。

信息支持系统:是医院管理系统的查询系统、挂号及预约系统。通过电子显示屏、触摸屏等可自助查询: (1)医院每天的科室人员安排、号源限制人数、预约人数、已挂号人数、就诊人数、剩余号源等；(2)有医院各科室的分布、大约位置等功能;(3)实行一卡通服务、自助检查一卡通余额、费用明细、检查费用明细及明细药品的规格、剂量、产地和价格。

[《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫生部[2010]12号）、《关于改进公立医院服

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务管理方便群众看病就医若干意见》(卫生部[2010]14号)、《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知（卫计生发[2013]20号）《全省医疗卫生系统“三好一满意’，活动2013年工作方案》(鲁卫医字〔2013〕 92号)《医院工作制度与人员岗位职责》（原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版社）]（2.2.1.1）

以多种方式向患者提供出诊信息:门诊公告栏、电子屏幕、触摸查询系统、医院信息宣传单等各种公开信息的方式向患者提供出诊信息及更新情况。[《\"2011年医疗质量万里行”活动方案》(卫医政发[2011]28号)]

帮助患者有效就诊:加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》(卫医管发[2010]14号)]

门诊流量实时监测:可按时间监测医院各科室的已挂号人数、已就诊人数、未就诊人数。医院门诊部可很据门诊流量实时监测，适度调配门诊医生、各科室的号源等。信息系统支持、人工巡视等方式实现门诊流量监测:

医疗资源调配方案:包括根据病人的数量设置门诊科室数量，挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应，动态调整上岗人员数量满足病人的要求。

门诊与辅助科室之间的协调机制:探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。

[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发[2010]14号] 门诊突发事件:包括停电、水、火情、医疗设备故障、计算机故障、病人摔倒、突发病情抢救、地震、恐怖事件等。

预警系统:包括预警识别的标识、流程、知晓度等。根据其危害影响范围，医院设定每个级别的预警及相应级别的应急响应。预警级别依据突发公共事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级:I级(特别严重)、II级(严重)、III级(较重)和IV级(一般)，依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。预警信息包括事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施和发布机关等。预警信息的发布、调整和解除:可通过广播、电视、信息网络、警报器、组织人员通知等方式进行。

应急事件:是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

应急事件分析:主要进行事件原因分析、存在的问题、措施的完善，避免类似事件再次发生或使应急事件的处理更得当，规避风险。[中华人民共和国国务院令(第376号--突发公共卫生事件应急条例〕

多学科综合门诊：有条件的医疗机构可以通过会诊中心的模式，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间，满足人民群众的医疗服务需求。[卫生部关于进一步

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改善医疗机构服务管理工作的通知》（卫医管发[2010]12号）

门诊资源利用率最大化:1、加强门诊导诊工作，进行门诊流量实时监控，做好门诊重点区域和高峰时段处理。2、对门诊实施人力资源调配，就诊量多，有高峰时段，科室应重点做好该时段的人力配置工作。3、门诊服务窗口出现排长队现象时，及时开启备用窗口，缩短患者排队等候时间。4、做好预约诊疗服务，安排患者定时就诊，合理分配医疗资源。避免高峰时段的拥挤和提高就诊闲置时段的资源利用率。5、做好门诊和辅助科室工作协调，提高就诊效率，缩短辅助检查等候及报告出具时间。对辅助科室工作进行不断改进和提高。6、开展多学科综合门诊，实行多学科专家联合会诊制，提高就诊效率，减少患者反复挂亏的弊端，通过多学科联合会诊使患者就诊效率得到提高。7、开放节假日门诊，实行双休日门诊，使门诊工作时间延长，方便患者随时就诊，并对日常门诊患者进行节假日分流，缓解日常门诊就诊高峰时段的紧张趋势。当正常工作时间不能满足临床需求时，应安排工作人员提前上班或延长下班时间。

《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医管发[2010] 12号]

门诊服务监管评价:主管部门建立门诊工作监管评价系统，如停诊统计分祈，满意度调查，投诉、门诊处方合格率、门诊病历书写合格率、门诊三次确诊率、门诊预约率、门诊到岗情况、窗口平均等候时间、辅助检查出具结果时间、重点病种的急诊服务时限等，根据分析结果制定措施改进门诊服务的相关总结记录。[《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)>的通知》卫办医管发[2011]148号]

医疗区和支持区:急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室;支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。[《急诊科建设与管理指南(试行)》，(卫医政发[2009] 50号)第七条]

急诊手术室:急诊外科危重症患者，经过抢救和初步处理后，生命体征仍不稳定且可能危及生命者，需在急诊手术室就地、就近进行急诊手术。[中华人民共和国行业标准WS/T390-2012医院急诊科规范化流程(5 .3.3)]

急诊重症监护室(EICU):EICU主要收治心肺复苏后恢复自主循环者、严重创伤和中毒患者、随时有生命危脸或病情危重不宜长距离转运的各种急危重症患者

EICU工作医师应完成三年急诊专科住院医师培训和二年重症医学培训，并掌握了重要脏器功能支持技术，如:血液净化、有创机械通气、有创血流动力学检测技术等。

EICU床位数不少于6张，布局合理，设中央监护台，实行24小时连续不间断监护。 EICU设备配置包括:

a)每床至少配置1台监护仪和1台呼吸机;

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b)每床配备简易呼吸器;

c)其他设备:心电图机、临时心脏起搏器、除颤仪、血液动力学检测设备、血气分析仪、心肺复苏抢救车及降温设备等。

[中华人民共和国行业标准WS/T390--2012医院急诊科规范化流程(5.3.4)]

急诊医师、急诊护士配置满足急诊科工作需要:[《急诊科建设与管理指南(试行)》，〔卫医政发[2009] 50号]第三章 人员配备

第十六条 急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%医师梯队合理 。

第十七条 三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。二级综合医院的急诊科主任应当由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。

第十八条 急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。 第十九条三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。二级综合医院的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力[《急诊科建设与管理指南(试行)》，(卫医政发〔2009] 50号)第十六条]

除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏 气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。

第十八条急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训、再培训间隔时间原则上一不超过2年.

附件2

急诊医师、护士技术和技能要求 一、急诊医师应掌握的技术和技能

(一)独立处理各种急症(如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疽、血尿、抽搐、晕厥、头痛等)的初步诊断和处理原则;

(二)掌握下列心脏病和心率失常心电图诊断:室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等;

(三)掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能; (四)掌握急性中毒的诊断和救治原则;

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(五)掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能;

(六)能掌握心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等;

(七)熟练使用呼吸机、多种生理监护仪，快速床旁检验(POCT)技术、血糖、血气快速检测和分析等。

二、急诊护士应掌握的技术和技能

(一)掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊; (二)掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则; (三)掌握常见危重症的急救护理; (四)掌握创伤患者的急救护理;

(五)掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术; (六)掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理; (七)掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧;

(八)掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

医护人员定期技能再培训:再培训间隔时间原则上不超过2年。[《急诊科建设与管理指南(试行)》、(卫医政发[2009] 50号)第十六条、第十八条]

分诊:急诊应制定并严格执行分诊程序及分诊原则，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊的信息（包括生命体征)要记录入急诊医疗文书中。分诊护士应具有5年以上工作经验，24小时在岗，接待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。[中华人民共和国行业标准WS/T 390-2012医院急诊科规范化流程5. 1. 1]

先抢救、后付费:急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。[《急诊科建设与管理指南(试行)》第四章第二十三条]

急会诊制度:医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。[《急诊科建设与管理指南(试行)》(卫医政发[2009]50号)第四章第三十四条〕，《医院工作制度与人员岗位职责》，原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版社]

急危重症患者抢救协作协调机制:急诊科要设立针对不同病情急诊病人的停留区域，保证抢救室危重病人生命体征稳定后能及时转出，使其保持足够空间便于应对突来的其他危重病人急救。医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。[《急诊

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科建设与管理指南(试行)》第四章第二十五条、第三十五条]

急诊服务流程:加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通道\"，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》(卫医管发[2010]14号)] 重大突发事件:突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。根据突发公共事件的紧急程度、危害大小、涉及范围、人员及财产损失情况，由低到高划分为一般(IV )、较大((III)、重大((II)和特别重大(I)四级预警，分别用蓝色、黄色、橙色、红色表示。突发事件的分级标准由国务院或者国务院确定的部门制定。[《中华人民共和国突发事件应对法》( 2007年11月1日起施行)〕

转院制度:医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

[《全国医院工作制度与人员岗位职责(征求意见稿)》征求意见的通知(卫医疗便函[2008] 25号)][《医院工作制度与人员岗位职责》，原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版社]

合理、便捷:急诊诊断明确需要住院患者，应收入相关专科病房。部分患者收住急诊综合病房(有条件医院可设立急诊综合病房，总床位一般占全院床位总数的5%)。

医院应建立急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者一能够及时收入相应的病房。1级和2级急诊患者住院转运时应有急诊医护人员护送至住院病房，并完成床旁交接。转运途中配备便携式多参数监护仪、氧气供应装置、简易呼吸器等，必要时配备转运呼吸机、负压吸引装置等。3级急诊患者住院时应有医院安排专门工作人员护送至病房。[中华人民共和国行业标准WS/T390-2012医院急诊科规范化流程6. 2]

先诊疗后结算:是改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理的一种形式。改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医疗保障管理机构协作配合探索实施总额预付、单病种付费，与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用，除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。【2010年卫生部《关于改进公二医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》，《山东省卫生厅关于在全省县及县以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》(鲁卫医字[2012]27号)】

“优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术”:住院病人用药以《山东省基本医疗保险药品目录》中的甲类药品为首选。目录内同类药品（通用品相同、商品不同）有若干选择时，应选择疗效好，价格较低的品种，避免同类药品的重复使用平【《山东省基本医疗保险药品目录》、《山东省基本医疗保险诊疗项

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目目录》、《山东省基本医疗保险一次性材料目录》（简称《三大目录》）】。

知情同意:使用《山东省基本医疗保险药品目录》、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险一次性材料目录》外药品、耗材及诊疗项目前，应征得参保人或其家属的同意并在《医疗保险目录外用药、价查、治疗项目协议书》上签字，《医疗保险目录外用药、检查、治疗项目协议书》要附在病历中，否则患者拒付的费用由发生的科室承担。【参照地方人力资源与社会保障部门的相关规定】

持续改进保障人员权益服务有成效:有满意度提高等方面的实例。

患者合法权益:患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权，患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权。[《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)>的通知》卫办医管发〔2011 ] 148号〕

不同的诊疗方案:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。[《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条]

近亲属：包括配偶、父母、子女、兄弟、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。法效依次递减《民法通则》12

血液制品:特指各种人血浆蛋白制品。包括人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白、组织胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白等。[《山东省病历书写基本规范》(2010年版)]

知情同意手续:医疗服务中的下列信息，应当事先告知患者按照规定需要签署知情同意书的，应当及时、规范签署相应的知情同意书:(一)患者接受的重症监护(ICU )、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、高值(千元以上)费用项目等诊疗服务及其收费标准;(二)患者接受的超声、造影、电子计算机X射线断层扫描技术(CT ) ,磁共振成像(MR I )等主要辅助检查项目及其收费标准；(三)医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目;新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目;(四)法律法规和临床诊疗规范规定的其他知情同意事项。[《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》(卫生部令第75号)第十二条]

开展实验性临床医疗应遵守国家法律、法规及部门规章:实验性临床医疗一般是指在新技术、新方法、新器材、新药物、新发现、新认识等在未得正式批准或普遍认一可的情况下在临床进行人体试验，目的是为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动。遵守并不限于遵守以下法律法规:国家食品药品监督管理局公布的《药物临床试验管理规范(GCP)》、《医疗器械临床试验规定》、《医疗器械注册管理办法》，卫生部《医疗技术临床应用管理办法》.医院药物临床试验机构的SOP和应急预案等。

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隐私权:指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权，而且权利主体对他人在何种程度上可以介入自己的私生活，对自己是否向他人公开隐私以及公开的范围和程度等具有决定权。隐私权作为一种基本人格权利，是指公民享有的私人生活安宁与私人信息、依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、搜集、利用和公开的一种人格权。参考《人格权法新论》，王利明主编〕

投诉:指患者及其家属等有关人员(以下统称投诉人)对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。

专门部门:医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合投诉管理部门做好投诉处理工作。卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法(试行)》二00九年十一月二十六日

投诉时限:对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。(卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法(试行)》，二00九年十一月二十六日)

首诉负责制:首先受到来访、咨询或接待办事的工作人员，要负责给予办事或咨询一方必要的指引、介绍或答疑等服务，使之最为迅速、简便地得到满意的服务。对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。目的是希望接待的部门或科室的工作人员不推诱投诉人。(卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法(试行);二00九年十一月二十六日)

投诉接待室:医院应当为投诉管理部门及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装络的，应当做好存查工作。(卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法(试行)》二oo九年十一月二十六日)

医疗纠纷:指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。其特征是医患双方对医疗后果(不良后果)产生的原因、性质和危害性的认识及损害后的经济赔偿或补偿的认识差距和认定有分歧。分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。(1.《司法部、卫生部、中国保险监督管理委员会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》司发通[2010]5号2.中国医科大学《医院管理学》)

新闻发言人:新闻发言人是指国家、政党、社会团体任命或指定的专职(比较小的部门为兼职)新闻发布人员。其职责是在一定时间内就某一重大事件或时局问题，举行新闻发布会或约见个别记者，发布新闻或阐述本部门的观点，代表有关部门回答记者的提问。政府新闻发言人制度主要是以政府为传播主体，以新闻媒体和社会公众为传播客体，通过发布、传播与公众利益相关的政务信息和重要新闻来实现

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政府与社会的沟通，它是一种相对稳定和规范的公共信息传播机制。刘建明主编的《宣传舆论学大辞典》

《三级综合医院评审标准实施细则》在A级中要求建立制度的很少，主要考虑到落实这个制度的难度比较大，制度中涉及的人员、部门、组织、职责、流程等应十分完善，相关人员对制度中本岗位的职责和要求应熟悉掌握，这才是A级的标准。

投诉登记内容:体现记录的专业性，应包括以下内容，(一)投诉人基本信息;(二)投诉事项及相关证明材料；(三)调查、处理及反馈情况(四)其他与投诉事项有关的材料。

投诉渠道:保证患者和员工投诉的保密性，应建立多种投诉渠道，如意见箱、电话、邮箱、现场接待等。

培训效果评价:受训者在接受培训以后，其工作行为上发生了哪些良性的、可观察的变化，如投诉数量上减少等，这些变化越大，培训的效果就越好。

残疾人无障碍设施:无障碍设施指方便残疾人、老年人等行动不便或有视力障碍者使用的安全设施。包括无障碍通道(路)、电(楼)梯、平台、房间、洗手间(厕所)、席位、盲文标识和音响提示以及通讯，信息交流等其他相关生活的设施[《民用建筑设计通则)) ( GB50352--2005 ) ]

健康教育:健康教育是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消阶影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式，（参考《健康教育学》，黄敬亨主编）

健康教育宣传: 卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座，网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险、正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。[《2011年“医疗质量万里行”活动方案》]

专供残疾人使用的卫生设施:方便乘坐轮椅人士开启的门、通行通道、专用的洁具、与洁具配套的安全扶手等。

首问负责制:在医院制度中应“首问负责制”相关规定，内容主要包括：(1)患者来访时，被询问的工作人员即为首问责任人。(2)要求首问责任人对患者提出的问题或要求，无论是否是自己职责范围内的事，都要给患者一个满意的答复。(3)对职责范围内的事，若手续完备，首问责任人要在规定的时限内予以办结; 若手续不完备，应一次性告之全部办理要求。(4)对非自己职责范围内的事，首问责任人要热情接待，并负责引导患者到相应部门(5)对不遵守首问负责制，造成不良影响的，要给予相应处理。[《医院工

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作制度与人岗位职责》，原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版社]

实际占地面积满足住院诊疗要求:住院病房需符合《国家综合医院建设标准》(国建标[2008] 164号，2008年9月5日)第三章建筑面积指标要求。第十六条规定:综合医院中急诊部、门诊部、住院部、医技科室、保障系统、行政管理和院内生活用房等-七项设施的床均建筑面积指标，应符合表1的规定

综合医院建筑面积指标 （平方米/床） 建设规模 面积指标 第十七条综合医院各组成部分用房在总建筑面积中所占的比例，宜符合表2的规定。 部门 急诊部 门诊部 住院部 医技科室 保障系统 行政管理 院内生活 各类用房占总建筑面积的比例 3 15 39 27 8 4 4 床 80 200-300床 83 400-500床 86 600-700床 88 90 800-9001000床 私密性良好的诊疗环境:门诊或病房，做到一人一诊室，或者诊室、检查室、病房有遮隔设施，完全保障患者隐私。

无烟医院标准:

一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划; 二、建立健全控烟考评奖惩制度;

三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟; 四、各部门设有控烟监督员; 五、开展多种形式的控烟宣传和教育;

六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务; 七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟; 八、所属区域内禁止销售烟草制品;

九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导; 十、在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

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[《无烟医疗卫生机构标准))(卫妇社发[2008] 15号，2008年3月10号)] 平安医院九点要求:

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系一之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。 5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

[2007年卫生部等七部门发布《关于开展创建“平安医院”活动的意见》(卫办发[2007 ] 18号] 唯一标识:若当地或医疗机构的信息系统能将医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等病人的相关信息、连接在医院的系统中，并能够直接提取，就可以选择其中的一个号码;若没有相关信息的链接，门诊就诊患者使用门诊号、住院患者使用住院号。医院应有对门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。

医嘱制度:

1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

2.每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

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3.医行写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。

4。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5.手术后允分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6.几需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场。护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

8.通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。 （《医院工作制度与人员岗位职责》卫生部医管司2010年版）

危急值:通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命;否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危意值”(Criticall Values)

择期手术:可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术，例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟病修补术等，[《外科学》(第七版，吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社出版)]

手术安全核查制度:

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。

(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内

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容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护护士与麻醉师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存

九、手代科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。[《手术安全核查制度》卫办医政发[2010]41号]

手卫生设备和设施:主要包括洗手与手消毒及外科洗手与手消毒的设施与设备。手与手嘴毒设施与设备一般包括流动水洗手池、清洁剂、干手用品和速干手消毒剂，流动水洗手池配备的数量和开关方式在重点部门和普通病房不同，应符合相应要求;外科洗手与手消毒还应配备计时器、指甲清洁用品等。

配置有效、齐全、使用便捷:是指手卫生设施与设备应处于完好状态，安装种类、数量符合要求.安装的位置合适、方便医务人员使用。

手卫生依从性:是指在有手卫生指征的情况下，实际手卫生的次数占应该手卫生次数的比例，通常用百分比表示。

手卫生正确率：是指医务人员进行手卫生正确的次数占实际进行手卫生的比例，通常用百分比表示。

麻醉药品、精神药品参考4. 15. 2. 4释义参考参考

易制毒药品:医院常用的有麻黄素类物质及其单方制剂。[《易制毒化学品管理条例》(中华人民共和国国务院令第445号);《关于加强麻黄碱管理的通知》(卫药发(1996)第49号)]

特殊管理药品国家统一标识:

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警示标识:全院统一即可，国家对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物没有法规性的相关规定，可参考中国药学会医院药学专业委员会2012年3月制订的《高危药品分级管理策略及推荐目录》推荐的听似、看似药品、一品多规图标，并在图标上辅以文字说明。

网络监控功能:医院没定的危急位出现后，医技部门电脑显示屏显示危急值醒目的文字提示信息或有语音提示，经医技部门确认审核后，在临床科室医护工作站电脑显示屏显示危急值醒目的文字提示信息或有语音提示或发送申请医生的手机短信， 医生或护士对医技部门报告的危急值提示信息输入个人工号查看危急值信息，在医技部门显示危急值信息临床科室处理时间，医技部门可以查看临床科室未及时处理的危急值信息再电话通知临床科室，临床科室对危急值信息确认后进行及时有效的处理。

医疗安全(不良)事件:应当按照2011年1月14日，原卫生部制定印发的《医疗质量安全事件报告暂行规定》重新命名和定义，即“医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。”“很据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级:一般医疗质量安全事件:造成2级以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果;重大医疗质量安全事件:(一)造成2又以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果;特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。”

降低漏报率:改进报告系统的敏感性是为降低漏报率，如果报告系统有自动提取不良事件的功能的话，应保证自动提取和自动提醒功能的有效发挥。如果报告系统只限于手工填报，应保证不良事件的项目目录的完善齐全，为填报者提供填报依据，避免漏报。

《医疗安全(不良)事件报告系统》：该系统已于2011年5月1日起，被新的《医疗质量安全事件信息

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报告系统》取代。省卫生厅按照原卫生部要求，分别为各市卫生局和有关医疗机构分配了系统用户名和密码、各单位应当按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求通过《医疗质量安全事件信息报告系统》上报医疗质量安全事件信息。【《卫生部关于印发<医疗质量安全事件报告暂行规定>的通知》(卫医管发[2011]4号)，《卫生部办公厅关于统一使用医疗质量安全事件信息报告系统的通知》(卫办医管函[2011]37号)。《山东省卫生厅转发卫生部关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知的通知》(鲁卫医字〔2011〕23号)】

激励机制: (Motivate Mechanism)，也称激励制度(Motivation System)是通过一套理性化的制度来反映激励主体与激励客体相互作用的方式。医疗质量安全事件上报的激励机制不能单纯地理解为事件的数量与经济效益的挂钩。

非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

医疗质量安全事件报告原则:医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定告:(一)日常管理中发现医疗质量安全事件的:(二)患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;(三)患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的:(四)、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的;(五)患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件情况。【《卫生部关于印发<医疗质量安全事件报告暂行规定>的通知》(卫医管发[2011]4号)】

了解针对病情的可选择诊疗方案:患者或其近亲属对病情、诊疗措施和相关健康知识的知晓程度与行为上的依从性；在诊疗活动过程的参与、配合的主动性及程度，尤其是对自身诊疗方案制定、选择、实施和调整，以及对以及对自身诊疗服务质量、安全性的关注、参与及满意程度;就安全用药问题向药学人员咨询及获得服务的情况。

质量管理体系:医院质量管理体系是建立医院质量方针和质量目标并为实现这些目标的所有相关事务相互联系、相互制约而构成的一个有机整体。它把影响医院质量的技术、管理、人员和资源等因素都综合在一起，使之为了一个共同的目的，在医院质量方针的引导下，为达到相互配合，相互促进、协调运转。

根据工ISO9000标准对质量管理体系的定义，医院建立的质量管理体系一般包含组织机构、管理职责、资源管理和过程管理四个方面的内容。参照〔《医院管理学》(曹桂荣主编，人民卫生出版社出版)〕

第一责任人:明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。

〔《关于印发2007年“以病人为中心以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》

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(卫医发[2007 ]84号)]

独立的质量与安全管理部门:医院质量与安全管理委员会是医院具有权威性的质量与安全管理组织。由院长和分管医疗的副院长分别担任质量与安全管理委员会主任和副主任，委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及机关部门负责人担任。医院质量与安全管理委员会负责定期对医院质量与安全进行调查研究、质量分析和决策等。有条件的医院质量与安全管理委员会，根据需要可下设医院质量管理办公室作为常务机构，负责日常质量与安全管理工作。[参照《医院管理学》(曹桂荣主编，人民卫生出版社出版)]

体现决策、控制与执行三个层次:决策层负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制，一般是指医院质量与安全管理委员会。控制层是把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中去，对日常工作进行组织、管理和协调，一般是指各个质量管理委员会。执行层在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为具体行动，一般是指科室质量与安全管理小组和各委员会下设办公室。[参照《医院管理学》(曹桂荣主编，人民卫生出版社出版)]

重点部门、关键环节和薄弱环节:(一)重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、供应室、发热门诊。

(二)关键环节(17个)

1.急诊绿色通道的管理:2.急危重症的管理:3毒、麻、精药品管理；4、检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5、影像检查中患者和隐私的防护管理；6、医疗、护理核心制度落实；7、患者安全目标的管理；8、围手术期管理；9、入、出院（转科）管理；10、健康教育管理；11、各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12、手卫生管理；13、抗菌药物应用管理；14、多重耐药菌管理；15、输血与药物不良反应管理；16、有创诊疗操作管理；17、新开展的业务技术管理；

(三)薄弱环节(3个)

1.节假日及夜间值班的质量与安全管理2.低年资工作人员的质量与安全管理 3、特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理[《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》]

多部门质量管理协调机制: 定期召开部门会议研究相关工作，根据需要，召开跨部门工作会议(如职能部门间、院一科间、临床一护理、临床--医技间等），建立沟通协调机制。有多部门共同参与的联席会议制度及相关规定

质量与安全指标:,CQI提出医疗服务的9项评价指标，服务水平、适宜性、持续性、有效性、效果、效率、患者满意度、安全性、及时性。建议医院在设置本医院质量与安全指标时参照卫生部“医院管理年\"和”三好一满意“活动中要求的指标。

风险数据、重大质量缺陷:确立风险数据和重大质量缺陷时应遵循以下原则（1）定义风险指标并按其重要程度进行对比排序，确定主要的风险指标。（2）需要保证数据的完整性和质量，如果数据稀少、有

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偏、不完整或有瑕疵，任何分析的结果都是值得怀疑、甚至是毫无意义的。（3）确定合适的阈值

科室质量与安全管理小组: 由科主任、护士长与具备资质的人员(如老一专家教授、主任/副主任医师、主治医师)组成，负责本科室医疗质量和安全管理。科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。

对科室质量与安全进行定期检查: 至少每月一次。《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》 伦理委员会：1、开展涉及人的生物医学和相关技术应用活动的机构，设立机构委员会。主要承担伦理审查任务，对本机构或所属机构涉及人的生物医学研究和相关技术应用进行伦理审查和监督。2、机构伦理委员会的委员在广泛征求意见的基础上，从生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社会学等社会科学领域的专家中推举产生，人数不得少于5人，并且应当有不同性别的委员。少数民族地区应考虑少数民族委员。任期5年，可以连任。[原卫生部《关于印发<涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）>的通知》（卫科教发[2007]17号）]

有人体器官移植资质的医院：医疗机构从事人体器官移植，应当依照《医疗机构管理条例》的规定，向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请办理人体器官移植诊疗科目登记。[《人体器官移植条例》（中华人民共和国国务院令第491号）、《关于印发2012年全省人体器官移植专项整治行动工作方案的通知》（鲁卫法监字[2012]6号）附件有资质医院医院名单]

医疗质量管理与持续改进: (一)医疗质量管理组织。

1.建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作

2.医疗质量管理职能部门组织买施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制。

3建工医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题.

〔二)全程医疗质量与安全管理和持续改进。

1.制定医疗质量与安全管理和持续改进万案并组织实施。

2.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树工医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

3.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 4认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护

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理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等.实行医疗质量责任追究制。

5.完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。 6.建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 (三)医疗技术管理。

1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效

2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度

3，建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

4.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 (四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进 1.非手术科室医疗质量管理与持续改进

(1) 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，根据患者病情变化和

评估结果调整诊疗方案。

(2) 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及

时、有效、经济。

(3) 落实三级医师负责制，加强护理管理

(4) 规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、

指南。

(5) 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染

事件报告制度，不瞒报和漏报。 （6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。 （7）开展重点病种质量监控管理。 2手术科室医疗质量管理与持续改进

(1)实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案

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(2)实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

(3)加强围手术期质量控制重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实术前:诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中:手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人术后:观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率

(4〕麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

(5)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

(6)落实三级医师负责制，加强护理管理。

(7)规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.

(8)有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

(9)采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 3.门诊工作医疗质量管理与持续改进

(1)门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 (2)有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

(3)依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责、提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

(4)规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

(5)制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

(6)开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 (7)严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 4.急诊医疗质量管理与持续改进

(1) 急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定设备设施完备，布局合理，满足急诊

工作需要，符合医院感染控制要求。

(2) 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医

师)主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

(3) 急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌

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握心肺复苏急救技术。

(4) 加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务

及时安全、便捷、有效，提高急急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

(5) 加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过

72小时

(6) 急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 (7) 医患沟通充分。

5。重症监护病房医疗质量管理与持续改进

(1) 重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障

诊疗工作需要。

(2) 建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。

(3) 医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 (4) 严格执行患者入、出重症监护病房标准。

(5) 加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼

吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

(6) 加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患

者病情变化，提高危重患者抢救成功率。 6.感染性疾病科管理

(1)感染性疾病科建设符合规定，严格执行门i今患者预检分诊制度，

(2)严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

(3)有专门部门或人员负责传染病.疫情报告工作，井按照规定进行网络直报。 (4)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 7.临床检验质量管理与持续改进

(1)贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

(2)临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

(3)开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。

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(4)临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 (5)落实全面质量管理与改进制度、按照规定开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

(6)检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

(7)遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的一没备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂、

(8)患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 8.病理质量管理与持续改进

(1)病理部门布局、设施、设备、工作流科和人员结构合理，甘理规范，满足临床工作需要 (2)建立并执行病理质量节理制度，定期升展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度 (3)病理报告及时、准确、规范，严格审核制度，

(4)提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定 (5)环境保护及人员防护符合规定

(6)患者、医师与护理人员对病理部门服务满意 9.医学影像质量管理与持续改进

(1)贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律.法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

(3)执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 (4)保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 (5)环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 (6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 10.药事质量管理与持续改进

(1) 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应

用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

(2) 药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服

务。

(3) 建立突发事件药品供应与药事管理机制。

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(4) 建立“以病人为中心’，的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、

落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

(5) 建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全

性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 (6) 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

(7) 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保

管。

(8) 不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品。不生

产、销售、使用未经批准的制剂。

(9) 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 11.输血质量管理与持续改赴

(1) 落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规

范。

(2) 设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血. (3) 建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血.， (4) 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，

(5) 落实临床用血中请、登记制度，履行川血报批于续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反

应及输血感染疾病的登记、报告和凋查处理制度。 12.医院感染管理与持续改进

(1) 根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染j管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各

项规章制度。

(2) 根据《医院感染管理办法》要求和队院功能任务、建立完善的医院感染管理组织体系 (3) 医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确.

(4) 〔4)医院的建筑布局、设施和，工作流程符合医院感染控制要求

(5) （5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 (6) 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新

生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室

(7) 加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留

置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

(8) 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

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(9) 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器

械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

(10) 开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。 (11) 加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 13.病案质量管理与持续改进

(1) 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》 (2) 等有关法规、规范。

(3) 医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。

(4) 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高

病历质量。

(5) 建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。 (6) 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。 14.介入诊疗质量管理与持续改进

(1) 严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。

(2) 专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊

疗服务。

(3) 严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。 (4) 因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。

(5) 建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。 (6) 环境保护与个人防护达到标准。 15．血液净化质量管理与持续改进

(1)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 (2)有质量管理制度落实措施保障安全。

(3)严格执行医院成染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 (4)血液透析机与水处理设备符合要求。

(5)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 [原卫生部《关于印发<医院管理评价指南(2008版)>的通知》]

医疗质量管理考核体系:主要包括:科室管理、门诊、急诊病区、护理、院感防控等10个方面的医疗质量与持续改进，同时还包括科室医疗质量评价指标、科室重点监测指标、单病种质量控制、医疗技长综合指数等内容。参照人民卫生出版社;第1版(2011年8月1日)《医疗质量评价体系与考核标准》，依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第七章内容，《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展

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2013年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》(卫计生发[2013] 20号)，《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动2013年工作方案》附件内容。

核心制度：包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。[《医院工作制度与人员岗位职责》，原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版史；原卫生部《关于印发<与医院管理评价指南（2008版）>的通知》]

三基培训:三基是指:基本理论、基本知识、基本技能。卫生部要求“三基”培训为全员培训，各级医疗卫生技术员均应参加，“三基”考核必须人人达标。

医疗风险管理:医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。医疗风险管理是指医院通过对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理，有组织地、有系统地减少医疗风险事件的发生，以及评估风险事件对患者和医院的危害及经济损失，不断提高医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益的管理活动。

患者安全目标:

1、确立查对制度，识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤

3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6,临床危急值报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全

《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》 相关:国际患者安全目标: 1、正确识别患者 2、改进有效的沟通 3、改善警示用药的安全性

4、确保手术部位正确、操作正确、iy者正确 5、减少医疗相关感染的风险

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6、减少患者跌倒所致伤害的风险

〔《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》第4版(2011年1月1日起生效)〕

管理常用技术工具:常用的质量管理工具有头脑风暴法、鱼骨图、排列图、趋势图、流程图、统计分析表、控制图等。常用的质量管理方法有品管图、PDCA, 6S管理、DRGs、追踪方法学、根本原因分析、平衡记分卡等。

医疗质量控制、安全管理信息数据库：《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第七章内容，《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》(卫计生发[2013] 20号)，《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动2013年工作方案》附件内容。

医院执业许可证:

医疗机构执业，必须在批准其设置的卫生行政部门进行登记，市辖区的不设床位或床位不满100张医疗机构的登记、由区卫生行政部门负责审核，报所在市卫生行政部门复核同意后，由区卫生行政部门发给《医疗机构执业许可证》。医疗机构的名称由负责设置审批的卫生行政部门核定。医疗机构的名称经核准登记，并领取《医疗机构执业许可证》后方可使用，在规定的范围内享有专用权。医疗机构的印章、银行账户、理匾以及医疗文件中使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同;使用两个以上名称的，应当与第一名称相同。医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。【《医疗机构管理条例》(1994年中华人民共和国国国务院令第149号)、《医疗机构管理条例实施细则》( 1994年卫生部令第35号)、《医疗机构校验管理办法(试行)》(卫医政发[2009] 57号)、《山东省医疗机构管理条例实施办法》(鲁卫医字[1995]11号）等。】

诊疗科目:详见《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发(1994 )第27号)、卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》出增加“重症医学科”诊疗科目通知(卫医政发〔2009 ) 9号、卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知(卫医发[2007] 227号)。

医学伦理管理委员会:“开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，包括医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健机构等，设立机构伦理委员会。机构伦理委员会主要承担伦理审查任务，对本机构或所属机构涉及人的生物医学研究和相关技术应用项目进行伦理审查和监督;也可根据社会需求·受理委托审查;同时组织开展相关伦理培训。”“机构伦理委员会的委员由设立该伦理委员会的部门或者机构在广泛征求意见的基础匕从生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社会学等社会科学领域的专家中推举产生，人数不得少于5人，并且应当有不同性别的委员。少数民族地区应考虑少数民族委员。”【《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》(卫科教发〔2007] 17号)】

器官移植:人体器官移植，是指摘取人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或者部分，将其植入接受人身体以代替其病损器官的过程。【《人体器官移植条例》(中华人民共和国国务院令第491号】

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三类医疗技术:第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:(一)涉及重大伦理问题;(二)高风险;(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(四)需要使用稀缺资源;(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

目录分为:

一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术:克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术:同种器官移植技术、变性手术等。 三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术:利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。

四、其他需要特殊管理的医疗技术:基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。

【《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009] 18号)】

新技术、新项目:一般理解为近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果，.在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床的诊断和治疗技术。

医疗技术:是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

一、二、三类医疗技术:第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术参见前述。【《医疗技术临床应用管理办法》医政发[2009] 18号)】

高风险诊疗技术:一般理解为医疗风险较高的诊疗技术，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。 医疗风险:一般理解为存在于整个医疗服务过程中，可能会对患者导致损害或伤残事件的不确定性，以及能发生的一切不安全事情。

技术准入与风险管理:参照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18号) 医疗技术管理制度(试行)

开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案;当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止‘此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

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对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

新技术、新业务在临床正式应用后，医院应当及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

【《医院工作制度与人员岗位职责》(医管司2010年;内部资料，参考试用)】

医学伦理审批:“机构伦理委员会的审查职责是:审查研究方案，维护和保护受试者的尊严和权益,确保研究不会将受试者暴露于不合理的危险之中;同时对已批准的研究进行监督和检查，及时处理受试者的投诉和不良事件。”“需要进行伦理审查的研究项目应向伦理委员会提交下列材料:(一〕伦理审查申请表:(二)研究或者相关技术应用方案;(三)受试者知情同意书。”“伦理委员会对申请伦理审查的项目进行下列审查:(一)研究者的资格、经验是否符合试验要求;(二)研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求;(三)受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适;(四)在办理知情同意过程中，向受试者(或其家属、监护人、法定代理人)提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意的办法是否适当;(五)对受试者的资料是否采取了保密措施;(六)受试者入选和排除的标准是否合适和公平;(七)是否向受试者明确告知他们应该享有的权益，包括在研究过程中可以随时退出而无须提出理由且不受歧视的权利;(八)受试者是否因参加研究而获得合理补偿，如因参加研究而受到损害甚至死亡时.给予的治疗以及赔偿措施是否合适;(九)研究人员中是否有专人负责处理知情同意和受试者安全的阅题;(十)对受试者在研究中可能承受的风险是否采取了保护措施;(十一)研究人员与受试者之间有无利益冲突。第二十一条伦理委员会的审查可以做出批准、不批准或者作必要修改后再审查的决定。伦理委员会做出的决定应当得到伦理委员会三分之二委员同意。伦理委员会的决定应当说明理由。【《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》(科教发[2007]17号】

高风险技术操作:见前高风险诊疗技术、医疗风险

资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、医疗技术分级分类:详见 《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18号) 卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿)

《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号) 《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号) 单病种:急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术，围手术期预防感染，肺炎(儿童、住院)，剖宫产，慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院，围手术期预防深静脉血栓

[《卫生部办公厅关上印发第一批单病种质量控制指标的通知;》《卫生部办公厅关丁一印发第二批单病种质量控制指标的通知》卫医政函[2010]99号，《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的

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通知》卫医政函[2012 ] 376号]

临床路径管理覆盖率:各医院要在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业常见疾病均纳入临床路径管理。到2015年末应当达到：

(1)三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理 ,至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疚病等病种;

(2)三级专科医院不少于10个病种开展临床路径节理，应当包括各专科主要病种;

(3)二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种;

(4)二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。 [《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》卫医政发[2012]65号]

建立临床路径与单病种质量管理信息平台:建立临床路径与单病种质量管理过程管理信息平台及统计分析信息平台，实现操作信息化、科室管理信息化、管理部门指标统计信息化。至少包括科室路径管理平台、医生路径工作平台、医务路径监管平台。

临床路径入组率:入组率=路径病种实施路径管理病例数/同期路径病种病例数 临床路径入组完成率:入组完成率=完成路径管理病例数/同期实施路径管理病例数

法定资质的医师和护理人员:详见《中华人民共和国执业医师法)) ( 1998年6月26日由中华人民共和国主席令第5号);《医师执业注册暂行办法》(1999年16日卫生部令第5号)、《护士条例》(2008年中华人民共和国国务院第517号)、《护士管理办法》(1993年3月26日卫生部令第31号)。

患者病情评估管理制度:参照“患者评估管理制度(试行)”《医院工作制度与人员岗位职责》(医管司2010年9月“内部资料，参考试用”)

临床路径:详见《临床路径管理指导原则(试行)》(卫医管发(2009 )”号);《临床路径管理试点工作评估方案》(卫办医政发(2010 ) 56号);《卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》(卫办医政函〔2011 ] 574号)

单病种及质量指标:详见《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》(卫办医政函(2009 )425号);《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函(2009 ) 757号);《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标》的通知(卫办医政函(2010 ) 909号);《第三批单病种质量控制指标》(卫办医政函(2012 ) 37b号)，《三级综合医院评审标准实施细则》第七章第三节

多学科:一般认为》3个学科。

植(介)入类医疗器械:详见《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》(卫医管发(2010 ) 4号)

重点病种:指国际权威机构认为重要的，能够体现医院(临床科室)学科水平，能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平，或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数病种(例如出院人次排在前5- 33 / 122

10位的病种)。【《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》(卫办医政函〔2011 ] 54号)】

第七章“住院重点疾病”:详见《三级综合医院评审标准实施细则》第七章第二节

有创检查:是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕【《病历书写基本规范》(卫医政发(2010)11号)】

大型医用设备：大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。大型医用设备管理品目由国务院卫生行政部门商有关部门确定、调整和公布。大型医用设备管理品目分为甲、乙两类。资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂、对卫生费用赠长影响大的为甲类大型医用设备（以下简称甲类），由国务院卫生行政部门管理管理品目中的其他大型医用设备为乙类大型医用设备（以下简称乙类），由省级卫生部门管理。

甲类(国务院卫生行政部门管理)

1、 X线--正电子发射计算机断层扫描仪(PET - CT，包括正电子发射型断层仪即PET) 2、伽玛射线立体定位治疗系统(Y刀) 3、医用电子回旋加速治疗系统(MM50) 4、质子治疗系统

5、其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备 乙类(省级卫生行政部门管理)

1、 X线电子计算机断层扫描装置(CT) Z、医用磁共振成像设备(MR I )

3、 800毫安以上数字减影血管造影x线机(DSA) 4、单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPELT) 5、医用电子直线加速器(LA)

【详见《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫规财（2004）474号令）】 大型设备检查阳性率:一般理解为大型设备检查阳性患者例数/大型设备检查患者总例数。 “三级管理”是指很据安全性、疗效v菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级具有高级专止技术职务任职资格的医师.可授子特殊使用级抗菌药物处方权;具育中级以上专业技术任职资俗筑医，可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有初级专业技术职务任职资格的医师，.在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。

按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用:根据全国和本地区细菌耐药监测结果、结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制.并采取相应的干预措施。

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(一)、对主要目标细菌耐药率超过30%的托菌药物.应及时将预警信息通报本机构医务人员。 (二)、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物.应慎重经验用药。 (三)、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，参照药敏试验结果选用。

(四)对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物.应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果.再决定是否恢复其临床应用[《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫政医办发[2009]38号]

抗菌药物处方点评制度:具本要求专医疗权枕组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和诊疗病例。

医疗机构根据点评结果，对合理使冤抗菌药抢前10名的医师、向全院公示:对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果信为科室和医务人员绩效考核重要依据。医疗机构对点评中发现的问题.要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。

抗菌药物使用率和使用强度控制要求: 抗菌药物够用品种数（种） 综合医院 三级：50 60 二级：35 口腔医院 肿瘤医院 儿童医院 精神病医院 妇产医院（含妇幼保健院） 医院信息系统支持抗菌药物管理:包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和要是抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的平品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

药学部门集中配制肠道外营养注射剂：肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应。

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住院患者抗菌药物使用率（%） 门诊患者抗菌药物处方比例（%） 20 20 10 25 5 急诊患者抗菌药物处方比例（%） 40 50 10 50 10 抗菌药物使用强度（DDs/100人天） 40 40 30 20 5 35 35 50 10 70 40 60 5 40 60 20 20 40 （《医疗机构药事管理规定》第二十九条）

肠道外营荞疗法使用施行分级管理:医院对医师资质及肠外营养制剂进行分级，规定可以进行肠外营养治疗的医师资质及可使用的药品类别。

激素类药物、血液制剂使用实施分级管理:医院对医师资质、使用激素类药物的治疗方法以及血液制品进行分级，规定可以使用激素类药物及血液制品治疗的医师资质及可使用的激素类药物治疗方法与血液制品类别

[《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔20117 23号)]

肿瘤化学治疗药物使用实施分级管理，医院对医师资质及肿瘤化学治疗药物进行分级，规定可以使用肿瘤化学治疗药物的医师资质及可使用的药品类别。[参照《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》〕

病危患者:指患者生命体征不平稳，直接威胁患者的生命，需立即进行抢救的患者。【《住院病案首页填写说明》(卫医发[2001] 286号)

疑难患者:确诊困难或疗效不确切的患者。[《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010)11号)】 危重患者:一般理解，病重是病情恶化，目前治疗技术水平难以治愈;而病危是病重的进一步，主要是指生命随时都有可能终结。

分级管理:三级医师负责制度、三级医师查房制度等。

岗位职责:包括科主任、诊疗小组组长、住院医师、主治医师、(副)主任医师、值班医师等职责。 【参阅《医院工作制度与人员岗位职责》(医管司201。年9月，内部资料，参考试用)一第二章 医疗工作人员职责】

院科两级质量监管:一般理解，院级包括医院医疗质量与安全管理委员会、相关医疗质量管理职能部门。科级指科室质量与安全管理小组。

高级职称医师:一般理解为专业技术职称为主任医师或副主任医师职称的医师。 上级医师：一般理解，包括主治医师、副主任医师和主任医师。 院内会诊：指患者在住院期间需要本院其他科室协助诊疗的诊疗活动。

（1）常规会诊：由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成会诊并书写会诊意见；

（2）急会诊：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗室，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另叶书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名

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等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。【《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）】

医师外出会诊管理:详见《医师外出会诊管理暂行规定》(中华人民共和国卫生部令第4z号，2004年12月16日卫生部部务会议讨论通过 2005年7月1日起施行)

临床诊疗指南:一般理解为针对特定疾病诊断试验的应用和不同治疗手段的有效性提供明确清晰的推荐意见。

循证医学:一般理解为慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。

出院指导:经洽医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。【《三级综合医院评审实施细则(2011年版)》】

随访:一般理解为对住院患者出院后定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法，是保证患者诊疗连续性，总结医疗经验，提高医疗质量的重要管理手段。随访形式包括书面随访、电话随访、召回、家访等。

出院小结：《病例书写基本规范》（卫医政发(2010)11号）已无此名称，改为出院记录。

出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。【《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》】

科室质量与安全管理小组:科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。其职责:(1)制定科室质量与安全管理工作计划、工作制度并实施，(2)记录科室质量与安全管理的各项工作;(3)定期检查科室质量与安全进行，并召开会议，提出改进措施。(4)收集和分析本科室质量与安全指标资料。(5)运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。【《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第四章第一节】

质量与安全指标:参照《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》(卫办医政函[2011]54号)

病历书写基本规范:《病历书写基本规范》(卫医政发[2010] 11号)、《电子病历基本气范(试行）》(卫医政发[2010] 24号)、《山东省病历书写基本规范(2010年版)》

三基:基础理论、基本知识、基本技能 三严:严格要求、严密组织、严谨态度

甲级病历、丙级病历:详见《山东省病历书写基本规范(2010年版)》第九章第三节“住院病历质量评

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价标准”

新生儿:出生到28天

新生儿病室、新生儿病室建筑布局、设备设施、建设与管理:详见《新生儿病室建设与管理指南(试行)》（医政发（2009）123号）

新生儿室感染管理:详见《新生儿病室建设与管理指南(试行)》(卫医政发(2009 ) 123号)

手术医师资格准入：医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

[原卫生部《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012 ] 94号)]

手术分级管理制度:医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

[原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009 ]18号)]

手术医师资格分级授权管理制度:医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

[原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009]18号)]

手术医师能力评价与再授权:医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

[原卫生部《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发[2012 ] 94号)]

患者病情评估制度:遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案:

[《医院管理评价指南(2008版)》卫医发[2008] 27号]

术前讨论记录规范:术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

[《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号]

知情同意:患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

【《医院工作制度与人员岗位职责》(原卫生部医管司2010年修订)]

高值医用耗材:是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反

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映强烈的医用耗材。

[《高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[2012 ]86号]

手术报告审批制度:参照《医院工作制度与人员岗位职责》(原卫生部医管司2010年修订)制定。 急诊手术(急症手术):需在短时间内迅速手术，按照病情的轻重缓急重点做好必要的术前准备。情况紧急的要立即紧急手术，抢救病人生命。如脾破裂等。

[《外科学》(第七版，吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社出版)]

手术记录:是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

[《病历书写基本规范》卫医政发〔2010] 11号〕

术后首次病程记录:是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

[《病历书写基本规范》卫医政发〔2010] 11号]

手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程:术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录二手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

[《医院工作制度与人员岗位职责》(卫生部医管司2010年修订)]

围手术期:是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，一般是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。

[参照《医院工作制度与人员岗位职责》(卫生部医管司2010年修订)]

麻醉医师资格:三级医院麻醉科医师需具备具有全日制大学本科以上学历，经规范化培训，具有《医师资格证书》并经医师执业注册获得《医师执业证书》后方可执业。麻醉科执业助理医师不得独立施行麻醉操作。

[参照《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007] 62号]

人员配置：按照所承担的任务和国家的有关规定进行编制，具有手术室的医疗机构，手术科室床位与手术台比例为2：1，手术台与医师比例为1:1.5，三级医院、医学院校附属医院，教学医院比例为1: 2。承担体外循环心胜手术等麻醉任务，还应酌情另加编制。综合医院麻醉医生人数，应为单位医师总数的1/20上。开展术后疼痛治疗增加1-2人。二级以上医院应创造条件开设疼痛门诊、疼痛病房。疼痛病房编制按外科病房的医生编制。麻醉恢复室的床位与医师比例为3: 1，床位与护士比例为2:1 ICU编制另设，麻醉科应配备麻醉护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械、监护仪器以及麻醉资料的管理工

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作，手术台与麻醉护士比例为3: 1，与工程技术人员比例为6: 1。麻醉科主任具有副主任医师以上职称。

[参照《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁下医字[2007]62号]

高度风险择期手术:是指手术科室科主任及医院认定的存在高度风险的任何级别的择期手术 具有资质和授权的麻醉医师:具有麻醉医师资格并得到授权。

变更麻醉方法:应包括由于麻醉效果欠佳，经采取补救措施或辅助用药后，仍不能满足手术需要者(患者主动要求更麻醉方法或因手术方式改变而更改麻醉方法不包括在内)。

麻醉意外:因麻醉造成患者死亡或严重阻滞损伤和致残。 麻醉并发症:麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应。

麻醉效果评定内容应包括:阻滞完善情况，肌松情况，麻醉有创操作有无明显损伤，麻醉深度适宜，苏醒期有无呛咳或呼吸欠佳，是否存在呼吸抑制等。

麻醉后复苏室:三级医院必须建立麻醉复苏室，也称麻醉后监护病房(Post-Anesthetic Care Cnit,PACU)是对手术结束后的病人进行短时间严密观察和监护的场所，主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。

参照《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007]62号]

1.麻醉复苏室患者转入、转出标准及流程参见《l临床技术操作指南：麻醉学分册》及《临床诊疗指南:麻醉学分册》中华医学会著，人民卫生出版社出版。

附:麻醉后恢复室的工作规范:

1、全麻病人，硬膜外平面在TS以上以及病情不稳定的病人，均需送麻醉恢复室观察治疗。 2、出室标准

(1)中枢神经系统标准。术前神志正常者意识恢复，神志清楚有指定性动作；定向能力恢复，能辨认时间和地点，肌张力恢复，平卧抬头能持续5s以上。

(2)呼吸系统标准。能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复;通气功能正常，呼吸频率为12-30次/min, PaC02在正常范围或达术前水平，吸入空气条件下Pa02高于70mmHg，或Pa02高于95%。

(3)循环系统标准。心率、血压不超过术前值的士20%并稳定30min以上;心律正常，ECG无ST-T改变或恢复到术前水平。

(4)椎管内麻醉后，感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复;循环功能稳定，不须用升压药.

(5)术后用麻醉性镇痛药或镇静药后，观察30min无异常反应。 (6)无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动性出血等。

[参照中华医学会《临床技术操作规范麻醉学分册》，人民军医出版社] 2.Steward苏醒评分

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清醒程度 完全苏醒 对刺激有反应 对刺激无反应 呼吸道通畅程度 可按医师吩咐咳嗽 不用支持可以维持呼吸道通畅 呼吸道需要予以支持 肢体活动度 肢体能作有意识的活动 肢体无意识活动 肢体无活动 注：.Steward苏醒评分≥4分才可以离开手术室

评分 2 1 0 2 1 0 2 1 0 术中输血的相关制度与流程及输血指征参见中华医学会麻醉分会围手术期输血快捷指南

自体输血：当病人需要输血时，输入病人自己预先存储的血液或失血回收的血液。包括回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。

积极开展自体输血：对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比≥25%，二级医院自身输血率≥10%

[《山东省医院临床输血管理规程(试行)))鲁卫医字〔2011]127号]

麻醉管理与持续改进:定期指至少每季度一次。(中华医学会麻醉分会临床诊疗指南麻醉分册，人民卫生出版社)

麻醉质量评价参见中华医学会编著，《临床诊疗指南麻醉分册》人民卫生出版社 附:麻醉质量评价

麻醉质量评价的目的是不断总结经验，提高麻醉质量。 1、科室建立麻醉质量质控小组。

2、评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。

3、一般每季度总结一次，登记在质量控制记录本内，并在全科总结讨论一次，提出相应措施。

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麻醉质量数据库:麻醉数据库收集的内容包括:麻醉总量、全麻数量、区域麻醉量、围术期死亡、急症手术、择期手术、ASA评级分类、术后疼痛治疗及麻醉复苏室入住人数等的数量统计。每月进行，年终总结。

患者自控镇痛( PCA)病人自控镇痛术:(patient controlled analgesia), PCA)是一种新的镇痛给药方法，它是通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种急性疼痛治疗方式。通过病人自控镇痛可分别进行静脉、硬膜外、皮下或神经鞘给药镇痛。如今PCA已成为术后镇痛的主要方法之一。

急诊科固定的急诊医师:是指执业医师注册专业为急诊医学的急诊科定科医师. [参照《急诊科建设与管理指南(试行)》附件卫医政发（2009）50号]

重症医学科:是对因齐种原因z致个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者、及时提供系统.的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持;发生多器官功能障碍，患者的治疗和器官功能支持;防治多脏器功能障碍综合征、

[2009年1月卫生部颁发的《卫生部关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》]

重症医学科布局合理:重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米;每个病房最少配备一个单间病房、使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科(血库)等。重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。

[《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫办医政发[2009] 23号] 病房配置设备设施: 重症医学科基本设备

一、每床配备完善的一的能设备带或功能架、提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开，每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应，重症医学科应有备用的不间断电力系统门于（UPS）和漏电保护装置;每个电路插座都应在于面板上有独立的电路短路器。

二、应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。

三、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。

四、三级综合医院的重症医学科原则土应该每床配备3台呼吸机，一级综合医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。为便于安全转运患者，每个重

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症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。

五、每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则一上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

六、其他必配设备:心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等)、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。

【《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫办医政发〔2009) 23号、《重症医学科建设与管理指南(试行)》，《重症医学科建设与管理指南试行)》卫办医政发〔2009 ) 23号】

重症医学床位设置与人力资源配置:

重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模:重症医学科每天至少应保留1张空床以备应急使用。

重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为8:1以上，护士人数与床位数之比应为3: 1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。

重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。

重症医学科的护士长应当具有中级以上专一业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。

[《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫办医政发[2009]23号]

危重程度评分:

1.对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。

2.入住与出ICU病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。 3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法 3.1APACHE II评分(急性生理和慢性健康评分II)系统 3.2或MODS多桩器功能障碍评分 3.3或MODS多器官功能失常综合症评分 3.4或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分 3.5或TISS-28治疗干预评分

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3.6或Glasgovw昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的病人)。 3.7或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法

4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU可通过医院的“临床信息系统”实施”实时“动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5、评分工作在医务处领导下实施，综合ICU与专科ICU都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU质量与安全管理委员会，用于医院ICU资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

[《医院工作制度与人员岗位职责》原卫生部医管司2010年修订] 高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理:

医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操络的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。 3.1由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 3.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 3.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

4.1达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

4.2经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 4.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

5.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如:经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术(Seldinger法)、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需

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要授权的其它项目等。

[《医院工作制度与人员岗位职责》原卫生部医管司2010年修订] 多学科联合查房制度:

危重患者涉及到多学科医疗专业，他科专业情况比较明显，为了患者能够得到持续连贯医疗诊治，改进医疗服务和流程，提高诊治率，执行多科联合查房制度。

（一）科间查房。由经治医师提出，上级医师同意填写会诊查房申请单。非急诊会诊，将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师应在24小时内会诊查房，并完成会诊查房记录。急诊会诊查房，以电话邀请被邀请的医师，被邀医师应当在规定10分钟内参加查房，完成会诊查房记录。

（二）多科查房。由科主任向医务科提出，并提供病历摘要。医务科确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内查房，由业务院长或高年资最高技术职称的相应专业的专家汇总各专家查房后总结。查房工作一般由科主任主持，住院医师要做好会诊前 的准备，并详细介绍病史，做好查房记录。[《医院工作制度与人员岗位职责》原卫生部医管司2010年修订]

多学科协作机制:

(一)凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

(二)科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并完成会诊记录。急诊会诊，被邀请的人员，应当在规定时间内到位，及时完成会诊记录。

(三)院内多科会诊:由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

(四)院外会诊:本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

(五)远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

(六)科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU应综合会诊意见，负责治疗方案的制定和会诊意见的采纳实施。

(七)ICU对院内会诊应由具有ICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊:应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提洪抓一令业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

[《医院工作制度与人员岗位职责》原卫生部医管司2010年修订] 重症医学科质量与安全指标:

非预期的24/48小时重返重症医学科率 1.呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率

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2.呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率 3.中心静脉置管相关血流感染发病率 4.留置导泉管相关泌尿系感染发病率 5.重住患者死亡率 6.重症患者压疮发生率 7.人工气道脱出例数

《三级综合医院评审标准实施细则(201年版)》

4.10.1.1感染性疾病管理相关法律、法规、规章和规范:主要包括《医疗废物管理条例》( 2003年)、《突发公共卫生事件应急条例》(2003年)、《丈滋病防治条例》( 2006年)、《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》(卫办医发[2004]166号)、《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设通知》(卫医发〔2004 ] 292号)、《三疗权构传染病预检分诊管理办法》( 2005年)、《传染病信息报告管理规范》(卫办疾控发[2006 ]92号)、《医院感染管理办法》( 2006年)、《消毒管理办法》( 2002年)、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》(2003年)、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》( 2003年)、《医务人员艾滋病病毒职业暴露乍护工作指导原则(试行)》(卫医发〔2004 ] 108号)、《卫生部办公厅关于加强艾滋病抗病毒治疗工作的通知》(卫办医发〔2005] 10号)、《医疗机构水污染物排放标准》(GB 18466-2005 ),《全国艾滋病检测工作管理办法》(卫疾控发〔2006 ] 218号)、《医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法》(卫办疾控发[2006] 224号)、《结核病预防控制工作规范》(卫疾控发[2007] 239号)等。

4.10.2.1相关法规:指《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》(卫办医发[2004] 166号)、《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设通知》(卫医发[2004 ] 292号)

参与区城突发性公共卫生事件的救援:按照卫生主管部门的要求参与辖区内外的公共卫生事件救援。 相关规范：《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗机构水污染物排放标准》、《医疗废物分类目录》等。

一级临床科室:有上级卫生行政部门核准的中医诊疗科目，中医科为独立设置的一级临床科室。 中医护理技术包括:艾条灸·拔罐法、耳针法、刮疹法、湿敷法、穴位按摩法、涂药法、熏洗法等。 中医科的工作制度:在医院制度基础上，建立符合中医科室特色的各项工作制度，如中医科会诊制度、中医科三级查房制度等。

中医特色的三级查房制度:查房内容中要体现出上级医师对病情辨证施治的内容。 中药房:《医院中药房基本标准》(国中医药发[2009]4号)。

中药煎药室:《医疗机构中药煎药室管理规.范》(国中医药发[2009] 3号)。 中药房的设置:见《医院中药房基本标准》(国中医药发〔2009) 4号)

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部门设置:

(1)中药房由药剂部门统一管理，可分中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组。

(2)至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，有条件的医院可按照有关标准要求设置中药制剂室。

房屋:

(1)中药房的面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

(2)中药饮片调剂室的面积三级医院不低于100平方米，二级医院不低于80平方米;中成药调剂室的面积三级医院不低于60平方米，二级医院不低于40平方米。

(3)中药房应当远离各种污染源。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

中医医疗质量与安全控制指标:至少包括病床使用率、病房中医治疗率、甲级病案率等。 康复治疗必要性的评估:是对患者心当旦状态及潜在直匕立的进」鱼i，也是对患者各方面情况(运动、盛立、感知、言语、认知、生，里、社会适鱼、职业)能力的收集、量化、分析、并与正常人的标准进行，，生盆的全过程。

功能评估:

可根据人体的功能分为以下6项:

①对患者身体功能、心理等及其残存能力进行量化。

②对患者身体功能、家庭状况、社会环境等材料进行收集，掌握患者的障碍内容。 ③分析患者身体的障碍程度与正常标准的差别。 ④为制订康复治疗方案及处方提供依据。 ⑤在康复治疗的各阶段、提供客观的疗效指标。

⑥为未来残疾等级的判定及为回归社会的能力和时期提供依据。 [《临床诊疗指南》，(中华医学会主编，人民卫生出版社))l

早期康复:是指病人在患病后，只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化，48小时后即可进行的功能康复

有住院患者康复治疗的相关规定：依据原卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南))(卫医政发[2011] 31号)、《综合医院康复医学科基本标准(试行)》(卫医政发[2011]47号)制定符合医院实际情况的相关规定，应包括:

1、制定本院相应管理规定及技术规范、标准，并监督实施; 2、设康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理专(兼)职人员;

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3、对放医院康复科室建设的基本标准、基本设施和工作流程给予审查并提出意见:

4、研究、确定本医院康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理工作规划，并对规划的实施进行行考核并评价:

5、对相关管理规章制度的落实情况进行检查和指导;

6、对医院康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施;

7、其他临床科室对病情稳定需要进行康复医学干预的应及时请康复医学科会诊，做好相关泛录及科室间的转诊工作;

8、完善工作流程，落实审核把关、转诊协调、信息管理、质量考核等相关工作环节，确保病人得到就近、及时、便捷、有效、连续的康复医疗服务。

康复治疗计划:包括病情诊断、病史摘要和存在的主要功能障碍、康复的目标、治疗安排(治疗种类、治疗部位、治疗方法和所用设备、治疗剂量和参数、治疗持续时间、频度等)、注意事项等.分为早期、中期、晚期治疗计划

预后:预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果(如康复、某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。

康复治疗训练人员具备相应的资质:从事康复治疗训练人员应取得全国执业技术资格考试(康复治疗专业)合格证或由省卫生厅颁发的《康复治疗技术培训合格证》。

康复医疗专业设备:参照《综合医院康复医学科基本标准(试行)》(卫医政发〔2011 ] 47号)。 康复意外紧急处置预案:应重点制定癫痫、呼吸心跳骤停、体位性低血压、高血压危象、低血糖、理疗中烫伤等常见康复意外的紧急处置预案。

作业疗法:如日常活动训练、职业劳动训练、工艺劳动(陶器工艺、纺织、泥塑等)、园艺劳动以及其他能促进生活自理及回归社会所必须的劳动训练。

物理治疗法:物理疗法是把研究和应用天然或人工物理因子作用与人体，并通过人体神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到保健、预防、治疗和康复目的的方法。康复物理治疗常用电疗、光疗、水疗、热疗、生物反馈、牵引、针灸及按摩等。

语言治疗法:对失语、构音障碍、呐吃、听觉障碍的患者进行矫治，以改善语言沟通能力。 定期的康复治疗与训练效果评定:定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。评定内容主要包括患者的躯体、精神、言语和社会功能等。

无效终止康复的程序:

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1、对患者按计划进行康复治疗，有下列明确记录: ①短期目标和长期目标 ②训练计划 ③治疗记录

2、对患者定期进行康复评定，是否完成短期目标和长期目标: ①进步且超过计划→更改目标和计划 ②进步但低于计划→更改目标和计划 ③维持不变超过两个疗程”中止康复训练 ④退步，中止康复训练

⑤患者主观不接康复受治疗、中止康复训练

3、患者已经受限或丧失的功能和能力恢复到最大限度，患者能重返家庭、回归社会，其生活尽可能接近正常，继续康复的效果不显著时，可考虑终止康复训练。

4、患者功能达到患者自身期望和要求时，可考虑中止康复训练。 《关于无效中止康复训练的程序》，中南大学湘雅二医院康复医学科)

康复治疗并发症：跌倒;感觉障碍区烫伤;骨折错位;肌腹、韧带、关节、神经二次损伤;交叉感染等。 预防并发症、预防二次残疾的具体措施: 1.有患者康复并发症的风险评估标准。

2.有并发症、二次残疾的宣教记录及知情同意文件。 3.有并发症、二次残疾的预防及控制措施、处置预案。 4.有发生并发症、二次残疾的科室记录。

疼痛科诊疗科目:在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：27.“疼痛科”的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗。

相应资格:开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。

疼痛评估:疼痛的评估包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。 疼痛强度:疼痛严重程度，分为微痛、轻痛、甚痛、剧痛

“WHO三阶梯止痛原则”:所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物;若为重度疼痛应选用强阿片类药物(表1)‘注意

镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。

“药物上痛五条原则”:1、口服给药:首选的给药途径，方便、经济，可避免有创给药方式带来的不

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适。2、按阶梯用药：即由弱到强逐渐增加。3、按时服药:目的是维持有效的血药浓度，而不是按需给药。4、个体化用药：不受剂量限制的阿片类给药，使患者疼痛缓解的剂量就是正确剂量。5、注意具体细节:对使用止痛药的患者注意监护，密切观察反应，使患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。

疼痛疗效评估:目前对给药后疗效的评价常用的方法有二:(1)主诉疼痛程度的变化，(2)划线法，即将疼痛分为0度--1 0度(不痛、轻微疼痛到极度疼痛)，让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达病人疼痛的程度，而且可以反映给药后的动态变化。

疗效可根据以上记录分为：完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。无效（NP）：与治疗前比较五减轻。

疼痛知识的宣教:癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容:鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度;止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益;多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案;吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见;止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施;应当定期复诊或随访。

个体化诊疗:是基于以人为本、因人制宜的思想，充分注重人的个体差异性，进行个体医疗设计，采取优化的、针对性的治疗干预措施，使之更具有有效性和安全性。

常见并发症:直接的神经损伤;张力性气胸;呼吸和循环抑制;硬膜外血肿;截瘫;感染等。

药物不良反应:非甾体抗炎药(NSAIDs)的胃肠道副作用;局部麻醉药的神经损伤、中毒反应、过敏反应;糖皮质激素的神经损害、代谢紊乱和蛛网膜炎;抗生素的过敏反应、神经损害、器官损伤等。

有质量与安全管理相关制度与质量控制指标:参照《临床技术操作规范(疼痛学分册)》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》制定

药事与药物治疗学委员会职责:

(一)贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施;

(二)制定本机，构药品处方集和华本川药供应目录;

(三)推动药物治疗相关临床诊疗指南.和药物临沫应用指导原则的制定“;实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干一预和改进拱施，指导临床合理用药;

(四)分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨沟与指导;

(五)建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜;

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(六)监督、指导麻醉药品、精神药品、医斤用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理; (七)对医务人员进行一有关药事管理法律从规、规章制度和合理用药知识教育培训;向公众宣传安全用药知识。[《医疗机构药事管理规定》(卫医政发(2011) 11号)第九条〕

药事与药物治疗学委员会组成:二级以上医院应当设立要是管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。

二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。

成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护理医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。

医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会(组)主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会(组)副主任委员、〔《医疗机构药一事管理规定》(卫医政发(2011 ) 11号)第七条]

若干相关的药事管理小组:各药事管理小组按其职责不同应能覆盖全院的药事管理工作。小组长应由合适的、便于开展工作的人员担任。

药事管理法律、法规:

法津:《中华人民共和国药品管理法》(中华人民共和国主席令第四十五号) 法规:《麻醉药品和精神药品管理条例》(中华人民共和国国务院令第442号) 规章(部门规范性文件):《抗菌药物临床应用指导原则》 《处方管理办法》(原卫生部令第53号)

《抗菌药物临床应用管理办法》(原卫生部令第84号)

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009) 38号) 《医院处方点评管理规范(试行)》

《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔201门11号)

《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医发〔2005) 438号) 抗菌药物临床使用相关规定

2011一2013年度抗菌药物临床应用专项整治活动方案

门诊患者抗菌药物使用率20% 住院患者抗菌药物使用率60% 住院患者抗菌药物使用强度40 ( DDD ) 清洁手术预防使用抗菌药物比例<30%

清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率100% 清洁手术预防用抗菌药物时机选择合理率工100%

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清洁手术预防用抗菌药物疗程选择合理率100% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80% 特殊使用级抗菌药物的使用率、使用强度

使用国家基本药物符合相关规定:三级综合医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的70%。

(注:所选品种应为山东省基本药物集中招标采购挂网品种)，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于17%[《关于做好二级以上医疗机构基本药物配备使用工作的通知》(山东省卫生厅山东省中医药管理局鲁卫药政发[2011]1号)]

一品两规:医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成雷同的付防治1-2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和计量规格药品的情况除外。[《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）第十六条]

高危药品:目前我们国家没有法律、法规或政策统一规定类别或品种，医院科自行制定。一般参照美国ISMP公布的目录，进行管理。高危药品定义为：医疗机构内有小部分药品，若使用不当会对患者造成严重伤害或引起死亡，该类药物误用后极易引起伤亡，引起的用药差错不一定比其他药物多，但发生用药差错的后果却是致命的。因此医疗机构应将此类药品列为高危药品进行重点管理。医院等级评审标准中也强调对高危药品的管理。 1 2 3 4 5 静脉用肾上腺素激动剂〔如肾上腺素，苯肾上腺素和去甲肾上腺素) 静脉用肾上腺素拮抗剂（如普萘洛尔，美托洛尔和拉贝洛尔） 吸入或静脉全身麻醉药(如丙泊酚和氯胺酮.) 静脉用抗心率失常药（如利多卡因和胺碘酮） 抗血栓药物（抗疑药)，包括华法林，低分子肝素，注射用普通肝素，Xa因子抑制荆（如戊聚糖).直接凝止酶抑制剂( 如阿加曲班、来匹卢定，比伐卢定).;容栓药物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶) 糖蛋白Ⅱb/11抑制剂（如埃替非巴肽) 6 7 8 9 心脏停搏液 静脉用或口服化疗药物 高渗葡萄糖注射液(20%或以上) 腹膜和血液透析液 52 / 122

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 硬膜外或鞘内注射药物 口服降糖药物 静脉用改变心肌力药物（如地高辛和米力农） 脂质体药物（如两性霉素脂质体) 静脉用中度镇静药物(如咪达唑仑) 口服儿童用中度镇静药物(如水合氯醛) 静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物 神经肌肉阻断药(如唬拍酸胆碱、维库溴铵和罗库溴铵) 静脉用造影剂 肠外营养(TPN ) 美国ISMP2008年公布的13种高危药品目录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 colchicine injection秋水仙碱注射剂 epoprostenol (Flolan),IV注射用依前列醇 insulin, subcutancous and IV胰岛素，皮下或静脉注射 maguesium sulfate injection 硫酸镁注射剂 mnethrexate,oral,non-oncologic use甲氨蝶吟，口服。非肿瘤治疗用 opitum tincture阿片酌 oxytocin,Ⅳ缩宫素，静脉注射 nitroprusside sodium for injection普钠注射液 potassium chloride for injection concentrate 浓氯化钾注射液 potassium phosphates injection 磷酸钾注射液 promethazineⅣ 异丙嗪注射液，静脉注射 Sodium chloride for injection,hypertonic(greater than 0.9% concentration)注射用浓氯化钠（浓度大于0.9%） 13 Sterile water for injection, inhalation,and irrigation(excluding pour bottles)in containers of 100ml or more.100ml以上的灭菌注射用水，供注射、吸入或冲洗用 中国要学会医院药学专业委员会与2012年3月制定的《高危药品分级管理策略及推荐目录》是参考以上19类和13种制定的，分为ABC三级管理。举例：一般医院会把浓电解质（10%氯化钾、10%氯化钠等）、胰岛素（静脉用）及细胞毒性药物（抗肿瘤药物）列入高危药品管理目录，北京和睦家医院通过JCI认证，高危药品只用3种（10%氯化钾、胰岛素和肝素）

药学专业技术任职资格：医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员，非药学技术人员不

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得直接从事药剂技术工作。（《药品管理法》）中华人民共和国主席令第45号第二十二条

医疗机构药学专业技术人员按照有关规定取得相应的药学专业技术职务任职资格。（《处方管理办法》第三十二条）

全日制高等、中等医学院校药学专业毕业学生，毕业后取得相应药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师等任职资格。

药品采购供应管理制度与流程：《医疗机构药事管理规定》（卫医政发（2011）11号）第23-25条： 第二十三条 医疗机构应当根据《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》等制定本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，按规定购入药品。

第二十四条 医疗机构应当制定本机构药品采购工作流程；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品购入检查、验收制度；不得购入和使用不符合规定的药品。

第二十五条 医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理与药物治疗学委员会（组）审核同意，核医学科可以够用、调剂本专业所需的放射性药品。其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。

基本用药目录：医疗机构参照《国家基本药物目录（2012年版）》及《山东省增补药物目录》根据本医疗机构医疗需求建立。

建立药品质量监督管理组织、制度等：

第二十六条 医疗机构应当制定和执行药品保管制度，定期对库存药品进行养护与质量检查。药品库的仓储条件和管理应当符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。第三十六条 医疗机构药师工作职责：

（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的手机、整理、报告等工作。【《医疗机构药事管理规定》（卫医政发[2011]11号）第26条、第36条第五款】

药品贮存相关制度：定期对库存药品进行养护和质量检查。

第二十六条 医疗机构应当制定和执行药品保管制度，定期对库存药品进行养护与质量检查。药品库的仓储条件和管理应当符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。

第二十七条 化学药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放、易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品应当另设仓库单独储存，并设置必要的安全设施，制定相关的工作制度和应急预案。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用。【《医疗机构药事管理规定》卫政医发[2011]11号第26-27条】

高危药品目录、及你是标志：尚无统一明确的国家规定、医疗机构内全院同意即可。

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药库面积：病床501-1000张和门诊量1000-2000人次/日：药库面积300㎡-400㎡；病床1000张和门诊量2000人次/日以上每增加150张床或者门诊量1000人次/日，药库面积在400㎡基础上递增30㎡。【《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》（卫医政发[2010]99号）】

“特殊管理药品”的相关规定:

《麻醉药品和精神药品管理条例》(中华人民共和国国务院令第442号) 《医疗用毒性药品管理办法》(中华人民共和国国务院令第23号) 《放射性药品管理条例》(中华人民共和国国务院令第25号)

《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医发[2005] 438号) 《麻醉药品临床应用指导原则》(卫医发[2007] 38号) 《精神药品临床应用指导原则》(卫医发【2007] 39号) 《关于加强麻黄碱管理的通知》(卫药发[[1996〕第49号)

《麻醉药品和精神药品品种目录(2007年版)》(国食药监安[2007] 633号) “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理: 三级管理是指:药库-一药房一临床科室(手术室)三级管理

“五专”是指:专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

急救等备用药品目录及数量清单:没有统一的国家规定，根据医疗机构的需要自行制定备用药品目录；各临床科室按照需要调整备用数量、备用药品目录应在药学部、护理部等部门备案。

药学部对急救等备用药品管理情况定期检查:检查应为每月一次。 药品调剂制度和操作规程:

《医疗机构药事管理规定》[(卫医政发【2011] 11号)第28一30条】 《处方管理办法》(原卫生部令第53号) 调剂室面积:

(一)门诊调剂室。日门诊量1501-2500人次，调剂室面积200 m--280 m;日门诊量2500人次以上.每增加1000人次，调剂室面积递增b0 m;日门诊量大于4500人次，每增加1000人次，调剂室面积递增40㎡。

(二)住院调剂室。病床501-1000张，调剂室面积180 m-280 r}l';病床1000张以上，每增加100张床位，调剂室面积递增20㎡。

设有静脉用药集中调配中心，对静脉用药实行集中调配的，则住院调剂室的面积应当减少约30%只对危害药物和肠外营养液实行集中调配的，应当根据其调配规模和工作量减少5%-10%。

(三)静脉用药调配中心。每日调配1001-2000袋(瓶):调配中心面积300 ㎡-500㎡;每日调配2001-3000袋(瓶):调配中心面积500㎡-650㎡;每日调配3001袋(瓶)以上，每增加500袋(瓶)递增30㎡【《二、三级

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综合医院药学部门基本标准(试行)》(卫医政发[[2010] 99号)】

制剂的配制与使用符合有关规定:

《医疗机构制剂配制监督管理办法(试行)》(国家食品药品监督管理局局令第18号) 《医疗机构制剂配制质量管理规范(试行)》(国家食品药品监督管理局局令第27号) 《医疗机构制剂注册管理办法(试行)》(国家食品药品监督管理局局令第20号) 《医疗机构制剂许可证验收标准》

肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定:

1.《医疗机构药事管理规定》【卫医政发【2011] 11号第29条】

第二十九条医疗机构门急诊药品调剂室应当实行大窗口或者柜台式发药。住院(病房)药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应。

2.《处方管理办法》(中华人民共和卫生部令第53号)

3.《静脉用药集中调配质量管理规范》(卫办医政发〔2010]62号) 4.《药品不良反应报告和监测管理办法》(原卫生部令第81号)

药品召回管理制度与处置流程:参照《药品召回管理办法》(国家食品药品监督管理局局令第29号)。 假、劣药品:

第四十八条 禁止生产(包括配制，下同)、销售假药。 有下列情形之一的，为假药:

(一)药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的; (二)以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。 有下列情形之一的药品，按假药论处:

(一)国务院药品监督管理部门规定禁止使用的;

(二)依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的; (三)变质的; (四)被污染的;

(五)使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的; (六)所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。 第四十九条禁止生产、销售劣药。

药品成份的含量不符合国家药品标准的，为劣药。 有下列情形之一的药品，按劣药论处: (一)未标明有效期或者更改有效期的;

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(二)不注明或者更改生产批号的; (三)超过有效期的;

(四)直接接触药品的包装材料和容器未经批准的; (五)擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的; (六)其他不符合药品标准规定的。

(《中华人民共和国药品管理法》第五章药品管理) 药品管理信息系统:

1.《医院信息系统基本功能规范》（2002年2月修订版 第十章 药品管理分系统功能规范） 2-《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）

超说明书用药:是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。具体含义包括给药剂量适应人群、适应症或者给药途径等与说明书不同的用法。

一、超室明书用药基本标准：

1.目前对该疾病或疾病状况的治疗无合理的可替代药； 2.用药目的是微利患者的利益，而不是实验研究；

3.已有充分的医学研究证据证明该用药是合理的，能使患者受益（医学实践证据，充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究）

4.医生向患者充分告知了治疗的危险程度和用药目的；

5.充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。

二、超说明书用药目录的制定与使用：

1.超说明书用药目录的制定须经医疗机构药事管理与药物治疗学委员会论证通过方可用于临床； 2.超说明书用药在临床治疗中应根据具体情况签署患者知情同意书或口头告知并在病历中体现。 不规范处方、用药不适宜处方:有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: (一)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; (二)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;

(三)药师未对处万进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定);

(四)新生几、婴幼儿处方未写明日、月龄的; (五)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的; (六)未使用药品规范名称开具处方的;

(七)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;

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(八)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;

(九)处万修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的; (十)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的; (十一)单张门急诊处方超过五种药品的;

(十二)无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处万用量未注明理由的;

(十三)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关视定的二

(十四)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

(十五)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的【《医院处方点评管理规范试行)》(卫医管发[2010]28号】

有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方: (一):适应症不适宜的; (二)遴选的药品不适宜的; (三)药品剂型或给药途径不适宜的; (四)无正当理由不首选国家基本药物的; (五)用法、用量不适宜的; (六)联合用药不适宜的; (七)重复给药的;

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用药不适宜情况的。【《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发[2010]28号】

“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。[《处方管理办法》（原卫生部令第53号）]

医院处方点评制度，组织健全，责任明确:《医院处方点评管理规范‘试行)》卫医管发[2010]28号对医院处方点评工作的组织管理、处方一点评的实施、处方点评的结果、点评结果的应用与持续改进及监督管理均有明确的要求与规定。

第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

第六条医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会(组)下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

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第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。 第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件: (一)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识;

(二)具备相应的专业技术任职资格:二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。

特定药物或特定疾病的药物:三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等)使用情况进行的处方点评。【《医院处方评管理规范(试行)》卫医管发〔201们28号第十一条】

有关“《国家基本药物目录》中的品种优先纳入‘药品处方集，和‘墓本用药供应目录，”的要求:医院药事管理检查标准(征求意见稿)要求“二级以上医院诊疗用药中凡有《国家基本药物目录》内列入品规的，全部纳入本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，并应优先选用(本院临床不使用的品规除外）；《基本用药供应目录》外药品临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%。”

《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定:参照《关于做好二级以上医疗机构基本药物配备使用工作的通知》(山东省卫生厅山东省中医药管理局鲁卫药政发[2011 ] 1号)文件执行。

抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作:机构及人员的主要职责是:(1)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施;（2)审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施;( 3)对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监侧.

定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施;(4)对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。(《抗菌药物临床应用管理办法》第九条、第十条)

有关抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。根据《抗菌药物临床应用管理办法》

第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;

第三十二条 对杭菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施；医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制。

第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并子以内部公示:对排

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名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。

第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： (一)使用量异常增长的抗菌药物;

(二)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物; (三)经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物; (四)企业违规销售的抗菌药物;

(五)频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

根据《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》关于开展抗菌药物临床应用基本情况调查的要求，监测内容包括:对院、科两级以下抗菌药物临床应用情况进行统计:抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，住院患者抗菌药物使用率、

抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容，

(1)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》《国家基本药物处方集》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范(试行)))等相关法律、法规、规章和规范性文件;

(2)抗菌药物临床应用及管理制度; (3)常用抗菌药物的药理学特点与注意事项; (4)常见细菌的耐药趋势与控制方法; (5)抗菌药物不良反应的防治。

明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序:根据《抗菌药物临床应用管理办法》 第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用:

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情几目币可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

此外，根据《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》接受特殊使用级抗菌药物治疗的

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住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度合理。

抗菌药物使用的责任管理:《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》“四、重点内容”。明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排;明确抗菌药物临床应用管理组织机购，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容。

提供抗菌药物临床应用技术支持:根据《抗菌药物临床应用管理办法》第十一条感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作;第十二条临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作;第十三条开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。

落实各类手术(特别是I类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定:主要在《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫政医办发[2009 ] 38号) 《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》对清洁手术的相关要求，抗菌药物的品种选择是Ⅰ，Ⅱ代头孢菌素、用药时机手术开始前0.5-2h给药、预防用药时间不超过24h。

外科系统围术期抗菌药物使用的常规监控指标:主要包括1）. I类切口手术预防使用抗菌药物比例:2）.冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例;3) .I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率；4).I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率;5).工类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率:6).I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况等。( 《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表》)

临时采购程序的制度和程序:因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。(《抗菌药物临床应用管理办法》第二十二条)

药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应: I.导致死亡;

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2.危及生命;

3.致癌、致畸、致出生缺陷;

4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤; 5.导致住院或者住院时间延长;

6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理:

〔《药品不良反应报告和监测管理办法》(原卫生部令第81号）

用药错误:是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当 (医疗机构药事管理规定(卫医政发[2011] 11号))

药害事件:泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩大。既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。药害事件主要有三种类型：一是由于药品质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事件;二是由于合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和不合理用药等)导致损害的事件;三是合格药品在按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。

药事管理应急预案基本内容:预警系统启动;应急管理范围;组织机构及其职责;信息系统;捐赠药品管理;善后管理:

基本要求:药学人员部署与协调;药品紧急储备;优化药品供应流程;收集与提供合理用药信息;捐赠药品接收与管理:药学人员及药品善后管理

临床药师:是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，泛进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。(《医疗机构药事管理规定》)

临床药学:是指药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科。(《医疗机构药事管理规定》)

根据《医疗机构药事管理规定》:药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，医疗机构应当结合临床和药物治疗，开展临床药学和药学研究工作，并提供必要的工作条件，制订相应管理制度，加强领导与管理。

岗位职责:临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题、促进药物合理使用。其主要工作职责为:

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一、深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护;

二、参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选二作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题、对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历;

三、根据临床药物治疗的需要进行治疗药物的监测，并依据其临床诊断和药动学、药效学的特点设计个体化给药方案;

四、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;

五、掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询 服务;开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药;

六、协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作;

七、结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究。[卫生部医政司关于开展临床药师制试点工作的通知(卫医疗便函[2007] 190号)临床药师制试点工作方案]

配备5名以上临床药师:原则上须经专业化岗位培训。

4个以上临床专业科室:抗感染药物、心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾内科、内分泌、器官移植、ICU、内分泌、神经内科。[原卫生部《临床药师专业培训指南》]

4.15.7.3相关规定:《三疗机构药事管理规定》、《临床药师专业培训指南》、《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》、《山东省药品使用条例》等。

具备资质的人员:特指医疗机构药学专业技术人员按照有关规定取得相应的药学专业技术职务任职资格(见《医疗机构药事管理规定》卫医政发[2011 ] 11号);三级医院中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上职称:西药调剂室审核处方和用药交待、指导岗位人员应具有药师以上职称，且具有4年以上药学专业工作经验;药物咨询岗位人员应具有主管药师以上职称(见《医院药事管理检查标准(征求意见稿)》)。临床药师应当具有高等学校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历，并应当经过规范化培训(《医疗机构药事管理规定》卫医政发〔2011 ] 11号)。

临床用药安全监测:根据《医疗机构药事管理规定》第二十条、第二十一条对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估、处方和用药医嘱点评与干预，药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测等。

常用的质量管理工具:如PDCA法、鱼骨图、柏拉图、检查表、散点图、控制图等。

质量与安全控制指标:根据《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等药事管理法律法规，药学部的质量与安全管理考核指标可涵盖:

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1.调剂工作:

（1）门诊处方总数复核率。 （2）门诊处方合格率。

（3）住院医嘱复核率，双签字率。 （4）发药出门差错率。 （5)中药饮片调剂误差。

(6)麻醉药品、精神药品、放射性药品以及医疗用毒性药品等严格按特殊管理药品管理制度执行. (7)无伪劣药品和”四无\"药品(厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期)。 (9)建立吝种管理制度。

(10)药品质量严格把关，标签、标识清晰并按要求存放。

(11)抗菌药的金额占总药品金额比例。抗菌药使用率:住院、门、急诊等。 (12)医院配备基本药物品种数，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例。 (13)药品收入占医院总收入比例。 (14)药品库存周转率。 2.药品采购供应管理指标

(1)主渠道进药，常规药品满足临床需求 。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 (2)严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

(3)麻醉药品、精神药品、放射性药品以及医疗用毒性药品严格按特殊管理药品管理执行。 (4)药品库存周转率。 (5)年报损率。

(6)药品供应满足率，中药饮片配方率。 (7)每季盘点帐物相符率。 (8)药品完好率。

(9)列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品每年增减调整率。 3.药学工作管理考核指标

(1)特殊管理药品管理:麻醉药品和第一类精神药品管理“五专”〔专方、专柜、专人、专册、专帐);医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

(2)调剂管理:调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标识醒目，定位存放，定期整理消耗帐物;不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方调配、发药核对制度。

(3)药品仓库:做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光;药品采购、验收、有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施;药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。发放、报损制度健

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全，单据完整。

(4)发票管理:严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 (5)严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

(6)医院自制制剂检验率及质量合格率。 (7)临床科室和患者满意度。

临床实验室:医疗机构临床实验室是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学 化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。

《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006] 73号)1

检验项目满足临床需求:医院按照《医疗机构临床检验项目目录》(卫医发[2007] 180号)相关要求，开展满足临床各科室需要的检验项目。

项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断:医院按照《医疗机构临床检验项目目录))(国卫医发 〔2013 ]9号)相关要求，能开展心血管、脑血管及血液疾病诊疗标准所需的检验项目;能开展分子诊断、流式.细胞、荧光免疫分析、药物浓度监测等检验技术。

委托实验室的检验:参照ISO15189 4.5条款，具体如下:

4.5.1实验室应有有效的文件化程序，以评估与选择委托实验室和对组织病理学、细胞学及相关学科提供二次意见的会诊者。在征求实验室服务用户的意见后(只要适用)，实验室管理层应负责选择、监控委托实验室及会诊者的质量，并确保委托实验室或委托会诊者有能力进行所要求的检验。

4.5.2应足期评审与委托实验室的协议，以确保:

a)充分明确包括检验前及检验后程序在内的各项要求，形成文件并易于理解; b)委托实验室能符合各项要求且没有利益冲突; c)选择的检验程序适用于其预期用途;

d)明确规定各自对解释检验结果的责任。评审记录的保存应符合国家、区域或地方要求。 4.5.3实验室应登记所有其委托的实验室及所有一委托给其他实验室的样品。应将对检验结果负责的实验室名称和地址提供给实验室服务用尸。在病历和实验室永久文档中应保留实验室报告的复件。

4.5.4应由本实验室，而非受委托实验室，负责确保将委托实验室的检验结果和发现提供给申请者。若由本实验室出具报告，则报告中应包括委托实验室所报告结果的所有必需要素，不得做任何可能影响临床解释的改动。

注:国家、区域和地方法规可适用。然而，并不要求实验室按委托实验室的报告原字原样报告、除非国家，地方法律法规有规定。如必要，实验室负责人可根据患者具体情况及地方的医学环境，选择性地对委托实验室的检验结果做附加解释性评语，应明确标识添加评语者。

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能提供24小时急诊检验服务:依据2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案，24小时急诊检验服务体现在LIS项目以及医嘱开具、接收标本、检验、报告时间。

检验报告时间:是指标本从接收到报告的周转时间。

检验项目符合卫生行政部门准入范围:按照国卫医发[2013]9号国家卫生计生委关于印发医疗机构临床检验项目目录（2013）年版)要求开展检验项目

三证齐全:指医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营许可证、医疗器械注册证

卫生与物价行政部门备案:参照《山东省新增医疗服务项目价格管理办法》（鲁价费发[2005]92号） 生物安全:保证实验室的生物安全条件和状态不低于容许水平，避免实验室人员、来访人员、社区及环境受到不可接受的损害，符合相关法规、标准等对实验室保证生物安全责任的要求。[《实验室主物安全通用要求》(GB19489-2008)]

实验室安全管理:依据《实验室生物安全通用要求》( GB19489-2008 );微生物实验室要依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》( 2004年11月 12日中华人民共和国国务院令第424号公布)相关文件进行安全管理。

生物安全分区合理:实验室布局有明确分区，实验室入口处有清晰安全标识，实验室工作流程设计合理，、标本流、物流、废物流不交叉;有防护气溶胶的措施;微生物检验人员对生物安全柜使用是否合理。进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。

《综合医院建筑设计规范》( 2007 ),《全国艾滋病检测工作管理办法》(卫疾控发[2006〕 218号)，《实验室生物安全通用要求》( GB19489-2008 ) ]

P2实验室:P2实验室指的是二级生物安全实验室，又称BSL-2。是生物实验室安全等级的一个分类。在现在各类实验室当中，P2实验室是使用最为广泛的生物安全等级实验室。其等级有P1,P2、P3、P4。

按照实验室的性质要求来取舍相应的等级。P2适用于对人和环境有中等潜在危害的微生物《实验室生物安全通用要求》( GB19489-2008) 6. 2条款对P2实验室要求如下

6.2BSL-2实验室 1)足BSL-1实验室要求。

2）实验室门应带锁并可自动关闭。实验室的门应有可视窗。

3)应有足够的存储空间摆放物品以方便使用。在实验室工作区域外还应当有供长期使用的存储空间。

4)在实验室内应使用专门的工作服;应戴乳胶手套。 5）在实验室工作区域外应有存放个人衣物的条件。

6)在实验室所在的建筑物内应配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查和验证，以保证符合要求。7)应在实

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验室内配备生物安全柜。

8)应设洗眼设施，必要时应有几喷淋装置。 9)应通风，如使用窗户自然通风，应有防虫纱窗。

10)有可靠的电力供应和应急照明。必要时，重要设备如培养箱、生物安全柜、冰箱等设备用电 源:

11)实验室出口应有在黑暗中可明确辨认的标识。[《结核病防治耸二理办法》(原卫生部令92

号)]

个人防护要求:参见《实验室生物安全手册(WHO )》(第三版)。

如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性:如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测需具备放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测的实验室放射执业许可证，并依据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》(国务院令第449号)相关规定;加强对放射性同位素、放射装置安全，和防护的监督管理，促进放射性同位素、放射装置的安全应用，保障人体健康，保护环境。

易燃、易爆物品的储存使用制度:生产、储存危险化学品的单位，应当在其作业场所设置通信、报警装置。并沃诬处于适用状态。危险化学品应当储存在专用仓库、专用场地或者专用储存室内，并由专人负责管理:剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品，应当在专用仓库内单独存放，并实行双人双发、双人保管制度。

[《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)，《中华人民共和国消防法》]

实验室废弃物、废水的处理流程:依据《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》(环发[2003] 号)、《医疗废物分类目录))(卫医发2003287号)、《医疗废物管理条例》(中华人民共和国国务院令第380号)、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》(原卫生部令第36号)要求执行。

化学危险品:是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。[《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)]

化学危险品的管理制度:依据《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号);《实验室生行安全手册( WHO)(第三版);《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》有关规定制定。

量值溯源:测量结果或标准量值的属性，它使测量结果或标准量值通过连续的比较链与给定的标准联系起来。给定的标准通常是国家或国际标准,比较链中的每一步比较都有给定的不确定度(参照ISO17511)

校准验证:是按检验标本方式对校准品进行分析来检查并证实仪器、试剂盒或者检测系统的检验结果，在规定的报告范围内保持稳定《临床实验室定量测定室内质量控制指南》(GB/T20468-2006）

能力验证:利用实验室间比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力。《能力验证提供者认可准则》《CNAS--CL03》

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实验室间的比对:按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似检测物品进行检测的组织、实施称评价。[《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发口006] 73号2006.2.27)]

室内质评质量控制目标:当没有违背室内质控规则时，判断为在控，报告患者的结果。[《医院管理学临床实验管理分册》，主编陈文祥，第二版人民卫生出版社 ]

室间质评质量控制目标:不合格成绩:在一次室间质评活动中参评实验室在某一检验项目的5个标本检测“未能达到至少8 0%(血型100%)可接受结果或每次活动所有检验项目检测可接受结果未达到至少80%（血型100%可接受结果则称为本次活动该检验项目或所有检验项目室间质评质量成绩为不合格。

[《临床实脸室室间质量评价要求》CB/T20032302-T-361]

检验报告格式规范、统一：

第十七条.临床检验报告内容应当包括：

（一）实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊号病历。

（二）检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。（三）操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。（四）其他需要报告的内容。第十八条.临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。保存期限按照有关规定执行。

[《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号；2006.2.27）]

质量管理体系(Quali ty Management System, QMS) : I 509001: 2005标准定义为“在质量方面指挥知控制组织的管理体系”，通常包括制定质量方针、目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动。实现质量管理的方针目标，有效地开展各项管理活动，必须建立相应的管理体系，这个体系就叫质量管理体系。

质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程:医院临床实验室质量和管理的规定要求应改遵循原_P生部临检中心发布的《临床实验室质量管理与控制指标》。

质量手册:参照《IS015189:医学实验室--质量和能力的专用要求》

4.2.4质量手册应对质量管理体系及其所用文件的架构进行描述。质量手册应包括或指明含技术程序在内的支持性程序;应概述质量管理体系义件的架构。质量手册中还应规定技术管理层及质量主管的角色和责任，包括确保遵循本准则的责任。

应指导所有人员使用和应用质量手朋一和所有涉及的文件，及其实施要求。由实验室管理层指定的负责质量管理者应在其权力和职责内维持质量手册的现行有效。

医学实验室质量手册的目录可包括: a)引言；

b)医学实验简介，其法律地位、资源以及 c)质量方针:

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d)人员的教育与培训: e)质量保证; f)文件控制;

g)记录、维护与档案; h)设施与环境;

I)仪器、试剂和/或相关消耗品的管理; j）检验程序的确认; k)安全;

l）环境方面!如运输，消耗品、废弃物处置，它们是h)和i)项的补充，但不尽相同 m）研究与发展(如适用); n)检验程序清单；

o)申请单，原始样品，实验室样品的采集和处理 p)结果确认:

q)质量控制（包括实验室间比对); r)实验室信息、系统(见附录B); s)结果报告;

t)补救措施与投诉处理;

u)与患者、卫生专业人员、委托实验室和供应商的交流及互动; v)内部审核; w)伦理学。

程序文件:程序性文件是为进行某项活动或过程而规定的途径形成的又件，是各职能部门为落实质量要求而规定的具体工作程序细则。何谓程序，ISO9000 : 2000给子的定义为:’“为进行某项活动或过程所规定的途径”。从活动的内涵讲，可以是活动的全过程，也可以只是一个具体操作。实验室有许许多多的活动，可以根据各自实际需要决定在哪些过程需要文件化及需要什么样的文件，也就是并不要求对每一项具体活动都要有一个书面程序，但对涉及质量管理体系要求的各项活动都应该形成文件，以便连续、有效地进行控制。程序性文件的详细程度取决于该项活动的复杂程度、所采用的方法及人员素质:

通常程序性又件不仅要对实施某项活动的步骤、顺序作出规定，对影响这项活动的各种如活动的目的、活动的范围、由谁做?何时做?什么地方做?如何做及物质保障条件等都应有明确规定。

程序性文件必须以质量手册为依据，必须符合质量手册的规定和要求;同时它应该具有承上名下功能，即上接质量手册，下接作业指导书。

根据ISO/IEC17025:1999《检测与校准实验室能力的通用要求》，建立的程序文件可有以下25个

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1.专有权保护与保密管理程序。 2.保证实验室诚信度的管理程序。 3.责任、权力和相互关系(岗位责任制)。 4.文件的控制程序。

5.要求、投标书和合同评审程序。 6.分包管理程序。

7.采购服务与供给管理程序。 8.对客户服务程序。 9.申诉处理程序。

10.不合格测试/校准工作的控制程序。 11.纠正措施程序。 12.预防措施程序。 13.记录控制程序。 14 .内部审核程序。， 15.管理评审程序。 16.人员培训管理程序。 17.实验室内务管理程序。

18.检测(或校准)方法的选择与验证控制程序(包括方法选择使用程序、非标准方法制修订程序、方法验证程序、测量不确定度的评估程序）。

19 . 设备管理程序 20. 设备校准程序 21. 参考标准管理程序 22.标准物质管理程序 23.取样和样品管理程序

24.检测(或校准)结果的质量控制程序。 25.证书与报告管理程序、

[《全国临床检验操作规程》，第三版)]

标准操作规程:即规定某项工作的具体操作程序的文件。也就是临床实验室常用的“操作手册”或“操作规程”。临床实验室的作业指导书大致可以分为四类“方法类、设备类、样品类、数据类。认可准则中要求实验室必须编写检验操作文件，其具体的要求内容为：检验目的、性能参数（如线性、精密度、以测量不确定度表示的准确性、检出限、测量区间、测量真实性、灵敏度和特异性）、原始样品系统

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（如血浆、血清和尿液)、容器和添加剂类型。所需设备和试剂、校准程序(计量学溯源性)、详细的操作步骤、室内质量控制和外部质量评价、 干扰(如乳靡血、溶血、胆红素血)和交叉反应、结果计算程序的原理、参考区间、患者检脸结果的可报告区间、警告和危急值(当适用时)、实验室解释、安全性预警措施、检验结果变异的潜在来源:依据国家实验室认可标准，实验室还应制备原始样品采集手册，对与原始样品采集有关的患者的准备、申请者的指导、申请单的填写、采集方法及注意事项、原始样品的保存等一系列内容进行详细规定。[《全国临床检验操作规程》(第三版)]）

空间质评：EQA（eternal quality assessment）,是多家实验室分析同一标本并由外部独立机构收集和反馈实验室上报的结果以此评价实验室操作的过程。通过实验室间的比对判定实验室的校准=检测能力及监控其持续能力。

检测系统：一般的说，检测系统由监测方法、仪器、试剂、校准品、质控品等构成，还包括操作规程，操作人员、环境等。

完整性和有效性：检测系统的完整性：指组成检测系统的各个方面是完整配套的，包括检验流程、监测方法、仪器、试剂、校准品、质控品、操作规程、操作人员、环境等缺一不可；检测系统的有效性;捡临床检验项目标准操作规程：[《全国临床检验操作流程》]

POCT:即时检验( point-of-care test ing ),指在病人旁边进行的临床检测(床边检测bedsidetesting) 医院所有POCT项目的管理和质量控制参照《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操件规范（试行）》（卫办医政发[2010]209号）执行

实验室信息管理系统:是协助检验科完成日常检验工作的计算机应用程序。其主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理，检验数据的自动采集或直接录入，检验数据处理、检验报告的审核，检验报告的查询、打印等。系统应包括检验仪器、检验项目维护等功能。实验室信息系统可减轻检验人员的工作强度，提高工作效率，并使检验信息存储和管理更加简捷、完善

病理科服务项目包括:

1.活体标本病理诊断，包括切取、叹取、内窥镜钳取活检及穿刺活检组织标本检查、诊断。 2.手术切除标本的病理诊断。 3.冷冻或快速石蜡切片的病理诊断

4。细胞学诊断，包括脱落细胞学及诊断细胞学。三级医院应由专职医师负责细胞学诊断，其他医院应根据具派清况设专职医师。

5.开展组织化学(酶)特殊染色、免疫组织化学染色、原位杂交、其他分子生物学和遗传学技术以及超微结构诊断等工作，判断疑难病变的性质和本

6 .定期召开临床病理讨论会(包括手术前后临床病理讨论会，疑难病案讨论会和尸检后的临床病理讨会)或举办专题读书报告会及学术讲座。加强病理医师与临床医师间的沟通，同步提高各相关科室的业务

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水平。

7.开展临床常规尸体解剖，探讨死亡原因，提高临床对疾病的认识，促进诊疗水平的提高(有条件的病理科开展)。如有关系法律纠纷或刑事案件的尸检，可协助法医共同完成。

8.承担院内外部分教学、科研任务、病理会诊及其他工作。

〔卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》、《现代医院病理科建设与管理指南》(第一版，卫生科技出版社，2009)〕

国家法律法规及卫生行政部门规章、标准:卫生部《病理科一建设与管理指南(试行)》:

外包服务:由于受技术项目检测人次数量、设备仪器和人员等因素的影响，科内未能开展的技术项目，临床需要者，可委托有相应资质的医疗机构完成，但需要单位间签署委托协议和质量控制保证措施。

病理尸体解剖:限于教学、医疗、医学科研、预防机构的病理科(室)施行。凡符合下列条件二之一者应进行病理解剖:(1)死因不清楚者;(2)有科学研究价值者:(3)死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者；（4）疑似职业中毒，烈性传染病或集体中毒死亡者。

〔卫生部《解剖尸体规则》、《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》、《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》〕。

规范要求:《现代医院病理科建设与管理指南》(第一版，卫生科技出版社2009年版)、《临床病理科诊断常规》(陈杰主编，中国医药科技出版社2012年版);《临床技术操作规范(病理学分册)》第一版.中华医学会编著，人民军医出版社)。

病理科专业技术设备:指可供病理科工作人员在工作中长期使用，并在反复使用中基本保持原有实物形态和功能的生产资料和物质资料的总称。

[《现代医院病理科建设与管理之南》，卫生科技出版社，2009年第一版]

病理科入员资质:按照《中华人民共和国执业医师法》和各省级以上病理质控中心得规定，对病理从业资质要求如下：

1.病理医师

（1）凡从事临宋病理诊断的医师必须具有临床医学系本科或本科以上学历，须取得执业医师证书，经病理医师注册和单位考核、授权后方可任职。新从业人员除具备规定学历外，诊断医师须在省内或省外三级（甲等)以上医院进修，从事外检工作一年以上，经考核合格。对已取得病理医师执业证书但具备临宋医学本科学历而从事病理诊断工作的人员，须在省内或省外三级(甲等)以上医院进修学习一年以上:过去己在省内或省外三级(甲等)以上医院进修学习一年以上者，经考核合格可继续任职。工作五年以后，应再次进行继续再教育学习。

独立签署病理诊断报告书者，除符合上述要求外，还应从事病理学诊断工作三年以上(病理学硕士须

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工作两年以上):需开展特殊专科病理诊断者(如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理等)，应另行专科病理进修3一6个月。

术中快速或冷冻切片病理诊断必须由具有副主任或主任医师职称的人员承担。

(2)抢清理学诊断可为临床医师诊断疾病(尤其是肿瘤)提供重要参考依据，细胞病理学诊断报告书必须由具有医师资格的注册并授权的病理医师签发。

2.病理技术人员:是指具有病理技术岗位资质，并与医疗机构依法确立关系并经科室授权后的技术人员

(1)医学院校大(中)专或以上学历。

(2)须在三级(甲等)以上医院岗位工作一年以上、考核合格或在三级(甲等)医院进修病理技术半年以 上，经考核合格者方可任职常规切片、冷冻切片、常用特殊染色及免疫组织化学染色;一般要求参加过特殊染色和免疫组化染色培训班获得培训合格证者，方可任职特染及免疫组化的技术岗位工作。

(3)开展原位杂交及其他分子病理学等新技术工作前，须进行专项培训，培训时间不得少于1(三)个月，

辅助人员:包括文秘、档案(报告存根、切片蜡块)管理和病人信息检索登记等，必须经过培训、授权。

[《现代医院病理科建设与管理指南》(卫生科技出版社，2009年第一版)]

技能培训:是为了增强技能水平，由技能培训机构开展的通过技能考核后、可以得到国家相关部门认可的技能证书。

环境安全管理:按照国家及卫生部相关法律、法规的规定[《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《中华人民共和国消防法》.《中华人民共和国职业病防治法众《危险化学品安全管理条例》

《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》〕进行标准化管理。

有害气体:在一般或一定条件下有损人体健康，或危害作业安全的气体，在病理科工作环境中的有害气气体包括:二甲苯、甲醛、石蜡等在工作环境中的挥发气体。

病理诊断相应的规范:按照[《现代医院病理科建设与管理指南》(第一版，卫生科技出版社2009年版)J;[《临床诊疗指南(病理学分册)》，中华病理学会编著，人民卫生出版社，2009 }, [《临床病理科诊断常规)》陈杰主编，中国医药科技出版社2012年版)}, [《临床床技术操作规范(病理学分册》](第一版，中华医学会编著，人民军医出版社2004],[《手术中病理诊断》(陈乐真主编，人民军医出版社)]的技术标准、祝定制定的诊断技术规范

病理诊断国际通用的规范术语:参照全国自然科学名词审定委员会审定公布〔《病理学名词术语的规范

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表达》(临床与实验病理学杂志--2004年1期)〕、〔训击床诊疗指南(病理学分册)》，中华病理学会编著，人民卫生出版社，2009〕和《国际肿瘤疾病分类形态学编码【ICS-( ) 】;医学系统化命名等相关规定的规范术语。

病理诊断报告的补充、更改:病理报告发放过程中因某些原因(如诊断错误、诊断不全、报告输入有错及某些特殊检查)导致病理诊断报告补充、更改一包括诊断不全或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查--免疫组化等的非原则性问题和由于某些原因(包括深切片、补取材检查、特殊染色、免疫组织化学、会诊等)发现诊断错误或报告输入有错需做出更改并立即通知临床医生的原则性问题。

〔《现代医院病理科建设与管理指南》(第一版，卫生科技出版社2009年版)〕

细胞学诊断规范:按照按照[《现代医院病理科建设与管理指南》(第一版，卫生科技出版社2009年版)〕、[《临床诊疗指南(病理学分册)》，中华病理学会编著，人民卫生出版社，2009 ],[《临床病理科诊断常规》(陈杰主编，中国医药科技出版社2012年版)J, [《临床技术操作规范(病理学分册)》(第一版，中华医学会编著，人民军医出版社2004 )],〔《手术中病理诊断》(陈乐真主编，人民军医出版社)〕的标准要求制定的技术操作规范、诊断规范。

病理检查的质量安全指标: 切片优良率≥900%; 常规报告准确率≥95% ; 常规报告5日发出率≥85% 冰冻切片准确率≥90%;

冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥95 %; 临床主要诊断与病理诊断符合率≥70%;

病理诊断报告签发及时;大体标本病理报告，自接到标本至签发报告《5个工作日;深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊《7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本(单件标本)至签发报告30分钟内(三级综合医院标准评审细则中对达A, B, C三个标准级别分别有不同的具体指标要求，如:常规报告准确率---“C\" ≥9 5 0/o, \"B ≥9 7 0/0, \"A≥9 9 %切片优良率----“C\" ≥9 00I0, \"B\"≥98%,A≥)98%)。

〔《现代医院病理科建设与管理指南》(第一版，卫生科技出版社2009年版)〕

10%中性福尔马林缓冲固定液:能满足HE及免疫组化、PCR等工作。一般无特殊要求的病理标本均适用。

中性缓冲甲醛以PH7.2-7.4的磷酸缓冲液为溶剂配制的，其固定效果及对组织抗原性的保存均优于一般的10%中性马林缓冲液(4%甲醛缓冲固定液)固定液。此固定液配制后应密封并保存在阴凉处，保存时间不超过一个月。参考配方如下:

甲醛（40%）100 ml

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三水磷酸氢二钠6.5g 磷酸二氢钠4.0g 蒸馏水 900ml

质控措施:认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度:包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等:,严格基础医疗管理，实行日常工作中即时监查、督导和定期检查、考核、反馈、整改的万式进行管理:强化“三基三双”训练，定期进行培训、考试。按照〔《现代医院病理科建设与管理指南》(第一版，卫生科技出版社2009年版)〕、〔《临床病理科诊断常规》(陈杰主编，中国医药科技出版社2012年版)〕、[《临床技术操作规范(病理学分册)))(第一版，中华医学会编著，人民军医出版社2004） ;,〔《手术山病理诊断》(陈乐真主编，人民军医出版社)〕的标准要求制定具体的规范和质控管理措施、方案，定期开展质控活动并持续性改进质量控制管理方案。

快速病理（含快速石蜡）诊断规范:按照〔《现代医院病理科建设与管理指南》(第一版，卫生科技出版社2009年版）][《临床诊疗指南(病理学分册)》，中华病理学会编著，人民卫生出版社.2009), [《临床病理科诊断常规》陈杰主编，中国医药科技出版社2012年版)〕、[《临床技术操作规范》(病理学分册)》（第一版，中华医学会编著，人民军医出版社2004）]

〔《手术中病理诊断》(陈乐真主编，人民军医出版社）]的技术标准、规定制定的技术规范 有效性验证即校准验证：是按检验标本方式对校准品进行分析来检查并证实仪器、试剂盒或者检测系统的检验结果，并在规定的报告范围内保持稳定。

[《临床实验室定量测定室内质量控制指南》(GB/T20468-2006);免疫组化有效性验证一般是阳性对照验证(见4. 17. 6. 7.释义参考)

尸体检验病理诊断的规范:按照《解剖尸体规则》、《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》和卫生部在《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》, [《现代医院病理科建没与管理》 第一版，本书编委会主编，卫生科技出版社)〕、[《临床技术操作规范(病理学分册)》(第一版，中华医学会编著人民军医出版社)〕规定制定的技术规范。

尸体解剖授权:1.医学解剖授权:中级以上职称的病理科医生经过专门的系统理论与操作培训、井经过考核合格者由所在单位(机构)主管部门负责人或业务主管、法人以书面同意授权后，按照相关规定进行医学尸解。

2.司法解剖授权:

2. 1涉及医疗纠纷的尸体解剖授权:先由当地卫生行政主管部门通过对所在单位(机构)解剖设施、场所(解剖室)和技术人员资质考察、考核后由政府主管部门确认并按程序授权、通告后，按照相关规定进行尸检，可邀请当地司法部门的法医参与解剖。

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2.2涉及刑事案件和其它司法(非医疗)纠纷的尸体解剖授权:如确需要病理医生参与者，应当由属地司法部门按规定授权一出具书面委托书或《鉴定聘请书》，在医院或在法医部门指定的地点进行口解。且有司法部门的法医参与。

[国务院《医疗事故处理条例》、原卫生部《解剖尸体规则》、原卫生部国家中医药管理局《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》、公安部《公安机关办理伤害案件规定》等]

仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定:医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产使用许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品证明。医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用;使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。(《医疗器械督管理条例》中华人民共和国国务院令(第276号))

无责自愿仪器、试剂所致的安全(不良)事件:按照国家有关规定采购、应用的合格医疗仪器、试剂在按技术规范操作、应用过程中出现的(不良)事件;此类事件应及时登记、分析并上报各相关部门。

《放射诊疗管理规定》:是为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》称《医疗机构管理条例》等法律、行政法规的规定制定，自2006年3月1日起施行。〔《放针介万誉理规定》(原卫生部令第46号)〕

放射诊疗许可证:从事放射诊疗工作的医疗卫生机构，必须取得卫生行政部门颁发的放射诊疗许可证，方可从事详了住围内的放射诊疗工作。未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门办理福应诊疗科目登记手续。执业登记部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。

PACS: EPicture Archiving and Communication Systems)即图像存储与传输系统。 配备医疗技术人员:医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员: (一)开展放射治疗工作的，应当具有:

1.中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师; 2.病理学、医学影像学专业技术人员;

3.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员; 4.放射治疗技师和维修人员。 (二)开展核医学工作的，应当具有:

1.中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师; 2.病理学、医学影像学专业技术人员;

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3.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。 (三)开展介入放射学工作的，应当具有:

1.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师; 2.放射影像技师;

3.相关内、外科的专业技术人员。

(四)开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。 〔《放射诊疗管理规定》(原卫生部令第46号)〕

紧急意外抢救用的药品器材:抢救用药品纳入医院药品三级管理;抢救器材至少包括吸吸氧设备、简易呼吸器等，且可以通过紧急呼救在医院规定时间到达现场的除颤设备。

患者发生紧急意外事件:主要是指当病人在医疗服务过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难、心脏骤停、猝死、意外伤害等事件。

图像质量评价:图像质量评价方法分为主观评价方法和客观评价方法两大类。主观评价方法由观察者对图像质量进行评分，客观评价方法是用恢复图像偏离原始图像的误差来衡量恢复图像的质量，具有简单、实时、可重复和易集成等优点。

安全、防护性能标准与要求:医疗机构应当按照下列要求配备并使用安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品：（一)放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式利量监测报警装置;配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪;

（二)耳展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所;配备活度计、放射性表面污染监测仪;

（三)介入放射学与其他x射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品。

医疗机构应当对下列设备和场所设置醒目的警示标志:

（一)装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志;

（二)放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明; （三)放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志;

(四)放射诊疗工作场所应当按照有关标准的要求分为控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

设备运行完好率:是指技术性能完好(包括一级及二级)设备台数占全部设备的百分率，即设备能正常运转的时间与制度工作时间比值。

设备完好率是设备管理的一项重要指标，它基本上决定了设备的生产能力。

读片制度:对典型或疑诊、疑难等病例进行集体阅片讨论，由主治医师或科主任最后确定诊断意见或

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提出进一步处理意见。读片会意义在于对诊断质量作进一步把关，提高科室诊断水一平及提高全科人员的业务水平。

审核制度:为确保诊断质量，诊断报告应分别由二级医生审核签字，实行“双签字”。诊断报告的审核由主治医师及以上职称人员完成，一般诊断报告由医师、主治医师出具。

医学影像设备定期检测:医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表，应当符合下列要求:

（一)新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用;

（二)定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；

(三)按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表;

(四)放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求: 不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。医疗机构应定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

环境评估:是指环保局对规划和建设项目实施后可能造成的环境影响进行分析、预测和评估，提出预防或者减轻不良环境影响的对策和措施，进行跟踪监测的方法与制度。

〔《中华人民共和国环境影响评价法》(中华人民共和国主席令77号)〕

电离辐射警示标志:警告标志的含义是使人们注意可能发生的危险，其背景为黄色，正三角形边框及电离辐射标志图形均为黑色，“当心电离辐射”用黑色粗等线体字。

放射废物:是指含有放射性核素或被放射性核素污染的，其放射性核素浓度或放射性活度水平大于国家规定的豁免值，且不进一步利用的任何物质。按物理形态可以分为气载放射性废物、放射性废液和固体放射性废物。按所含放射性水平可以分为低水平放射性废物、中水平放射性废物和高水平放射性废物。

放射防护器材与个人防护用品:为最大限度地减少不必要的照射，避免事故发生，保障工作人员、受检者与患者及公众的健康与安全，确保电离辐射的医学应用获得最佳效益，需对工作人员、患者及其陪同人员进行防护。对患者的防护，放射诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品，如铅衣、铅围脖、铅帽子等。在放射检查时，尽量减少照射野，且对邻近照射视野的敏感器官和组织进行遮挡防护。对陪人家属的防护:操作人员在检查前应关闭检查室门窗，防止辐射线对他人的损伤，如确实因病情需要，可适当调节。

个人放射剂量计:为提高我国放射卫生防护管理水乎，对放射工作人员的健康和防护评价提供剂量依据。

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放射工作人员个人剂量监测(以不简称个人剂量监测)的基本内容:

(1)个人计量检测:主要指内照射和外照射个人剂量监测，皮肤和衣服的污染监测; (2)工作场所约监测:主要指工作场所的放射水平，空气污染和表面污染监测; (3)异常照射剂量监测:主要包括事故和一般应急受照的剂量监测。

当放射工作人员一年受照的剂量当量有可能超过5m S v ( 0.5rem）时必须接受常规的外照射个人剂量监测；对接受的年剂量当量低于5m 5 v的放射工作人员，可根据需要进行个人剂量或工作场所的监测。并作记录。

放射安全防护培训:医疗机构应当按照有关规定和标准，对一放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、执业健康管理和教育培训档案。

放射人员放射防护档案与健康档案:医院应建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。 放射安全事件:根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，从重到轻将辐射事故分为特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大辐射事故和一般辐射事故四个等级。生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位，应当根据可能发生的辐射事故的风险，制定本单位的应急方案，做好应急准备:〔《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(中华人民共和国国务院令第449号)〕

医疗机构应根据放射科实际情况，对可能导致辐射事故的安全事件，编制相应的应急预案。如C丁操作过程中持续曝光导致患者受到计划外照射的情况，应采取按下紧急开关，切断电源等措施。

临床输血管理委员会：负责制定并持续改进医院临床输血管理各项规章制度；负责临床输血的技术指导、监督管理、指导临床血液、血液成分和血液制品的科学合理使用；负责组织实施医院输血相关工作人员的培训、考核；每年组织I-2次全院性的有关输血知识的学术活动；每年至少召开1次临床输二管理委员会工作会议，协调处理临床输血工作的重大问题。

《山东省医院输血科(血库)基本标准(2011年版)》(鲁卫医字[2011]128号2011.10.24〕]

第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门负责临床合理用血日常管理工作。‘其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专(兼)职人员负责日常管理工作。

第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责:

(一)认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理约规章制度并监督实施;

(二)评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程;

(三)定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；

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(四)分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施; (五)指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术; (六)承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 [《医疗机构临床用血管理办法》(原卫生部第85号令)] 临床用血的规章制度; 至少包括:

1人员培训和技术考核制度; 2.标本采集、检验记录和核对制度; 3.血液保存、发血、输血和血液报废制度; 4.输血后感染的登记报告制度; 5.试剂的认购、入库和领用制度; 6.消毒管理制度;

7.预防和控制经血液传播疾病制度;

8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度; 9.计量管理制度; 10.输血前检查制度; 11.交接班管理制度; 12.临床应急输血预案; 13.稀有血型登记报告制度;

14.临床输血(不良)反应处理、登记及回报制度; 15.临床输血管理实施细则; 16.临床用血申请分级管理制度; 17.临床用血申请、申请审核制度; 18.临床用血不良事件检测报告制度; 19.临床用血医学文书管理制度;

20.科室和医师临床用血评价及公示制度。

[《山东省医院输血科(血库)基本标准(2011年版)》(鲁卫医字[2011]128号)、《医疗机构临床用血管理理办法》(原卫生部第85号令)]

血液保护:血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。医师应严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。医院对输血适应证应有明确的规定，并定期评

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价与分析用血趋势。三级甲等医院全血和成份输血适应证合格率≥9 0%，其他医院全血和成份输血适应症合格率≥70%。

[《山东省医院临床输血管理规程(试行)》(鲁卫医字[2011] 127号)]

第十五条医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。

第十六条医疗机构接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记;并按不同品种、血型和采血日期(或有效期)，分别有序存放于专用储藏设施内。

血袋标签核对的主要内容是: (一)血站的名称;

(二)献血编号或者条形码、血型; (三)血液品种;

(四)采血日期及时间或者制备日期及时间; (五)有效期及时间; (六)储存条件。

禁止将血袋标签不合格的血液入库。

第二十三条医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。

第二十四条医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。

第二十六条因应急用血或者避免血液浪费，在保证血液安全的前提下，经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门核准，医疗机构之间可以调剂血液。具体方案由省级卫生行政部门制订。

(《医疗机构临床用血管理办法》(原卫生部令第85号)) 输血新技术:参与推动自体输血等血液保护及输血新技术。 第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。

三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范、提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。

医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。 (《医疗机构临床用血管理办法》(原卫生部令第85号))

临床用血申请分级管理制度:医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请。上级医师核准签发后，方可备血。

互一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师

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提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

[《医疗机构临床用血管理办法》(原卫生部第85号令); 2012. 6. 7]

建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度:医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公式制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。《医疗机构临床用血管理办法》(原卫生部令第85号))

用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价:制定本单位年度临床用血计划和月度用血计划，通过输血病历检查，结合输血的合理性，制定考核评价标准，对月度用血计划的执行情况进行考核评价。

独立建制输血科:医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。

不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专(兼)职人员负责临床用血工作。 输血科及血库的主要职责是:(一)建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制 订临床用血才储备计划，根据血战供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订入库、储存、发放工作；根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液检测；（五）参与推动自动输血等血液保护剂输血技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调解。（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；(九)承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

[《医疗机构临床用血管理办法》(原卫生部第85号令)]

质量管理体系(Quality Management System,QMS):IS09001: 2005标准定“在质量方面指挥和控制组织的管理体系”，通常包括制定质量方针、目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动。实现质量管理的方针目标，有效地开展各项质量活动，必须建立相应的管理体系，这个体系就叫质量管理体系。

质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程:医院临床买验室质量和管理的规定要求应该遵循卫生部临检中心发布的《临床实验室质量管理与控制目标》

质量手册:根据《ISO15189：医学实验室--质量和能力的专用要求》

4.2.4对质量管理体系及其所用文件的架构进行描述。质量手册包括指明技术程序在内的支持性程序；应概述质量管理体系文件的架构。质量手册还应规定技术管理层及质量主管的角色和责任，包括确

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保遵循本准则的责任。

应指导所有人员使用和应用质量手册和所有涉及的文件，及其实施要求。由买验室管理层指定的负责质量管理者应在其权力和职责内维持质量手册的现行有效。

医学实验室质量手册的目录可包括: a)引言;

b)医学实验室简介，其法律地位、资源以及 c)质量方针;

d)人员的教育与培训: e)质量保证; f)文件控制;

g)记录、维护与档案; h)设施与环境;

i)仪器、试剂和/或相关消耗品的管理; J)检验程序的确认; k)安全;

l)环境方面〔如运输、消耗品、废弃物处置，它们是h)和i)项的补充，但不尽相同 m)研究与发展(如适用); n)检验程序清单:

o)由请单，原始样品、实验室样品的采集和处理; P)结果确认二

9)质量控制(包括实验室间比对); r)实验室信息系统(见附录B ): s)结果报告;

t)补救措施与投诉处理二

u)与患者、卫生专业人员、委托实验室和供应商的交流及互动; v)内部审核; u)伦理学;

[《全国临床检验操作规程》(第三版)]

布局应符合卫生学要求:房屋的结构布局应适应技术操作规程和医学实验室生物安全通用要求。房屋设置应选择靠近病区和手术室，且环境清净、采光明亮、空气流通、水电气供应充足的地点，并具备畅通的通讯设施。应有可靠的双路电力供应和应急照明。房间必须配备温度调节装置和紫外线消毒设施，并有监控记录。实

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验室出口处必须具备非接触式手卫生清洁设施。

〔《山东省医院输血科(血库)基本标准(2011年版)》(鲁卫医字〔2011] 128号)〕

血液库存量的管理要求：

第十三条 医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。

第十四条 医疗机构应当科学制定临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。

第十五条 医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。

[《医疗机构临床用血管理办法》(原卫生部令第85号)]

第十二条 输血科(血库)应根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，具备为临床提供24服务的能力，满足临床工作需要。储血量一般应不少于3天的用血量，确保抢救和紧急用血。【《山东省医院输血科（血库)墓本标准(2011年版)》(鲁卫医字[2011] 128号)〕

执行输血前相关检测:输血前检查包括：(一)输血相容性检测:ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。(二)肝功能测定和感染性疾病筛查(乙肝表面抗原、丙肝体、艾滋病毒抗体等)

[山东省医院临床输血管理规程（试行）》（鲁卫医字[2011]127号）] 输血指征综合评估的指标 手术及创伤输血指南 一、浓缩红细胞

用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。 胶体液应用。

1.血红蛋白>100g/l，可以不输。 2.血红蛋白<70g/L，应考虑输。

3.血红蛋白在70--100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

二、血小板

用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 1.血小板计数>100 x 109/L，可以不输。 2.血小板计数<50x109/L，应考虑输。

3.血小板计数在50---100x 109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。

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4.如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 三、新鲜冰冻血浆(FFP ) 用于凝血因子缺乏的患者。

1. PT或APTT>正常1. 5倍，创面弥漫性渗血。

2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP: 5-- 8ml/kg )。 四、全血

用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。

注:①红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后.输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。

②无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20(血红蛋白>60g/L）的贫血不影响组织氧合.急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿;当然，心肺功能不令和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度> 100只/L以保证足够的氧.输送。

③手术患者在血小板>50 x } 09/L时，一般不会发生出血增多.血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要，手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素(如体外循环、’肾衰、严惩肝病用药)等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50 X 109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。

④只要纤维蛋白原浓度大于0. 8g/ l，即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保留在体内，仍然有足够约凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。

内科输血指南

一、 红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞

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压积＜0.2时可考虑输注。 二、血小板：

血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输汪指征: 血小板计数>50*90/L 一般不需输注

血小板10--50*109/L 根据临床出血情况决定，可考虑输注 血小板针数< 5*109/L 应立即输血小板防止出血

预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输汪并测CCI值 三、新鲜冰冻血浆:

用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子II , V , VII, IX, X、XI或抗凝血酶川缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10--15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。

四、新鲜液体血浆:

主要用于补充多种凝血因子(特别是\\VII咽子)缺陷及严重肝病患者。 五、普通冰冻血浆:

主要用于补充稳定的凝血因子。 六、洗涤红细胞:

用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。

七、机器单采浓缩白细胞悬液:

主要用于中性粒细胞缺乏(中性粒细胞<0. 5 x 109/L、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。

八、冷沉淀:

主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病(vWD )，纤维蛋白原缺乏症及因子VIII缺乏症患者。

严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂。 九、全血:

用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白<70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

《临床输血技术规范》(卫医发[2001]184号)〕

输血适应证有严格管理规定:医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，

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根据患者的病情和实验室检测指标对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。(《医疗机构临床用血管理办法》(原卫生部令第85号))

成分输血率100%达至相关要求:第六十条输血质量考核基本标准要求成分血使用率三级医院≥90%，二级医院≥70%《山东省医院输血科(血库)基本标准(2011年版)》(鲁卫医字[2011] 128号)]

输血管理信息系统:使用信息管理系统进行临床输血管理，进一步保障输血安全和输血质量，为指导临床科学合理用血提供科学依据。切实采取措施确保临床输血信息、的安全，制定严格的用户授权制度，定期对数据军进行妥全备份及保存。建立信息管理系统发生故障时的应急预案，确保血液质量和输立安全，保证临床禾血液供应。

【《山东省医院输血科(血浑)基本标准(20I1年版)》〔鲁卫医字〔2011] 128号)】 第七章输血管理分系统功能规范 第一条

《输血管理分系统》是对医院的特殊资源一血液进行管理的计算机程序。包括血液的入库、储存、供应以及输血科(血库、等方面的管理。其主要目的是，为医院有关工作人员提供准确、方便的工作手段和环境，以便保质、保量的满足医院各部门对血液的需求，保证病人用血安全。

第三条《输血管理分系统》基本功能:

1.入库管理:录入血液制品入库信息，包括:储血号、品名(如:全血、成分血等)、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等。

2.配血管理:自动获得临床输血申请单并完成配血信息处理，并提供备血信息、提示;

3.发血管理:根据临床输血申请单和配血信息进行核实，按照《临床输血技术规范》的附录八打印输血记录单，完成发血操作。

4.报废管理:提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、报废日期等信息。 5.自备血管理:自备血入库、发血、查询，打印袋签等;

6.有效期管理:根据《临床输血技术规范》第五章第二十二条的规定提供有效期报警，并有库存量提示;

7.费用管理:完成入库、血化验(定血型、Rho检验、配血型等)、发血等过程中的费用记录，并与住院处联机自动计费。

8.查询与统计:入、出库情况查询、科室用血情况查询;费用情况查询;科室工作量统计与查询等。打印日报、月报、年报及上级所需报表等;

第四条《输血管理分系统》运行要求: 1.能够实时读取其他分系统的相关数据; 2.运行速度快，显示信自、直观、操作方便。

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【《医院信息系统基本功能规范》(卫办发[2002 ] 116号)】

室内质量控制:IQC (internal quality control)，由实验室工作人员，采用一定的方法和步骤.连续评价实验室工作的可靠程度，诣在监控本实验室常规工作的精密度，提高本实验室常规工作中批内、批间样本检测的一致性，以确定实验结果是否可靠，可否发出报告的一项工作。

医院感染管理组织相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行：医院感染管理委员会成员、医院感染管理专职人员、医院感染管理小组兼职人员知晓岗位职责。

人员配置满足临床需求：按照每250张床位1名医院感染管理专职人员配备，且专业、职称配备合理。

培训计划、培训大纲和培训内容:针对各级各类人员有年度培训计划并落实;培训大纲包括培训目的、培训需求分析、培训重点目录和对象、培训方法和培训效果评价方法;培训内容是根据括训计划和大纲，制定出详细培训内容，是对计划和大纲的落实。培训应有课件、签到、考核、总结。

相关人员掌握相关知识与技能:手卫生、职业暴露、医院感染暴发处置是全员厄掌握的内容。临床医生还应掌握医院感染诊断、报告和发病状况，抗菌药物管理规定，多重耐药菌判断及分布，手术切口、呼吸机、相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等感染发病情况及控制措施等内容。护理人员应掌握消毒隔离制度、无菌技术原则、多重耐药菌处置、医疗废物分类及处理等内容。长别t人员应掌握消毒的方法和程序，消毒液的配制和使用，标本溢洒的处理，医疗废物的分类和处置等内各。重点科室还应掌握与科室业务相关的规范，如:《传染病防治法》、《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔科诊泞器械清洗消毒技术规范》、CSSD相关规范等。

监测设施配备符合要求:专了保证医院感染管理工作的的正常开展，医院需要为医院感染管理专职人员配备了计算机、网络、电话、传真等必要设施以及完善的医院感染监测系统等。

监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求:主要包括全院综合性监测、医院感染现患率调查和目标性监测。目标性监测包括手术部位感染、重症监护室、新生儿、细菌耐药性和多重耐药菌监侧等。

全部项目:主要包括全院综合性监测、医院感染现患率调查、目标性监测、环境卫生学监测以及消毒灭菌效果监测等。

高风险科室：医院感染高发科室，主要包括医院的重症医学科、外科、新生儿室、烧伤科、肿瘤科、血液病科等科室。

风险评估：对医院感染管理系统进行科学、公正的综合评估的活动过程，它要评估医院感染管理系统的脆弱性、面临的威胁以及脆弱性被威胁源利用后所产生的实际负面影响，并根据感染发生的可能性和负面影响的程度来识别感染风险，主要包括风险识别、风险评价及风险控制，以达到降低感染，保障医疗安全的目的。(参考GB/T23694-2009、GB/T24353-2009、GB/T27921-2011)

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手术风险分类：手术风险分级标准(NNIS分级)根据手术时间、切口清洁度、ASA评分等危险因素将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，分别对各级手术的手术切口感染率进行比较。

医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 洗手方法正确:包括熟练掌握六步洗手法和洗手指征。(计算方法同依从性)

多重耐药菌:多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药茵包括贡曰氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )、耐万古霉素肠球菌(VRE ),产超广谱吕一内酰胺酶( ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE )、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR--AB )、多重耐药泛耐药锐绿假里胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

同源性分析:细菌同源性是指从共同始祖分子经趋化与进化，在序列或结构上存在的一致性。细菌DNA同原性分析技术如脉冲场凝胶电泳、聚合酶链反应、DNA探针杂交以及序列分析等方法是目前在分子水平上分析细菌的主要手段，它在鉴定细菌感染的爆发、确定交叉感染、感染病原菌之间的基因同源性等方面有着重要的作用。

多部门共同参与:多重耐药菌管理是一个复杂的系统工程。需要医务、护理、医院感染、药学等管理部门、临床科室、检验科等共同参与控制。

联席会制度:由医院感染管理部门发起，医务部门、护理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室等相关部门参与多重耐药菌管理的相关制度。旨在通过召开联席会议， 加强部门之间联系与沟通，及时解决多重耐药菌管理过程中发现的问题。

全程信息化管理:在医疗器械回收、清洗、包装、消毒、灭菌和发放过程中，利用计算机网络系统，对清洗消毒及灭菌效果监测进行全程监控，实现追溯管理。

灭菌合格率:指灭菌合格的器械包与全部经过灭菌的器械包之比，通常用百分比(%)表示。

定期通报：医院感染管理部门至少每个季度向全院临床科室反馈全院医院感染发生的墓本情况，如医院感染率、感染部位、多重耐药菌分布等。

监测指标体系：主要包括医院全面综合性监测、医院感染现患率调查、医院感染目标性监侧、医院感染环境卫生学监测等各种指标等。

《放射诊疗管理规定》:中华人民共和国卫生部令第46号，2006年1月24日发布) 介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目: 32.医学影像科 32. O1 X线诊断专业 32. 02 CT诊断专业 32. 03磁共振成像诊断专业

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32. 04核医学专业 32. 05超声诊断专业 32. 06心电诊断专业

32. 07脑电及脑血流图诊断专业 32. 08神经肌肉电图专业 32. 09介入放射学专业 32. 10放射治疗专业 32.11其他

【卫生部《医疗机构诊疗科目名录》】

心血管疾病介入诊疗技术:是指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，主要包括冠心病介入诊疗技术、先天性心脏病介入诊疗技术和心律失常介入诊疗技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。I【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》(卫办医政发[2011] 107号)】

介入诊疗项目获取准入资格:具体要求和准入名单详见如下文件:

(1)《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》(卫办医政发(2011）107号

(2)卫生厅转发《卫生部办公厅关于印发综合介入、外周血管介入和神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫医字[2012] 129号))

附1,《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号) 附2.《二生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号) 附3、《二生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 89号) (3)《山东省卫生厅 山东省中医药管理局关于印发2013年全省心血管疾病介入诊疗技术临床应用专项整治工作方案的通知》(卫医字(2013) 46号)

(4)允许开展心血管介入诊疗技术的医疗机构名单：

①《山东省卫生厅关于公布山东省首批获得心血管介入诊疗技术临床应用资格的医疗机构及技术项目名单的通知》（卫医字[2010]37号）

②《关于公布第二批允许开展心血管介入诊疗技术的医疗机构名单的通知》（鲁卫医字（2012）103号）

血管造影室:

（1）符合放射防护及无菌操作条件。

（2）配备800mA, 12OKV'以上的心血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影响质量和放射防护条件良好;具备医学影像图像管理系统。

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（3）能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧检测仪等必要的急救设备和药品

（4）存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。 （5）开展冠心病介入治疗还必须配备主动脉内球囊反搏仪，以及心血管有创压力监测仪;开展先天性心脏病介入治疗还必须配备血氧饱和仪和度监测仪；开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还必须配备八导联以上（含八导联）的多导电生理仪。

【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》（卫办医政发（2011）107号）】

技术操作规范:详见《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》、《综合介入诊疗技术管理规范》《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等。

人员资质:详见《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》、《综合介入诊疗技术管理规范、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等。

介入诊疗医师资质授权:详见(1)卫生行政部门相关规定:详见《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》、《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》)等。(2)《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2 009) 18号)(3)医院授权

相关人员:包括相关管理人员、医师、技师、护士等。

履行知情同意:由手术者或者第一助手向患者或近录属、授权委托人进行知情同意告知，包括拟行手术名称、目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择、其他替代诊疗方案等，并签署书面知情同意书、保存在病历中。【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范( 2011年版)】

手术医师:一般理解为参加手术的有资质的医师。 手术者:一般认为是指主刀

高值耗材:高值医用耗村是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反映强列的医用耗材。

参考目录

类别 血管介入类：设计：冠状动脉、结构性心脏病、先天性心脏名、周围血管等 非血管介入类：涉及：器官、下滑到（食管、肠道、胆道、胰腺）、膀胱、直肠等 骨科植入：涉及：脊柱、关节、创伤等 导管、导丝、球囊、支架、各种内窥镜涉及的材料 人工关节（椎体、追办），固定板（钉、针、架、棒、钩），人工骨、修补材料等 91 / 122

包括但不限于以下品目 导管、导丝、球囊、支架及辅助材料 神经外科 电生理类 起搏器类：涉及：心脏、膀胱等 颅内植入物、填充物等 标测导管、消融导管等 永久、临时、起搏导管、心脏复率除颤器、起搏导线等 体外循环及血液净化 人工心肺辅助材料、透析管路、滤器、分离器、附件等 眼科材料 口腔科 晶体、眼内填充物等 印模、种植、颌面创伤修复、口腔填充、根管治疗、粘接、义齿、正畸、矫治等材料 其他 人工瓣膜、人工补片、人工血管、高分子材料等 【《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》卫规财发[2012]86号】

介入诊疗质量：参照心血管疾病介入诊疗质量。包括病例选择适应证、手术成功率、严重并发症、死亡病例，医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况(术后患者诊治效果随访率)和病历质量等。(无与心血管疾病介入诊疗手术相关的医疗事故，择期血管造影并发症发生率低于0.5%，择期心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于0. 5% )。【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版）》(卫办医政发(2011) 107号)】

消毒隔离制度：《医院感染管理办法》（卫生部令第48号 2006年9月1日实施）《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》、《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等。

介入诊疗器材： 序号 1 名称 血管内导管 品名举例 血管内造影导管、球囊扩张导管、中心静脉导管、套针外周导管、PTCA导管、PTA导管、微导管、溶栓导管、指引导管、消融导管、追踪球囊 2 导丝和管鞘 硬导丝、软头导丝、肾动脉导丝、味道似、推送导丝、超滑导丝、动脉鞘、静脉血管鞘、微穿刺血管鞘 3 栓塞器材 滤器、弹簧栓子、栓塞微球、铂金微栓子、封堵器 【《医疗器械分类目录》】

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管理类别 Ⅲ Ⅲ Ⅲ 介入诊疗器材使用：详见《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》（卫医管发（2010）4号） 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定:详见《放射诊疗管理规定》(中华人民共和国卫生部令第46号，2006年1月24日发布），《放射工作人员职业健康管理办法》（中华人民共和国卫生部令第55号；2007年6月3日发布）

科室质量与安全管理小组:见《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第四章第一节 相关制度:包括介入诊疗医师资质授权管理制度、培训考核制度、介入诊疗工作制度、导管室管理、设备使用管理制度、随访制度、消毒隔离制度、

介入诊疗器材登记制度、防护管理制度、健康查体制度、介入诊疗应急预案与工作流程等。 质量与安全指标:包括介入诊疗病例适应证符合率、手术成功率、严重并发症发生率、死亡率、医疗事故发生情况、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况（术后患者诊治效果随访率和病历质量、）无手术事故、无导管相关性感染暴发。血管造影严重并发症≤0.5%，介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%。相关人员技术操作规范考核合格率、知情同意书钱数合格率等【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）（卫办医政发(2011 ) 107号)，《三级综全医院评审标准实施细则(2011年版)》】

全面质量管理:一般认为其核心特征为全员参加的质量管理、全过程的质量管理包括基础〔结构)、环节(过程)、终末(结果)管理。

质量管理工具:一般认为包括如下内容:(1)质量管理方法:包括PDA循环法、品管圈(QCC)、开展质量实时控制持续质量管理(CQ I )、全面质量管理(TQC)等。(2)常用质量管理工具:①传纯七工具:因果图、检查表、排列图、散点图、趋势图、控制图、分层法②新七工具:关联图、矩阵图、亲和图、树图、矩阵数据

血液净化室诊疗科目:医疗机构许可证诊疗范围包括:血液透析、内科肾病等。 定期评价：对医、护、技的履职能力至少每年进行一次评价。

通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据：利用信息、管理系统对患者透析质量的相关指标(血红蛋白、血压、钙磷乘积、PTH、透析充分性)和数据进行统计、分析和讨论，对存在的问题及时进行整改、评价。

透析设备档案：建立每台透析机设备档案，包括出厂信息(技术信息和操作信息)、操作运行和维修记录，内容详细、真实。

感染控制指标：导管相关血流感染发生率、透析患者病毒转阳率、住院透析患者感染发病率及环境卫生监测指标等。

隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应采取隔离措施，有条件设隔离透析间，专机专用；没条件应标明隔离透析，专机专用。

冲洗后检测消毒剂残留量，有记录:冲洗完毕及时测定消毒剂的残余浓度，监测值不得超出标准要求

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(《血液净化标准操作规程》)，每次检测后均应有详细记录。

国标要求：GB/T13074-2009血液净化术语，GB9706.2-2003医用电气设备第2-16部分：血液透析。血液透析滤过和血液滤过设备的安全专用要求，YY0054-2003血液透析、血液透析滤过和血液透析滤过设备。

二次污染：反渗水供应线路上如设开放式储水装置，易引起再次污染。 符合条件的库房：温度22-25℃、湿度40-60%，无渗漏，易清洁。

有提取使用流程与登记制度：建立提取使用透析器材流程与登记制度，有合理取用透析耗材的标识及每日使用登记记录，高值透析耗材有统计并有使用登记记录，有条件的医院使用耗材追溯系统进行透析耗材的提取、使用管理。

国家标准：YZB/国1417-45-2004

透析器复用：依法批转的有明确标识的可重复使用的血液透析器，可复用；一次性透析器不得复用。透析器复用应严格执行《血液透析器复用操作规范》。

设置营养科(室):三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 临床营养科:临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病(包括营养失调)的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。

配备与其规模相适应的(医师、技师、护士、厨师、护理员等)营养专业人员:临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1:150，营养技师应按照与营养医师1: 1的比例配备，营养护士应不少于3人。营养病房护士的配置立当达到病房护士配置标准。

营养医师:应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。

营养技师:应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。

营养护士:应当具有临床执业护士资格，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养护理工作及科室内医院感染预防与控制、场外营养制剂的配置等技术工作。

【临床营养科建设与管理指南(试行)》(医政管便函[2009] 270号)】 营养食堂有A级资质证书:我省尚未开展营养食堂资质认证.

肠外营养〔parenteral nutrition， PN):指无法经胃肠道摄取营养或营养物不能满足自身代谢的患者.通过肠道外通路输汪包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，提供能量，纠正或预访营养不良，改善营养状态，使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。

临床营养:是终营茱科学和医疗实践的原则应用于因营养素缺乏，过度或代谢不平衡所致的疾病的诊

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断，治疗和预防。

肠内营养(enteral nutrition, EN):指对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的患者，经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法。

营养风险筛查:是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划，常甲的筛查工具为NRS20020。

营养评定:是指对患者的营养代谢和机能等进行检查和评估，以确定营养不良的类里七移度.估计营养不良所致后果的危险性，用于制定营养支持计划，考虑适应症和可能的副作用，并监遥营养支持的疗效。常用营养评定方法为主观全面评定法。

治疗膳食:称成分调整膳食，在调整某种营养素摄入量时，要考虑各营养素间的关系，切记平衡失调。

肠内营养制剂:用于经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式的散钊.分为大分子聚合物、要素饮食、特殊配方制剂等。

【《临床营养学第三版》（人民卫生出版社）】

膳食医嘱的种类:(1)医院基本膳食:根据食物烹调方法或食物质地分为普通膳食、软食、半流食和流食。

（2)治疗膳食;在常规膳食基础上采取调整膳食中营养成分或制备方法而设置的膳食，如糖尿病膳膳食、高蛋白膳食。（3)诊断用试验膳食和代谢膳食，如潜血实验膳食。【《临床营养学第三版》人民卫生出版社)】

临床营养科负责诊治以下患者:(1)可独立诊治因单纯摄入营养物质不足、过多或比例不当等引起的原发性营养失调的患者。(2)可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者。(3)可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者。临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养代谢病（包括营养失调)的患者。【《临床营养科建设与管理指南(试行)》(医政管便函[2009] 270号】

营养病历：是营养科重要的科学资料，书写营养病历的目的在于了解疾病的发生和发展过程，分析病人的营养状况，制定适宜的营养治疗方案，有的放矢的给予饮食指导；也是总结营养治疗、充实营养教学。进行临床营养科研必不可少的素材和参考资料。

营养会诊：按照《病历书写基本规范》完成会诊，书写会诊意见

住院患者治疗膳食就餐率：一般理解为当日住院患者治疗膳食人数/当日住院患者人数 质量管理:详见《临床营养科建设与管理指南(试行)》(医政管便函[2009] 270号) 科室有质量管理小组:见《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第四章第一节

质量与安全指标:营养门诊每周不少于5个单元;肠内营养制剂的应用种类不少于10种;社区营养门

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诊、专科营养门诊数量;配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房;若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房;普通营养会诊24小时内完成率100%，会诊意见书写合格率100%；住院患者治疗膳食就餐率;科室和患者对营养工作满意率等。

耐火等级:传照我国国家标准《建筑设计防火规范》，建筑物的耐火等级分为四级。建筑物的耐火等级是由建筑钩性（梁、柱、楼板、墙等)的燃烧性能和耐火极限决定的。一般说来:

一级耐火等级建筑是钢筋混凝土结构或砖墙与钢混凝土结构组成的混合结构; 二级耐火等级建筑是钢结构屋架、钢筋混凝土柱或砖墙组成的混合结构; 三级耐火等级建筑物是木屋顶和砖墙组成的砖木结构; 四级耐火等级是木屋顶、难燃烧体墙壁组成的可燃结构。 《医用氧舱临床使用安全技术规定》:(卫医发[1996]第34号) 《医用氧舱安全管理规定》：质技监局锅发[1999]218号

舱型 婴儿舱 单人舱 多人舱 医师 专职或兼职1名 专职1名 专职1-3名 护士 1-2名 1-2名 2-5名 技术人员 兼职1名 专职或兼职1名 专职1-2名 注:婴儿舱、单人舱，按1台配置，如果多台应相应增加人员；多人舱，应依据舱的规模(治疗人数)配备人员。高压氧从业人员(医、护、技）均持有省卫一生厅指定的高压氧质控中心颁发的培训合格证，其中氧舱维护管理技术人员(包括专职、兼职)还须持有国家质检部门颁发的特种设备上岗证。

空气下三舱内氧浓度必须控制在23%以下:多人在用氧舱的加压介质必须采用空气，舱内氧浓度不应超过23%，氧舱控制台上应配置监测舱内氧浓度的测氧仪。测氧仪应准确、可靠，选用的量程应为10 0%，误差不大于1%。当舱内氧浓度超限(超过23%)时，测氧仪应能自动声光报警。测氧仪的取样口应位于舱室任意一侧的中下部，并伸出装饰板外，采样口应采取有效保护措施。

适应证:一般来说，凡是缺氧、缺血性疾病，或由于缺氧、缺血引起的一系列疾病，高压氧治疗均可取得良好的疗效;某些感染性疾病和自身免疫性疾病，高压氧治疗也能取得较好的疗效。

HBO治疗的适应证:

1、各种中毒，如C。中毒、二氧化碳中毒、硫化氢中毒、氢化物中毒、氨气中毒、光气中 毒、农药中毒、化学药物中毒等。

2、溺水、自统、电击伤、麻醉意外以及其它原因引起的脑缺氧、脑水肿、减压病等。 3、心血管系统:冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心源性休克。 4、消化系统:胃、十二指肠溃疡、术后溃疡。

5、感染:气性坏疽、破伤风及其它仄氧菌感染，病毒性脑炎等。

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6、空气栓塞。

7、脑血栓形成、脑栓基、脑萎缩、脑供血不全、脑牲伤、}i}}a外伤后综合症、骨髓炎、截 瘫、周围神经损伤、多发性神经炎.

8、皮肤移植、断肢(指少再植术、脉管炎、顽固性溃疡、骨筋膜间隔区综合征、术后伤口不 愈、动脉栓塞、骨愈合不良、放射性骨髓炎、挤压伤

9、新生儿窒息、3岁之前的脑瘫等。

10、中心性视网膜脉络膜炎、视网膜动脉栓塞、突发性耳聋、牙周炎、口腔溃疡。 11、皮肤科疾病:玫瑰糠疹、寻常吐疮、结节性红斑、硬皮病、神经性或糖尿病皮炎等等。 与其他治疗结合有时可出现较满意疗效的疾病有:多发性硬化、神经根炎、肌营养不良、血管性头痛、锥一基动脉供血不全、颈椎病。部分老年及小儿哮喘，慢性溃疡性结肠炎。糖尿病并发症(血管炎、神经炎)、无菌性骨坏死、肠梗阻;高危妊娠，葡萄膜炎、视网膜静脉血栓形成、视神经炎、视神经萎缩等。

禁忌证:绝对禁忌证:1、未经处理的气胸、纵脆气肿。2、肺大泡。3、活动性内出血及出血性疾病。4,结核性空洞形成并咳血。

相对禁忌证:1、重症上呼吸道感染。2、血压过高:血压超过160/100mmHg(若病人平时血压偏低，治疗前虽然血压未超过高限，但病人有头痛、恶心、心跳加快等，无工作人员陪同也不能进舱治疗。)3、支气管扩张症。4、重度鼻窦炎。5、重症肺气肿。6、心脏房一室传导阻滞II度以上。7、心率<50次/分。8、未作处理的恶性肿瘤0 9、视网膜剥离。10、早期妊娠(三个月内)·

心理护理:

(1) 进舱前的心理护理：

入舱前，了解每位患者的病情、临床检查结果与诊断，通过视、触、问、听，观察患者的心理情况、详细介绍氧舱的环境及制度.宣教高压氧的治疗机理。让患者观看舱内的环境，放轻音乐，制造轻松舒缓气氛。对恐惧者，应争取家属的支持与配合，要求家属陪伴下进舱，特殊情况下，由医务务人员员陪同下治疗，用亲近效应消除恐惧心理

(2)进舱后的心理护理。

氧舱关闭后，以清晰的语言传播信息。观察患者的表情，对紧张、恐惧者，嘱其放抢、深呼吸，捏鼻鼓起气或吞咽动作，也可以吃口香糖、喝开水，它既可对抗加压反应，又可缓解紧张的清绪。若出现耳痛，立即停止加压，必要时适当减压，待耳痛减轻后再缓缓加压。稳压吸氧时，勤观察吸氧正确者子以肯定、表扬，不正确这及时纠正一1。要像平常一样呼吸，稍用力，保持平梢吸氧，避免深度呼吸。同时播放美妙动听的轻音乐，舒缓心情，调整心态，能协助高压氧治疗达到最佳效果。减压前先通知舱内.嘱患者身体自然放松，不要屏气，以免致肺气压伤，注意保暖。

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(3)出舱后的心理护理。

出舱后要关心患者，询问患者舱内的感受及治疗效果，告诉患者前几天吸氧有些疲劳及耳膜不适，要好好休息，保证充足睡眠。通过观察、交谈发现病情转好的信息，及时提供给患者，使其对治疗增强信心，彻底消除心理顾虑。

气源伤人的措施及应急预案:当舱内发生火灾或其他危及生命安全的情况时，舱内外人员应采取 以下紧急措施：

一、 舱外仪员操作步骤

1.迅速打开氧舱排气阀和应急泄压阀。以最快速度减至常压。

2.如发生火灾，应迅速启动水喷淋灭火系统，并关闭向舱内供氧，供气阀门。如有应急呼吸 装置应打开通过面罩向舱内人员供空气，以防舱内人员缺氧窒息。

3.尽快打开舱门，迅速救出病人，组织医院相关科室进行抢救治疗。 4.如发生火灾，则应保护现场，如实向上级机关报告。以便查清事故原因。 5.及时总结并向高压氧质控中心报告，以便各单位吸取教训。 二.舱内人员操作步骤

1.舱内发现烟火，应立即启动舱内水喷淋灭火系统，同时向舱外人员报警。 2.停止吸氧，打开舱内紧急泄压阀;

3.两舱(治疗舱和过渡舱)同时使用者，要迅速关闭两舱的中间门，防止火灾扩大化;

4.舱内人员一定冷静处事，服从舱外医务人员指挥，不要挤在舱门口，避免开门时受阻，或 受伤。

三.高压氧治疗副作用及处理

在进行高压氧治疗时，由于高气压、高浓度氧的本身或操作不当使人体遭受损伤，称为高压氧治疗的副作用，如氧中毒、气压伤、减压病等。

(一)氧中毒

有4种类型:1.肺型氧中毒2.中枢神经型中毒3.眼型氧中毒4.溶血型氧中毒

氧中毒的救治及预防:关键在于及时发现，迅速使患者脱离高压氧环境。具体做法是:立即摘 掉面罩，让患者呼吸舱压缩空气，加强通风换气。减压出舱。

(二)气压伤

1.中耳气压伤:停止高压氧治疗。局部热敷.理疗。予以1%麻黄碱液滴鼻，收缩血管。可予以 镇静剂。鼻旁窦气压伤:1%呋麻液滴鼻。局部热敷，适当应用镇静剂。

2.肺气压伤:立刻停止减压，稳定舱内压力，紧急处理气胸，保持呼吸道通畅。必要时进 行气管插管或气管切开，处理完毕再减压出舱。

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(三)减压病

严格控制减压速率是杜绝减压病发生的根本措施。当确定减压病后，立刻进舱加压治疗。 执业人员资质：高压氧从业医护人员应取得《医师资格证书》、《医师执业证书》或《护士执业证书》，并必须经省卫生厅指定的高压氧质量控制中心进行培训，经考试合格，取得省卫生厅医政处发的合格证书后，方可上岗操作。

医用氧舱定期检验:氧舱使用单位应按规定安排氧舱的定期检验，医用氧舱定期检验分为一年期和三年期。经检验不符合GB12130--95和《医用氧舱临床使用安全技术要求》的，应及时进行修理、改造或报废。《医用氧舱安全管理规定》第五十二条，一年期定期检验包括以下内容：

（一）安全阀和压力表的校验； （二）测氧仪的工作可靠性；

（三）氧浓度超.标报警装置灵敏、可靠性; （四）管路常开(或常闭)阀的动作情况; （五）应急排放阀动作情况:

（六）自动操作系统的手操机构动作情况； （七）应急电源及应急照明系统完好情况； （八）空气过滤器滤材；

（九）测试舱体与接地装置的连接情况及接地装置接地电阻； （十）电器设备接线情况； （十一）供养、供气系统完好情况；

（十二）舱门及递物筒密封圈是否老化（失效）；

（十三）观察窗和照明窗邮寄玻璃的状况（发现有老化银纹。或医用氧舱升压次数达到5000次 或使用时间达到10年的，应及时更换);

（十四）其它需维护的设备按使用说明书的规定进行检查。 第五十三条三年期定期检验包括以下内容: (一)一年期的定期检验内容;

(二)按《在用压力容器检验规程》规定的检验周期和内容，对配套压力容器进行检验; (三)对未配置馈电隔离变压器的医用氧舱，按GB12130的规定，检验电源输入端与舱体之间的绝缘情况;

(四)消防和应急呼吸装置(如设置)

(《医用氧舱安全管理规定》:质技监局锅发[1999] 218号)） 紧急意外情况:

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1、氧中毒:指高压或常压下，吸入高浓度的氧达一定时程后，氧对机体产生的功能性或器质性损害。氧中毒可分为中枢型、肺型、溶血型和眼型。无论发生哪一型氧中毒，整个机体均同时受害。临床上，在高于0. 3MPa压力下吸氧，常规治疗时随意延长吸氧时间，常压下长时间吸入浓度高于50%的氧是氧中毒的常见原因。其机理大致有三个方面:

(1)氧对中枢代谢的毒性作用; (2)氧对酶的毒性作用; (3)自由基的过量产生。

氧中毒一发生，立即停止吸氧，一般可以缓解症状。维生素E, C, K,镁离子制剂等可以预防氧中毒。 2、气压伤

见的有中耳气压伤、副鼻窦气压伤和肺气压伤。另外，减压中气胸病人未及时发现和处理.可使胸腔内气体过度膨胀，肺和心脏受压，纵隔摆动，可致病人突然死亡。

3、减压病

减压速度过快，幅度过大，使气体在组织中的溶解度降低，在血液和组织中游离出形成气泡，造成血管气栓，组织受压的一种高危情况。所幸的是，这种情况多发生在潜水作业中，在一般的HBO治疗中十分少见。只要我们思想上重视，严格按规程操作，此病不难预防。

请质控中心审定

特殊检查室:包括脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内监测）等。

体内检测即放射性核素检测：是指将放射性药物引入人体，用放射性探测仪器在体表测得放射性在脏器中随时间的变化，通过计算机对此时间--放射性曲线进行分析，获得定量参数用于评估脏器功能和诊断疾病。

核医学影像诊断:最基本过程是利用放射性测量仪探测积聚在体内特定组织器官的放射性药物发射出的放射线，一个由计算机处理、可以产生断层图像的测量仪即为发射型计算机断层显像仪，简称ECT（emmission computed tomography）

应急预案：按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令449号）规定执行。 临床核医学诊断时的防护要求:

1、 诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。

2、给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。 3、候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。

4、仅为诊断目的使用放射性核素的受检者，井行手术时不需特殊防护措施。

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临床核医学治疗时的防护要求:

1、使用治疗量Y放射体药物的区域应划为控制区。用药后病人床边1. 5m处或单人病房应划为临时控制。控制区入口处应有放射性标志，除医护人员外，其他无关人员不得入内，病人也不应该随便离开该区;

2、配药室应靠近病房，尽量减少放射性药物和已接受治疗的病人通过非限制区。

3、根据使用放射性核素的种类、特性和活度，确定病房的位置及其防护墙、地板、天花板厚度。病房应有防护栅栏，以与病人保持足够距离，或使用附加屏蔽。限制工作人员在附近工作时间。 4、接受治疗的病人应使用专用便器或设有的专用浴室和厕所、

5、治疗病人的被服和个人用品使用后应作去一污处理，并经表面污染辐射监测证明在附录A(规范性附录)所列导出限值以下后方可作一般处理。

6、使用过的放射性药物腔内注射器、绷带和敷料，应作为污染物减处理或放射性废物处理。 7、接受131Ⅰ治疗的患者，在出院时体内允许最大活度为1. 1 X 109Bq 8、对近期接受过放射性药物治疗的病人，外科手术处理应遵循下列原则:

a)应尽可能推迟到病人体内放射性水平降低到可接受水平不需要辐射安全防护时再作手术处理; b)进行手术的外科医师及护理人员应佩戴个人剂量计;

c)对手术后的手术间应进行辐射监测和去污，对敷料、覆盖物等其他物件也应进行辐射监测，无法

去污时可作放射性废物处理。

9、对近期使用过治疗量放射性核素的病人，其死后尸体的处理应遵循如下原则:

a)在附录取规范性附录)列出的不同放射性核素上限值以下时尸体的掩埋、火化、防腐无需特殊防护:

b)尸检应符合第11.8条关于外科手术处理的原则;

c)尸检样品的病理检查，如所取组织样品放射性明显，应待其衰变至无放射性时进行。 《临床核医学卫生防护标准》( G B Z 120-2002 )

相关专业人员:包括医疗、护理、卫生管理、统计、信息、管理、图书档案、计算机等专业人员等。 病案工作制度:包括(1)全院+病案科共有的:病历书写制度、病案首页填写规定、病历书写培训考核制度、病历(案)管理规定、病(历)案服务管理制度，病案回收制度、病案(病历)复印/复制制度、病案(病历)封存启封制度、住院病历检查评价制度、计算计病历打印制度、病案及信息安全保护制度、电子病历管理制度等（2）病案科：病案库房管理规定、病案科培训考核制度、病案服务制度、调去病案时间规定、病案号管理制度、与临床沟通制度等。

人员岗位职责:包括科长、副科长、编目人员、质控人员、借阅人员职责、复印人员、库房管理仪员

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等岗位职责

病案工作流程:包括病历回收流程、病历封存流程、封存病历启封流程、病历借阅流程、病历复印流程

病案管理的相关法律、法规和规章:包括

《中华人民民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令); 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令); 《病历书写基本规范》(卫医政发(2010 ) 11号); 《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发(2010 ) 24号); 《医疗机构病历管理规定》(卫医发(2002 ) 193号);

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发(2011) 84号) 《处方管理办法》(连接)(中华人民共和国卫生部令第53号);

《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》(卫生部2009年12月25日发布); 《医学教育临床实践管理暂行规定》(连接)(卫科教发(2008 ) 45号); 《山东省病历书写基本规范(2010年版)》(鲁卫医字[2010]105号)等。

为急诊留观患者建立留观病历:按照卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发(2O10 ) 11号）和《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，急诊急诊留观患者应书写留观记录。姑我省对急诊留观患者建立留观记录或留观病历均认可。

急诊留观记录：是急诊患者因并病情需要留观察记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。【《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）11号）、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》】

唯一识别病案资料的病案号:一名患者在一家医院只有一个病案号(无论住院多少次)

调取病案具体时间规定:一般理解为临床医师一调取再入院患者上次住院病历的时间、为科研、教学、患者复印等调取病历的时间规定。

病案首页填写相关要求:详见《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发(2011) 84号) 主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

【《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发2O11) 84号)】

主要手术操作:主要手术操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作;也就是本次住院期间医疗风险难度较大、难度最高、医疗资源消耗最多约手犬

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或操作。【(卫生部病案首页填写说明)】

主要诊断与主要手术、操作选择:参阅《医院管理学--病案管理分册[第2版](人民卫生出版社，2011年9月)

病程记录、病程记录的要求及内容:详见《病历书写基本规范》(卫.医政发(2010 ) 11号、《山东省病历书写基本规范(2010年版)》

三年病案存放的发展空间:根据实际测算，纸张保存的住院病案每10000份需要占用库房地面10cm²--12cm²。病案库房可分为活跃病案库和非活跃病案库，即病案常用和不常用的库房。一般100床--500床位的医院活跃病案的库房面积不少于150 cm²一300 cm², 500床--1000床位以上的医院库房面积不少于150cm²--1000cm²

病案使用期限和使用范围有明确的规定:(1)《医疗机构病历管理规定》(卫医政发[2009]193）号、（2）病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险相关人员。

病案保存期限:在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负贵保管:没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最够一次就诊之日起不少于15年。

医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得少于三十年。 保护病案及信息安全的相关制度:病案信息安全管理制度、住院病历(案)管理制度等。

应急预案:病案保护及信息安全相关应急预案，包括防火、防盗、防尘、防湿、网瘫、信息安全、管理软件安全等。

防湿、防高温:

（1）纸质资料:保存温度的适宜范围是14OC一2 2 OC，相对湿度为45%--60% （2）缩微病案:储存室温度18℃--2 2 ℃，相对湿度35% --45 %。避免光照胶片。

（3）光盘病案:盘片不能直接裸露在外，需要有包装盒保护起来;要远离磁场，避免光照，存放环境避免高温、注意防潮等。

（注:高于30℃称为高温，低于0℃称为低温。相对湿度高于70%称为高湿，低于35%称为低湿)。 消防安全符合规范:符合《建筑设计防火规范GB50016-2006))(主编部门:中华人民共和国公安部:批准部门:中华人民共和国建设部;施行日期:2006年12月1日)。

《病历书写基本规范》的实施文件:《病历书写基本规范》(卫医政发(2010 ) 11号)、《山东省病历书写基本规范（2010）年版} ))(鲁卫医字[2010] 105号)、结合本医院实际制定的病历书写相关规定

病历质量控制与评价组织:一般认为分院(医院病案管理委员会)、科(职能部门+科室医疗质量与安全管理小组)二级;或三级(医院病案管理委员会--职能部门--科室医疗质量与安全管理小组）或四级(医院病案管

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理委员会--职能部门--科室医疗质量与安全管理小组一个人)。

编码符合卫生部规定:(1)疾病分类ICD --10:《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号），（2）手术分类ICD--9-CM--3：目前无卫生部发文。

编码人员资质:(1)为由中国医院协会病案管理专业委员会颁发的《国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平考试合格证书》(全国认可)，(2)山东省病案质量控制中心颁发《国际疾病分类与手术操作分类编码技能培训证明》。有效期2年。(我省认可)

编码人员技能要求：熟练掌握国际疾病分类ICD--10和ICD--9-CM--3手术操作分类方法，并对住院病案首页中的各项诊断逐一编码。疾病分类的编码正确率≥95%；手术操作编码真确率≥95%。负责疾病诊断检索工作，做到及时、准确。

病案首页内容:见《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发(2011)84号） 病案服务管理制度：《医疗机构病历管理规定》(卫医政发(2002) 193号)

病案服务能力:一般理解为包括复印、复制、借(调)阅病案，服务于患方、医务人员、医保、司法等部门病案的总数。

病历:见《病历书写基本规范》(卫医政发(2010 ) 11号)

电子病历、电子病历系统:《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发(2010 ) 24号

计算机打印病历:使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。打印病历内容及要求:打印病-; .是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录，入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

护理组织管理体系:

三级医院实行院长(分管副院长)领导下的护理部主任--科护士长--护士长三级负责制；二级医院可实行三级负责制或护理部主任(或总护士长)--护士长二级负责制。

根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理。

根据目前情况，三级医院科护士长可按需配置，逐步完善为三级管理体系。

护理管理体系有效运行:护理管理体系中各层级护理管理者职责明确，落实到位，完成护理管理目标，持续改进有成效。

有对规划和计划落实情况的追踪分析：（1）护理工作中长期规划在各年度工作计划中有体现，定期（1--2年）分析、评价中长期规划的落实情况。(2)对护理工作计划有季度、半年、年度总结目标完成情况，并对未完成及调整的情况进行分析。

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护理垂直管理体系:在公立医院改革中，进一步理顺医院内部护理管理职能，按照“统一、精简、高效”的原则，建立并完善医院护理管理体制和运行机制，提高护理管理的科学化、专业化和精细化水平。争取至“十二五”末，在公立医院建立责权统一、职责明确、精简高效、领导有力的护理管理体制，实现符合临床护理工作特点的护士人力资源的科学化管理，建立规范的护理专业人员聘用制度、岗位管理制度、绩效考核制度、薪酬分配制度、岗位培训制度、职称晋升制度等。《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》

相关制度:医院应至少制定以下制度:(1)护理人员执业准入制度;(2)护理人员教育培训制度;(3)休假制度;(4)职业安全防护制度。(《护士条例》)

护理人员准入管理:主要包括护士执业资格准入、特殊岗位专业护士准入(至少应包括重症医学专业、手术室专业、新生儿专业、急诊急救专业)，有资质审核规定与程序、培训考核计划及监督管理机制

分层级管理:(1)根据本院实际情况制订护理人员分层级管理实施方案。(2)有各层级护理人员普级晋档标准，不单纯依据工作年限、学历、职称进行层级划分，应综合考核临床护理能力、日常考试考核、医患满意度等综合因素对护理人员进行资质审核；护士层级作为职称晋升与聘任、绩效分配的重要参考依据;护士层级与分管患者体现能级对应。

有各级护理人员资质审核规定与程序：对护士执业注册、注册变更、特殊岗位专专业护士资质审核，以及护士分层级管理晋级晋档的审核有相关规定和程序，并落实到位。

护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平:根据护理人员的能级水平，分管不同级别的患者。层级越高、分管的患者病情越危重。

紧急护理人力资源调配:主要是应对大型突发公共卫生事件、大型医疗抢救、疾病爆发流行及其它紧急状态，护理管理部门有人员储备，对储备人员有培训，有演练以及调配方案。确保在紧急情况下气气及时到位并迅速投入抢救工作，保障紧急状态下护理安全与护理质量。

弹性护理人力资源调配:护理部能够根据不同阶段临床工作量、护理技术要求等，对护理人员进行调配。

保障制度:依据卫生部印发《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》(卫医政发[2010]108号)文件中的有关内容“四、支持保障措施(一)改善护士工作条件和待遇。1.落实《护士条例》中规定的护士合法权益。2.充实临床一线护士数量，稳定临床一线护士队伍。临床一线护士占全院护士比例≥95%。3.提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬。(二)完善支持保障系统。1。建立健全支持保障系统、形成全院工作服务于临床的格局。2.采取有效措施尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务“执行。

考评激励机制:依据卫生部印发《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》(卫医政发[2010]108号）文件中的有关内容“二、临床护理管理(四)建立健全绩效考核制度”。1.根据护士工作量、护理质量、患者满

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意度等要素对护士进行综合考评。2.将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。3.护士的薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬执行;

整体护理工作模式:依据卫生部印发《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》(卫医政发[2010]108号）文件中的有关内容“(四)实施责任制整体护理。1.病房实施责任制分工方式，责任护士为患者提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，使其对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。2.每个责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责”执行。

依据患者需求制定护理计划:卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知口指二:‘民指《.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010] 7号)和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发〔2010] 11号)(以下简称两个《通知》)，决定在医疗机构推行表格式护理文书现就有关要求通知如下:一、表格式护理文书类别:根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。

护理管理组评审员在现场评审过程中本着“以落实为主”的原则，根据受评医院的责任护士能够根据病人具体病情及心理状态全面落实护理服务项目，评审员在现场能看到、且有各专业能够描述清楚，可以没有书面的护理计划，即可以评价为【C】若医院有相关规定，且有各专业表格式的护理计划落实记录单或临床路径护理表单或高危病人表格式的风险防范措施落实记录单等，并能在现场评价中看到具体落实的效果、有科室及主管部门的监管，均可以评价为【B】。

患者病情评估:按照《临床护理指南(2011版)》第九章“常用监测技术与身体评估”的相关内容，病人的病情评估应包括:生命体征监测、特殊指标检测监测(如有创血压监测、心电监测、血糖监测、血氧饱和度（SPO2）)、自理能力评估、高危因素的风险评估、心理状态评估及各系统的全面评估（如一般状态评估、循环系统评估、呼吸系统评估、消化系统评估、神经系统评估)等。

危重患者病情变化的风险评估：指根据危重患者病情变化进行的动态的高危因素风险评估。主要把包括：压疮、跌倒、坠床、管路滑脱、误吸以及手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、出血或血肿、伤口裂开、呼吸衰竭)等。

手术室布局合理:手术部(室)应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科(血库)、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。

洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333--2002 》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。[原卫生部《医院手术部(室)管理规范》第二章，2010年1月印发]

新建洁净手术部在医院内的位置，应远离污染源，并位于所在城市或地区的最多风向的上风侧;当有最多允接近最多的两个盛行风向时，则应在所有风向中具有最小风频风向(例如东风)的对面(则为西面)

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确定洁净手术部的位置。

洁净手术部应自成一区，并宜与其有密切关系的外科护理单元临近，宜与有关的放射科、病理科、消毒供应室、血库等路径短捷。

洁净手术部不宜设在首层和高层建筑的顶层。[原建设部《医院洁净手术部建筑技术规范》5.1建筑环境，2002年11月印发]

分区明确:手术部(室)的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。手术部(室)应设有工作人员出八通道、，患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。[原卫生部《医院手术部(室)管理规范》第二章，2010年1月印发]

洁净手术部必须分为洁净区与非洁净区。洁净区与非洁净区之间必须设缓冲室或传递窗。 洁净区内宜按对空气洁净度级别的不同要求分区，不同区之间宜设置分区隔断门。

洁净手术部的内部平面和通道形式应符合便于疏散、功能流程短捷和洁污分明的原则，根据医院

具体平面，在尽端布置、中心布置、侧向布置及环状布置等形式中选取洁净手术部的适宜布局;在单通道、双通道和多通道等形式中按以下原则选取合适的通道形式: 1单通道布置应具备污物可就地消毒和包装的条件;

2多通道布置应具备对人和物均可分流的条件; 3洁、污双通道布置可不受上述条件的限制; 4中间通道宜为洁净走廊，外廊宜为清洁走廊。 I 、II级洁净手术室应处于手术部内干扰最小的区域。

洁净手术部的平面布置应对人员及物品(敷料、器械等)分别采取有效的净化流程。净化程序应连续布置，不应被非洁净区中断。

洁净手术部人、物净化流程符合要求，人、物用电梯不应设在洁净区。当只能设在洁净区时，出 口处必须设缓冲室。

在人流通道上不应设空气吹淋室。在换车处应设缓冲室。

负压洁净手术室和产生严重污染的房间与其相邻区域之间必须设缓冲室。

缓冲室应有洁净度级别，并与洁净度高的一侧同级，但不应高过1000级。缓冲室面积不应小于3 ㎡。

每2--4间洁净手术室应单独设立1间刷手间，刷手间不应设门;刷手间也可设于洁净走廊内。 应有专用的污物集中地点。

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洁净手术部不应有抗震缝、伸缩缝等穿越，当必须穿越时，应用止水带封闭。地面应做防水层。

〔原建设部《医院洁净手术部建筑技术规范》5.2洁净手术部平面布置，2002年11月印发] 各工作区域功能: 洁净手术室分级 等级 Ⅰ 手术室名称 特别洁净手术室 手术切口类别 Ⅰ 适用手术提示 关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术 Ⅱ 标准洁净手术室 Ⅰ 胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科和普通外科中的一类切口无菌手术 Ⅲ Ⅳ 一般洁净手术室 准洁净手术室 主要洁净辅助用房分级 等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 用房名称 需要无菌操作的特殊实验室 体外循环灌注准备室 刷手间；消毒准备室；预麻室；一次性物品、无菌敷料及器械与精密仪器的存放室；护士站；洁净走廊；重症护理单元(ICU) IV 恢复(麻醉苏醒)室与更衣室(二更)；清洁走廊 Ⅱ Ⅲ 普通外科(除去一类切口手术)、妇产科等手术 肛肠外科及污染类等 〔原建设部《医院洁净手术部建筑技术规范》3洁净手术部用房分级，2002年11月印发]

手术室相关培训:手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。〔原卫生部《医院手长术部(室)管理规范》第二章第十条，2010年1月印发]

各级人员的资质及岗位技术能力:新护士完成岗前培训和岗位规范化培训，基本具备为患者提供整体护理服务的意识和能力。

具备2年以上临床护理工作经验的注册护士接受理论、业务知识及临床实践技能等手术室专科护士培训，掌握手术室护理工作的范围、特点及发展趋势;掌握手术室管理的基本内容及规章制度;掌握手术室医院感染预防与控制的原则和措施;掌握手术室患者围手术期护理要点;掌握手术室患者安全管理;掌握手术配合技术和护理操作技术;掌握手术室的职业安全与防护措施;掌握手术室突发事件的应急处理;满足临床专科护理发展和专科护理岗位的需要。

根据手术室相关岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确与任职条件相匹配的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称等。

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[《专科护理领域护士培训大纲》(卫办医发〔20077 90号)、《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012 ] 30号)]

手术室安全管理方面的主要内容:手术标本管理制度，手术安全核查制度，手术患者体位安全管理.手术中安全用药制度，手术物品清点制度，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，完善各类突发事件应急预案和处置流程，根据手术分级管理制度安排手术及工作人员，按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。[原卫生部《医院手术部(室)管理规范》，第三章2010年1月印发]

定期:按照医院感染管理组织要求，每季度监测手术部位感染。监测内容、方法、资料分析等符合《医院感染监测规范》。[原卫生部《医院感染监测规范》（WS/T312---2009）] 手术部（）室可选用下列方法净化空气：安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统；空气洁净技术；循环紫外线空气消毒或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器；紫外线灯照射消毒；其他能使消毒后空气中细菌总数≤4CFU/(15min.直径9cm平皿)，获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。对高风险部门每季度进行空气净化效果监测，监测结果符合GB5982.遇医院感染爆发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物检测。

每季度对手术室医务人员手进行消毒效果监测。怀疑医院感染爆发怀疑与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病微生物检测。监测方法和结果判断符合WS/T313-2009的要求。[原卫生部((三疗机构消毒技术规范》(WS/T367--2012 ) ;原卫生部《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009 )]

医务人员职业卫生安全防护制度:包括标准预防，手卫生，提供必要的防护用品(口罩、手套、护目镜、防护面罩,防水围裙、隔离衣、防护服等);包括加强隔离与预防知识的培训，掌握常见传染病的传播途径、流离方式和防护技术，熟练掌握操作规程;包括掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识;包括参加突发事件应急处理，按照预案的规定，采取卫生防护措施，在专业人员的指导下进行工作;包括血源性病原体职业接触的预防控制措施;包括放射工作人员的职业健康监护;

包括根据《职业病防治法》用人单位及劳动者的责任和义务等。 [原卫生部《医院手术部(室)管理规范》第四章，2010年1月印发]

[原卫生部《医院医院隔离技术规范规范》WS/T311--2009) ,2009年4月印发] [原卫生部《医疗机构消毒技术规范》WS/T367--2012 ) , 2012年4月印发]

[2003年10月，中华人民共和国卫生部令(第36号)----医疗卫生机构医疗废物管理办法] [2003年5月，中华人民共和国国务院令(第376号)---突发公共卫生事件应急条例] [原卫生部《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T213--2oo8 ) , 2009年3月印发] [原卫生部《放射工作人员的职业健康监护技术规范》GBZ235--2011 ) ,2011年1月印发] 手术室感染预防管理方面的主要内容：包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及

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预防患者在手术过程中发生低体温等，[原卫生部《医院手术部（室）管理规范》第四章，2010年1月印发][原卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，2011年4月印发]

防护用品:《医院消毒供应中心管理规范》WS310.1---2009的要求:

8 .5.1根据工作岗位的不同需要，应配备的个人防护用品包括:圆帽、口罩、隔离衣或防水困裙围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。

8.5.2去污区应配置洗眼装置。

护理人员履职要求《医院消毒供应中心管理规范》WS 310. 1-2 009对护理人员的要求: 6.2CSSD的工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能: a)各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。 b)相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。 c)职业安全防护原则和方法。 d)医院感染预防与控制的相关知识

合理配置清洗消毒设备及配套设施:《医院消毒供应中心管理规范WS310. 1--2009对设备、设施的要求:

8.1.1应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、平噪设备及相应清洗用品等。8.1.2宜配备机械清洗消毒设备

8.2检查、包装设备:应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。

8.3灭菌设备及设施:应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。

8.4储存、发放设施:应配备无菌物品存放设施及运送器具等。

在相关职能部门的领导下开展工作:按照《医院消毒供应中心管理规范》WS310.1---2009的要求: 4.1.3应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。 全部采取集中管理:按照《医院消毒供应中心管理规范》WS310.1---2009的要求:

4.1.2内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据原卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。外来医疗器械应按照WS310.2---2009的规定由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。

质量控制过程的记录符合追溯要求:《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》WS310.3--2009的要求:

5.1应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括: a)应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。

b)应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序

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号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的检测结果等，并存档。

5.2应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录 5.3记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料 3.1可追溯

对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。 灭菌监测资料和记录的保留

新生儿病室:新生儿病室主要收治胎龄超过32周或出生体重1500克以上、病情相对稳定不需重症监护治疗的新生儿。二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室，有条件的综合医院以及儿童医院、妇产科医院和二级以上妇幼保健院可以设置独立的新生儿科病房。[《新生儿病室建设与管理指南》 ( 2009年卫生部令第123号)I]

专业技术规范:按照(临床护理实践指南》( 2011年版)第十五章新生儿及婴幼儿护理:一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养 八、经皮氧饱和度(TcS02)监测 九、吸氧十、暖箱护理 十一、 光照疗法 十二、气管插管内吸痰 十三、脐静脉插管换血疗法护理 十四、脐静脉插管术后护理 十五、外周动、静脉同步换血疗法 十六、新生儿复苏 十七、体重测量 十八、身高测量 十九、头围、胸围、腹围测量 二十、婴幼儿喂养 二十一、口服给药的技术规范。

专业理论及技术培训:新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。[《新生儿病室建设与管理指南》( 2009年卫生部令第123号)」

新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求:按照《新生儿病室建设与管理指南》( 2009年卫生部令第123号)，第九条新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使火面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。

第三十三条新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。

《儿科护理》第二版(叶春香主编人民卫生出版社):新生儿病室需备有空调和空气净化装置，室温调至适中温度.适中温度又称“中性温度”，是指使机体新陈代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适宜环境温度，室温保持在22-24℃，相对湿度55%-65%。

高危新生儿:指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况:（1）母亲有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒、或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播疾病史等;（2)母孕史:母亲年龄≥40岁或≤ 16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等;(3)分娩史:难产、手术产、急产、产程过长、分娩过程中使用镇静和止

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痛药物史等。(4)新生儿:窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、官内感染和先天畸形等《儿科学》(第六版)，杨锡强、易著文主编，人民卫生出版社]

定期校参考验：三基综合医院校验期为3年。依据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）文件。

医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件：是指均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。

医疗机构不良行为记录:依据山东省卫生厅《关于进一步加强全省医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知》(鲁卫医字[2009] 73号)。

医疗广告获得批准，符合法规要求:依据《医疗广告管理办法》(中国人民共和国国家工商行政管理总局，中华人民共和国卫生部令第26号)、《关于医疗广告审查全委托下放的通知》(鲁卫医发[2013] 9号)。

“三重一大”事项:一般理解为重大决策、重要人事任免、重要项目安排和太额度资金使用，简称“三重一大”事项。

重大决策事项:一般理解为涉及医院改革、发展和德定、关系干部职工切实利益的重大决策事项、主要包括党和国家的路线方针政策、法律法规和上级重要决定在医院的贯彻执行;促进医院改革与发展的各项指施、医院发展规划及年度工作目标任务的制定;医院党的建设，党风廉政建设，医携一医风和行业作风建设、思想政治工作和精神文明建设，安全稳定等重大问题;大项资金支出以及其他重大决策事项。

重要人事任免事项:一般理解为医院直接管理的人员的职务调整事项，包括中层于干部的任免；具有中高级职称人员的晋升、聘用、解除聘用;以及其他人事任免事项均属于重要人事任免事项。

重要项目安排事项:一般理解为对医院资产规模、资本结构以及设备、技术状况等产生重要影响的项目的设立和安排。主要包括重大工程建设计划、项目修缮;重要设备和技术引进;大宗物资、设备的采购;以及其他重大项目安排事项。

大额度资金使用事项:一般理解为医院五十万元以上年度预算内大额度资金调动和使用，超预算的资金调动和使用，以及其他五十万元以上大额度资金使用事项。

院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。鼓励全体员工参与医院管理提出建议和意见.相关事项应充分征求并尊重员工意见:提供措施和实例。

医院宗旨:一般理解为指主导思想、主要旨趣。就是主要的目的和意图.

医院愿景:一般理解为医院管理者对医院前景和发展方向一个高度概括的描述。由医院核心理念（核心价值观）和对未来的畏望(未来10-30年的远大目标和对目标的生动描述)构成。愿景形成后，医院管理者应对内部成员做简单、扼要且明确的陈述，以达成共识，激发内部士气，并应落实组织目标和行动方案，具体推动。

医院目标:一般理解为在医院在未来一段时间内所要达到的预期状态，它由一系列的定性或定量指标

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来描述。与医院愿景不同，医院目标是即将实现，能够通过努力实现的规划。医院愿景侧重于定性，是一种理想和指引；医院目标侧重于定量，有具体的数据进行论证。

医院建筑符合国家建设标准和消防规范:医院建筑有消防验收证明

卫技人员:包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师〔士)、检验及影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技)师（士）等卫生专业人员。(摘自卫生部卫生统计指标解释）

开放床位:医院实际开放床位

全院总人数:指医院正式在职在册人员，不包括离退休人员、后勤社会化人员。 护理人员:在护理岗位的护士。

病房实际开放床位:病房开放床位加加床床位。

国内、外来访者的资质管理制度:国内外来访者依据《医师外出会诊管理暂行规定》中华人民共和国卫生部令（第42号），国外来访者依据《外国医师来华短期行医暂行管理办法》中华人民共和国卫生部令（第24号）。

继续教育制度：依据卫生部、教育部《关于加强继续读医学教育工作的若干意见》卫科教发（2008）30号，《山东省专业技术人员继续教育暂行规定》鲁人[1995]90号、山东省卫生厅与人事厅发《山东省继续医学教育实施细则》鲁卫科教国合发[2001]30号。

职业暴露:一般理解专由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之为职业暴露。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体、从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露。放射性职业暴露、化学性（如消毒剂、某些化学药品)职业暴露，及其他职业暴露。

职业损害:一般理解为指因职业性危害因素导致的损伤和与工作有关的疾病，按照危害因素的性质可分为锐器伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤、心理性损伤5种类型。

根因分析:一般理解为是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施的一种质量管理模式。

职业安全：是中国新劳动法中约一个专业名词，以防止职工在职业活动过程中发生各种仿亡职业安全、事故为目的的工作领域及在法律、技术、设备、组织制度和教育等方面所采取的相应措施。

沟通协调机制:至少包括部门之间信息系统问题的反馈制度与流程;问题通报与分析程序;问题解决的讨论程序;权艰与资质审批程序;责任追究程序;培训教育的协作程序等。

医院管理信息系统:(Hospital Management Information System, HMIS)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院以收费为中心的经济管理系统，为医院业务提供全面的支撑及各种服务的信息系统。也就是传统所谓的狭义的HIS。在本方案中对于广义HIS。用“医院信息系统”这个术

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语:对于狭义HIS，用“HIS\"这个术语。【《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》(1.0版)中华人民共和国卫生部卫办综发[2011]39号2011-03-29】

医院资源管理信息系统:又称为医院运营管理系统(hospital Resource Planning System, HRP)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，从而为医院管理提供全面的分析及各种服务的信息系统。【《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》(1.0版)中华人民共和国卫生部卫办综发[2011]39号2011-03-29】

临床信息系统:(Clinical工nformation System; CIS)是医院信息系统的组成部分，其对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总并加工生成各种信息、，支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率:主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

电子病历系统:电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

医院信息平台:包括三大类业务系统:医疗服务系统、医疗管理系统以及运营管理系统。业务应用层要接入到医院信息平台，向平台提供诊疗数据，同时，也要从平台获得业务协同支持。(1)临床服务系统: 临床服务系统是指以病人为中心，实现患者临床诊疗活动全过程的数字化运作。主要包括门急诊挂号系统、门诊医生工作站、分诊管理系统、住院病人入出转系统、住院医生工作站、住院护士工作站、电子化病历书写与管理系统、合理用药管理系统、临床检验系统、医学影像系统、超声/内镜/病理管理系统、手术麻醉管理系统、临床路径管理系统、输血管理系统、重症监护系统、心电管理系统、体检管理系统。(2)医疗管理系统:医疗管理系统是指对医院医疗活动和医疗费用进行全过程监控，保障医院医疗活动的质量和安全，合理控制医疗费用。主要包括门急诊收费系统、住院收费系统、护理管理系统、医务管理系统、院感/传染病管理系统、科研教学管理系统、病案管理系统、医疗保险/新农合接口、职业病管理系统接口、食源性疾病上报系统接口。(3)运营管理系统:运营管理系统是指医院‘。物流、资金流、信息流、业务流”的统一管理。主要包括人力资源管理系统、财务管理系统、药品管理系统、设备材料管理系统、物资供应管理系统、预算管理系统。

病人床边系统:包括移动医疗管理和移动护理管理，以HIS为支撑平台以掌上电脑或笔记本为硬件平台，以无线局域网为网络平台，实现了HIS向病房的扩展和延伸。

CDA:临床文档架构(Clinical Document Architecture, CDA)是一项基于XML的标记标准，旨在规定用于交换的临床文档的编码、结构和语义。CDA是第3版HL7标准的组成部分，与第3版HL7标准的其他组成部分类似，CDA基于HL7参考信息模型(Reference Information Model, RIM)以及第3版HL7数据类型(Data

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Types )。 CDA只规范文档内容表达，不涉及文档的交换机制。

防入侵措施：包括防火墙、访问控制技术、安全加密、入侵检测系统、数据加密技术、安全扫描技术等。身份认证：是系统审查用户身份的过程，从而确定该用户是否具有对某种资源的访问和使用权限。身份认证通过标识和鉴别用户的身份，提供一种判别和确认用户身份的机制。

权限控制:通过某种途径显式地准许或限制访问能力及范围，从而限制对关键资源的访问，防止非法用户侵入或者合法用户的不慎操作造成破坏。是指主体依据某些控制策略或权限对客体本身或其资源进行的不同授权访问。主要类型有物理访问控制、网络访问控制、操作系统访问控制、数据库访问控制、应用系统访问控制。

信息系统安全保护等级：信息系统根据其在国家安全、经济建设、社会生活的重要程度，遭到破坏后对国家安全、社会秩序、公共利益以及公民、法人和其他组织的合法权益的危害程度等，由低到高划分为五级，五级定义见GB/T22239-2008

信息技术人员：主要指从事互联网服务、软件开发、信息技术服务、外包服务的人员。

信息检索（Information Retrieval):是指信息按一定的方式组织起来，并根据信息用户的需要找出有关的信息的过程和技术。狭义的信息检索就是信息检索过程的后半部分，即从信息集合中找出所需要的信息的过程，也就是我们常说的信息查寻。

统一领导，集中管理:

1、《医院财务制度》第七条规定，医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。医院的财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门统一管理。这样规定，一是有利于加强财务管理，维护财务纪律;二是有利于医院统筹安排各项资金，发挥医院资金的整体效益;三是有利于医院财务管理的规范化、制度化，提高财务管理水平。医院切实理顺财务关系，强化财务部门的职能，使财务管理工作为医院的科学发展做出更大的贡献。【2010年财政部、原卫生部《关于印发<医院财务制度)的通知》(财社[2010] 306号)

2、医疗机构财务部门是医疗机构经济活动的管理部门，一个医疗机构只有一个财务管理部门。医疗机构的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。医疗机构财务部门的主要职能及工作范围:

(1)、会计核算工作。按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家的有关规定和财经法规的要求设置会计科目，建立账簿，进行现金收付、银行结算、审核、归类、制单、复核、记账、编叙报表及债权债务的核算管理工作。会计凭证及会计资料的归集、保管工作。(2)、经济核算和奖金分配核算工作。(3)、门、急诊与住院收费管理和核算工作。(4)、公费医疗、医疗保险的结算工作。(5)、物价管理工作。(6)、基本建设会计核算和财务管理工作。(7)、固定资产及对外投资的财务管理工作。(8) ,医疗机构财务预、决算的编报工作;协调、编报政府(招标)采购预算工作，参与政府采购预算执行工作;国库集

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中支付改革试点的相关工作。(9)、依法申报纳税工作。(10)、参加医疗机构经济活动的调研、论证和经济合同的审核工作。(11)、所属二级法人单位的财务监督、检查工作;独立核算非法人单位的财务核算管理工作，如:分支机构、招待所、职工食堂等。(12)、进行医疗机构财务活动分析。( 13 ),制定医疗机构内部财务管理和内部控制制度。( 14 ),其他财务管理工作。【原卫生部卫规财发[2004] 410号】

小金库:几违反国家财经法规及其他有关规定，侵占、截留单位收入和应上缴收入，且未列入本财务部门帐内或未纳入预算管理，私存私放的各项资金均属“小金库’。 【《财政部、审计署、中国人民银行关于清理检查“小金库”的具体规定》(财监字199529号)】。

重大经济事项:一般理解为预算支出在5万元(含)(具体金额结合医院的实际情况，通过医院决策机构研究决定)以上的项目、涉及医院长远发展和职工切身利益等经济事项。其包括的项目如下:

1.大型设备的购置 2.大型修缮工程 3.大型会议的举办

4.大额存货、固定资产等资产的处置 5.大额卫生材料、低值易耗品等采购 6.大额医院办公设备、办公用品的采购 7.药品招标采购 8.基本建设项目

9.银行及其他金融机构信贷

10.医院职工的工资、奖金、福利等方案的制订 11.重要科研项目 12.对夕、经济合同签订 13.对外投资 14.对外担保

15.医疗收费的项目变动 16.医院发展计划的制定 17.医院改制、重组

总会计师制:总会计师是单位行政领导成员，协助单位主要行政领导人工作，直接对单位主要行政领导人负责。凡设置总会计师的单位，在单位行政领导成员中，不设与总会计师职权重叠的副职。

科室成本核算：《医院财务制度》第五章第三十条科室成本核算是指将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分配，计算出科室成本的过程。

医疗服务项目核算:《医院财务制度》第三十一条医疗服务项目成本核算是指以各科室开展的医疗服

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务项目为对象，归集和分摊各项支出，计算各项目单位成本的过程。核算办法是将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，分摊参数可采用各项目收入比、工作量等。

病种成本核算:《医院财务制度》第三十二条病种成本核算是指以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用，计算病种成本的过程。

诊次和床日成本核算:《医院财务制度》第三十三条诊次和床日成本核算是以诊次、床日为核算对象，将科室成本进一步分摊到门急诊人次、住院床日中，计算出诊次成本、床日成本。

收支结余:《医院财务制度》第六章第三十七条收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。包括:业务收支结余、财政项目补助收支结转(余)、科教项目收支结转(余)。

流动资产:《医院财务制度》第七章第四十条流动资产是指可以在一年内(含一年)变现或者耗用的资 产。医院的流动资产包括货币资金、应收款项、预付款项、存货等。

固定资产:《医院财务制度》第八章第四十四条固定资产是指单位价值在100。元及以上(其中:专业设备单位价值在1500元以上)，使用期限在一年以上(不含一年)，并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产:单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上(不含一年)的大批同类物资，应作为固定资产管理。

无形资产:《医院财务制度》第九章第五十二条无形资产是指不具有实物形态而能为医院提供某种权利的资产。包括专利权、著作权、版权、土地使用权、商誉、医院购入的不构成相关硬件不可缺少组成部分的应用软件及其他财产权利等。

绩效考核:国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知(国办发[2011 ] 10号)中指出，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，提高临床一线护士和医师工资待遇水平

医院文化建设:一般理解为是医院建设的一项基础性和长期性工程，也是与医疗服务态度、医疗质量相关的“软环境”建设，要符合医院工作时代主题的观念文化、制度文化、管理文化和行为文化，最大限度地发挥文化导向、凝聚、激励、约束等功能，全面提升医务人员的政治素质、业务素质和职业道德素质，不足使医务人员保持高昂的情绪和奋发进取的精神状态，自觉把个人的价值、理念、目标融入到医院的各项工作中，保证医院持续健康发展。

文化调研活动:一般理解为以医院党建工作为主线，充分发挥工会、团委等群团组织的作用，立足当前，着眼长远，着力于总体规范的制定和工作部署，着力于部门间的组织协调与活动督导检查，着力于在文化建设实践中调查问题，总结经验，所有的围绕医院文化建设的活动。

文化建设方案或计划:一般理解为在医院文化建设调研活动的基础上，建立切实有效的医院文化建设

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方案或计划，定期对医院文化建设工作的成效进行评估和奖惩，形成职责分明、分工协作、有效落实、逐步推进的医院文化建设责任体系，并组建一支高素质的医院文化建设队伍，保证医院文化建设工作的顺利进行。

满意度高：应提供多次满意度调查记录，在没有满意度数值标准的前提下，不能仅从一次数值上决定满意度的高低，应关注调查问卷中满意度较低问题的整改情况和满意度的持续提高。

水、电、气：主要包括供电部门、供水站(无负压供水或二次供水)、中心供氧、中央空调系统。 操作规范：一般是指有权部门为保证本部门的生产、工作能够安全、稳定、有效运转而制定的，相关人员在操性设备或办理业务时必须遵循的程序或步骤。

节能降耗:是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施.从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。

物流系统：石寨由两个或两个以上物流供应功能单元构成，以完成物流供应服务为目的的邮寄集合体。作为物流系统的“输入”就是采购、运输、储存、流通加工、装卸、搬运、包装、销售、物流信息处理等环节的劳务、设备、材料、货源等，有外部环境向系统提供的过程。所谓物流系统是指在一定的时间和空间里，由所需输送的物料盒包括有关设备、输送工具、仓储设备、人员以及通信联系等若干相互制约的动态要素构成的具有特定功能的有机整体。

国家食品卫生法规要求:参考《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的相关要求。

食品原料采购、仓储、加工的卫生管理:按照《餐饮业食品卫生管理办法》的要求，1。仓库应通风:物品摆放整衷;离墙10cm;无其他杂物及个人用品;2.加工卫生:洗手池便捷;动植物清洗分开;室内及墙壁清洁;专间的手消毒、口罩帽子;加工间如何防蝇和鼠，如何消毒，消毒时间，如何清洁房间;废

油及油烟过滤。3.仓储:生熟食品如何放置，剩余的食品如何处理和储存。 食品留样:参照如下具体要求: 1、必需由专人负责留样;

2、每餐、每样食品必须按要求留足}oag，分别盛放在己消毒的餐具中; 3、留样食品取样后，必须立即放入完好的食品罩内，以免被污染;

4、留样食品冷却后，必须用保鲜膜密封好(或加盖)，并在外面标明留样时期、品名、餐次、留样人; 5、食品留样必须立即密封好、贴好标签后，必须立即存入专用留样冰箱内; 6、每餐必须作好留样记录:留样时期、食品名称，便于检查; 7、留祥食品必须保留48小时，时间到满后方可倒掉; 8、留样冰箱为专用设备，留样冰箱内严禁存放与留样食品;

9、留样的采集和保管必须有专人负责，配备经消毒的专用取样工用具和样品存放的专用冷藏箱； 10、留样的食品样品应采集在操作过程中或加工终止时的样品。不得特殊制作。对于餐饮单位。不

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同食品品种分别用不同容器盛装留样.防止样品之间污染;留样容器应专用并经消毒确保清洁、样品应密闭保存在留样容器里。对于配餐企业，可以直接在配送好的集体用餐盘(份)中采集、以保证样品的代表性.每个品种留样量不少于l00g，最好达到250g;

11、留样样品，采集完成后应及时存放在5℃左右的冷藏条件下，保存48小时以上。不得冷冻保存；

12、原则上留样食品应包括所有加工制作的食品成品，并做好留样记录和样品标记，每份样品必须标注品名、加工时间、加工人员、留样时间（XX月XX日xx时）。其他情况则可根据需要可由卫生监督机构或餐饮单位自行决定留样品种；

13、一旦发生食物中毒或疑似食物中毒事故，应及时提供留样样品，配合卫生监督机构进行调查处理工作，不得有留样样品而不提供或提供不真实的留样样品.影响或干扰事故的调查处理工作。

留样的冰箱:主要查看温度计及校准的时间；其内物品的容量；留样食品的时间标注；食品的重量和品种与记录相符。

食品安全事件:也称食品安全事故，指食物中毒、食源性疾病、食品污染等源于食品·对人体健康有害或者可能有危害的事故。食品安全事故共分四级，即特别重大食品安全事故、重大食品安全事故, 较大食品安全事故和一般食品安全事故。事故等级的评估核定，由卫生行政部门会同有关部门依照有关规定进行。【国务院办公厅 国家食品安全事故应急预案(2011年10月5日修订)】

相关法律法规：《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构水污染物排放标准》等法律法规。

培训合格：负责医疗废物和污水处理工作人员，经培训合格后上岗。

安全防护规定:医院为保护医疗废物和污水处理人员的职业安全，制定安全防护规定。防护用品如：口罩、护目镜、手套、防渗隔离衣、胶靴等，以备需要时使用。

运行日志：医疗废物交接记录详细、无差错，可追踪。

运行日志与监测的原始记录：污水处理运行日志内容包括：接触池出口总余氯每日至少监测2次，PH值每日至少监测2次；COD（化学需氯量）和SS（悬浮物）每周监测一次，其他污染物每季度监测一次。

环保部门评价:医院污水处理系统经过环保部门评价，且合格。 无环保安全事故：无医疗废物、污水、放射源等泄漏安全事故。

保卫部署方案:各安保组织日常岗位的分布和岗位的职责，主要内容有1.要体现安保监控的重点部门和岗位；2.在岗的安保人员数量和合理分布；3.发生突发事件后安保人员岗位重新调整和分布情况等。

安全保卫设备设施:供参考的安全保卫设备没施:配备监控器、应急灯、电警棍、橡胶警棍、警笛、安全帽、防盗门、灭火器、盾牌、防冲撞设备、防刺服、防割手套等必备的安全保卫设备。

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安全网络信息:至少应具有在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等)的地点分布信息、监控内容信息、监控点的分布信息、安保人员分布信息等。

视频监控室:

1、监控中心应设置为禁区，应有保证自身安全的防护措施和进行内外联络的通讯手段，并应设置紧急报警装置和留有向上一级接处警中心报警的通信接口。

2、监控中心的面积应与安防系统的规模相适应，不宜小于20㎡。应有保证值班人员正常工作的相应辅助设施。

3、监控中心室内地面应防静电、光滑、平整、不起尘。门的宽度不应小于0. 9m，高度不应小于2. 1m。

4、监控中心内的温度宜为16---30℃，相对湿度宜为30%一75%。 5、监控中心内应有良好的照明。

6、室内的电缆、控制线的敷设宜设置地槽;当不设置地槽时，也可敷设在电缆架槽、电缆走廓、墙上槽板内、或采用活动地板。

7、根据机架、机柜、控制台等设备的相应位置，应设置电缆槽和进线孔。槽的高度和宽度应满足敷设电缆的容量和电缆弯曲半径的要求。

8、室内设备的排列，应便于维护与操作，并应满足本规范3.5节和消防安全的规定。 9、控制台的装机容量根据工程需要留有扩展余地控制台的操作部分应方便、灵活、可靠。 10、伙控制台正面与墙的净距离不应小于1.2m;侧面与墙或其他没备的净距离，在主要走道不应小于1. 5m,在次要走道不应小于0. 8m

11、机架背面和侧面与墙的净距离不应小于0.8m。

12、监控中心的供电、接地与雷电防护设计应符合本规范第3.12节和第3.9节的相关规定。 13.监控中心的布线、进出线端口的设置、安装等，应符合本规』范第3.11节的相关规定 【安全防范工程枝术规范GB50348-2004中华人民共和国建设部公告第275号】 消防安全管理:一般理解为为达到预定的消防安全目标而进行的各种消防活动的总称。

消防安全检查内容:至少包括灭火器、防火通道、防火卷帘门测试，防火卷帘下方是否堆放物品、烟感、喷淋装置、逃生指示灯、 消防栓是否有水、报警装置测试、可燃物品堆放、危险品仓库管理等相关内容。消防通道通畅，防火器材(灭火器、消防栓)完好，防火区域隔离符合规范要求。

加强特种设备：是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器(含气瓶，下同)、压力管道、电梯、起重机械、客运索道 、大型游乐设施。

医院的特种设备应包括电梯、压力锅炉、高压氧仓、核磁共振、中心供氧、制氧机、氧气瓶等。【国务院《特种设备安全监察条例》】

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