市政工程用表

1 隐蔽工程验收记录 2 地基与基槽验收记录

3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录 4 桩基成孔验收记录

5 竣工验收监督通知书（SZZJ21） 6 竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01） 7 竣工验收方案（SZZJ21-02） 8 竣工验收条件审查表（SZZJ21-03） 9 施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04） 10 监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05） 11 勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06） 12 设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07） 13 单位（子单位）工程观感质量评价记录

13.1 单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程） 13.2 单位（子单位）工程观感质量评价记录（桥梁工程） 13.3 单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程） 13.4 单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程） 13.5 单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程） 13.6 单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程） 14 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录

14.1 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程） 14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程） 14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程） 14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程）

14.5单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（河道工程） 14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程） 15 单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录

15.1单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程） 15.2单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表 15.3单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程） 16 单位（子单位）工程质量竣工预验收记录 17 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 18《竣工验收报告》SZZJ22

表1

隐蔽工程验收记录

年 月 日

工程名称 隐检项目 隐检 依据 施工单位 隐检部位 施工图纸号 ，设计变更/洽商（编号 ）及有关国家现行施工标准规范等。 主要原材料及构配件质量证明文件及现场复试情况： 隐检内容 质量情况 备注

施工工艺、施工措施和具体做法 细节处理情况 强制性标准执行情况 图示： （附施工检测报告、现场查验并记录） 验收 结论 建设单位 监理单位 监理工程师 施工项目 技术负责人 质检员 勘察单位 设计单位 注：本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。

表2

地基与基槽验收记录

工程名称 验槽部位 验槽日期 年 月 日 依据：施工图纸（施工图纸号 ）设计变更 洽商及地基勘察报告（编号 ）及有关规范 规程。

验槽内容： 1． 基坑位置 ，平面尺寸 2． 基坑开挖地质勘察报告第 层，持力层为 层。 3． 基底绝对高程和相对标高 4． 地基承载力检测情况（检测报告编号： ） 5． 土质情况 （附：□钎探记录及钎探点平面布置图） 6.地下水位情况 ： 7.其他。 申报人： 检查意见： 检查结论： □ 无异常，可进行下道工序 □ 需要地基处理后， 重新验收 建设单位 项目技术负责人： 设计单位 项目负责人： 勘察单位 项目负责人： 监理单位 总监理工程师： 施工单位 项目技术负责人： 项目经理： 表3

分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录

编号：

工程名称 施工单位 分包单位 序号 1

分项工程名称 技术部门负责人 分包单位负责人 验收批数

分部工程名称 施工单位检查评定 质量部门 负责人 分包技术 负责人 验收意见

2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分包单位 项目经理： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 项目负责人（专业技术负责人）： 年 月 日 验收单位 施工单位 设计单位 监理单位 建设单位 注：分部工程分多次验收时，每次均应填写子分部验收记录，子分部验收记录汇总成分部验收记录。 表4

桩基成孔验收记录

工程名称 验孔部位 验孔日期 年 月 日 依据：施工图纸（施工图纸号 ）设计变更 洽商及地基勘察报告（编号 ）及有关规范 规程。

验收内容： 1.孔位偏差 。 2.护筒顶标高 ； 设计桩顶标高 ；设计孔底标高 ；设计孔深 ； 成孔时孔底标高 ；成孔时孔深 ； 设计孔径 ；成孔孔径 ； 检孔器检孔情况 ； 孔的倾斜度 。 3.（支承桩还应填写：标高 米时进入风化岩；标高 米时进入中风化岩层； 标高 米时进入微风化岩层；设计要求 ；成孔时孔底地质 ；） 申报人： 检查意见： 检查结论：□ 符合设计及规范要求，可进行下道工序 □ 不符合 建设单位 项目技术负责人： 设计单位 项目负责人： 勘察单位 项目负责人： 监理单位 总监理工程师： 施工单位 项目技术负责人： 项目经理： 表5

SZZJ21

竣工验收监督通知书

工程质量监督站：

我单位建设的 工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》[2013]171号的要求。现拟定于 年

月 日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。

附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。 注：1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将本通知书报质量监督机构；2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计、施工（含分包单位）、监理等单位（项目）负责人及其他有关方面专家。3、同时提交以下资料：1）施工单位《竣工报告》SZZJ21-04；2）监理单位《竣工质量评估报告》SZZJ21-05；3）勘察单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-06；4）设计单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-07；5）工程质量事故（问题）处理有关文件资料。

建设单位(公章)：

年 月 日

注：1、由建设单位填写，质监站存档。

2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。

表6 SZZJ21-01

竣工验收人员组成名单

项目 组长 姓名 副 组 长 单位名称

资格级别 （或职称） 专业 职务 备注 成员

注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。 2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。

表7 SZZJ21-02

竣工验收方案

工程名称 工程地址 开工日期 结构形式 工程竣工报告报审情况 建设性质 竣工日期 监理评估报告报审情况

一、验收时间： 年 月 日 二、验收地点： 三、验收人员组成：见上表。 四、验收内容及及执行验收规范：按现行国家验收规范和设计要求验收。 五、验收程序： （一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。各单位对汇报内容有没有需提的问题。 （二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。 （三）实地查验工程实体质量。根据现行国家工程验收标准对道路、桥梁及排水工程质量进行观感检查。 （四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用。 （五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。 （六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。 （七）建设单位总结发言。 （八）其他。（可加附页） （参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收。） 注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。情况复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。

表8 SZZJ21-03

竣工验收条件审查表

工程名称 建设单位 工程造价（万元） 竣工日期 工程竣工验收条件审查情况

1. 建设单位提供完成工程设计和合同约定的各项内容的证明 □有 □无 2. 施工图设计文件审查意见 □有 □无 3. 施工单位《工程竣工报告》 □有 □无 4. 监理单位《工程质量评估报告》 □有 □无 5. 设计单位《工程质量检查报告》 □有 □无 6. 勘察单位《工程质量检查报告》 □有 □无 7. 规划部门出具的认可文件 □有 □无 8. 建设单位提供经施工单位认可的已按合同约定支付工程款证明□有 □无 9. 建设单位提供技术档案和施工管理资料齐全的证明 □有 □无 10.城建档案馆出具的工程竣工档案预验收认可文件 □有 □无 11.建设单位组织对无障碍设施进行验收的证明文件 □有 □无 □不涉及 12.城市排水管道安装质量检测完成（附有检测报告和视频资料） □有 □无 □不涉及 13.建设单位应当提请城建档案管理机构对地下管线工程档案进行专项预验收 □有 □无 □不涉及 14.建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕 □有 □无 □不涉及 15施工单位签署的工程质量保修书。 □有 □无 16.公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件 □有 □无 □不涉及 17.其它文件 □有 □无 □不涉及 竣工验收的组织形式审查情况 1.由建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位进行验收 □是 □否 2.参加验收的有关单位是否齐全（勘察、设计、施工、监理） □齐全 □不齐全 3.参加竣工验收的各方人员应当具备规定的资格 □具备 □不具备

验收条件 审查意见 □ 验收条件符合要求。 □ 非参建各方原因，部分验收条件未达到要求，有建设单位法人代表签署的证明。 同意建设单位组织工程竣工验收。 监督工程师： 经研究，由以下监督工程师对本工程竣工验收实施监督： 济南市市政工程质量监督站 负责人： 年 月 日

表9 SZZJ21-04

市政基础设施工程

竣 工 报 告

（施工单位）

工程名称：

施工单位： （公章）

项目经理：

总工程师：

法人代表：

济南市市政工程质量监督站制

工程概况： 完成工程设计和合同约定的工程数量：

执行工程主要法律法规、施工规范、标准及强制性标准情况： 主要建筑材料、建筑构配件、设备的出厂合格证明和复试的情况：

施工检测情况： 工程主要部位的功能性试验检测情况：

主要工序及分部工程质量评定情况： 质量验收情况 施工过程中的质量问题及整改情况： 单位工程质量评定：质量证明文件，技术资料完整情况

工程遗留质量缺陷情况及其影响： 项目经理： 施工单位（公章） 年 月 日 项目总监理工程师： 监理单位（公章） 年 月 日

表10 SZZJ21-05

市政基础设施工程

竣工质量评估报告

（监理单位）

工程名称：

监理单位： （公章）

项目总监：

总工程师：

法人代表：

济南市市政工程质量监督站制

项目监理机构： 监理工作的质量控制措施： 参建各方单位资质和人员岗位资格是否符合要求，质量行为是否符合有关规定，是否按设计文件内容组织施工并遵守相关技术标准和强制性条文。 原材料、设备、半成品、成品等进场使用见证情况：

施工检测见证情况： 功能性检测情况： 主要工序及分部工程的质量认证情况： 监理抽查质量情况统计及汇总：

监理过程中发现的质量问题及整改情况： 对施工单位竣工报告的审查意见： 对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价： 是否满足设计要求并符合规范规定和施工合同约定，评估结论。 工程质量缺陷情况及需要说明的问题： 项目总监： 监理单位（公章）

年 月 日

表11 SZZJ21-06

市政基础设施工程

竣工质量检查报告

（勘察单位）

工程名称：

勘察单位： （公章）

项目负责人：

总工程师：

法人代表：

济南市市政工程质量监督站制

勘察工作主要参数及标准： 图审机构对勘察文件提出的意见整改落实情况 勘察文件变更情况及对原设计功能的影响： 工程中勘察变更文件变更程序是否符合要求，参加地基验槽，桩基验收情况 对设计及施工单位正确使用勘察成果的评价： 对单位工程质量抽查的总体评价及竣工验收意见 项目负责人： 勘察单位（公章）

年 月 日

表12 SZZJ21-07

市政基础设施工程

竣工质量检查报告

（设计单位）

工程名称：

设计单位： （公章）

项目负责人：

总工程师：

法人代表：

济南市市政工程质量监督站制

工程主要设计依据、设计指标： 图审机构对设计提出的整改意见落实情况 设计变更情况及对原设计功能的影响： 工程设计变更文件变更程序是否符合要求；重大设计变更是否经过图审机构补审 对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价： 工程是否完成设计文件要求的各项内容； 实体工程质量中结构安全和使用功能是否满足设计要求； 对单位工程质量检查的总体评价及竣工验收意见。 项目负责人： 设计单位（公章） 年 月 日

表13.1

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称 单位工程 序号 道路工程 检查项目 施工单位 子单位工程 抽查质量情况 表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 无明显轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其它构筑物； 面层与附属构筑物接顺，无积水现象。 板面平整密实，边角整齐、无裂缝，无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象，伸缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，伸缩缝在规定的深度和范围内全部贯通。 好 中 差 1 沥青混凝土面层 2 水泥混凝土面层 3 混凝土预制块人行道面层 铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘边、翘角、反坡、积水现象。 （含无障碍设计） 各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合； 加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹； 井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物。 座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、线条直顺，立沿石外露高度一致； 平沿石表面平整，不阻水。 井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固； 混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密； 符合收水要求，周边无积水。 4 检查井井盖安装 5 立（平）沿石 6 雨水斗 交通设施 （公交站台、安全岛及隔离墩、护栏等） 7 各种交通设施位置准确、安装牢固、线形美观，表面整洁。 8 挡土墙 砌筑墙体丁顺匀称，表面平整，灰缝均匀、饱满、直顺，变形缝垂直贯通，做法规范； 混凝土表面光洁、平整、密实，无蜂窝、麻面、露筋现象，泄水孔通畅。 观感质量综合评价 评价结论 观感质量评价组： 年 月 日

表13.2

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称 单位工程 序号 1 2 3 4 桥梁工程 施工单位 抽查质量状况 好 检查项目 盖梁 混凝土梁 系梁 中 差 墩（ 柱 ）、台、塔 混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺棱、掉角现象 混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺棱、掉角现象 混凝土结构表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和宽度超过0.15mm的收缩裂缝 混凝土结构表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和宽度超过0.15mm的收缩裂缝 砌筑拱圈:砌筑顺序、方法、符合设计要求，拱圈轮廓线条清晰圆滑，表面整齐；混凝土现浇拱圈：混凝土按设计要求顺序浇注，拱圈外观轮廓线条清晰圆顺，无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和超过设计规定的结构裂缝，无宽度大于0.15mm的收缩裂缝 索股直顺无扭转，索股钢丝直顺，无重迭鼓丝现象，镀锌层完好，5 拱部 6 7 8 9 拉索、吊索 防护涂料和缠丝符合设计要求，防护涂层完好，缠丝腻子饱满 桥面 人行道 防护设施 桥面铺装坚实平整，无裂纹、松散、油包，麻面，与桥头搭茬紧密平顺 人行道结构材质符合设计要求，铺装平整，接缝顺直 混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺棱、掉角等缺陷，线形流畅平顺；金属栏杆按设计要求做防腐处理，无漏涂、剥落，防护网面平整，无明显翘曲、凹凸现象；石材栏杆加工精细，榫头与榫槽匹配，安装线形流畅，接缝严密 桥面排水设施符合设计要求，泄水管安装牢固，与铺装层、防水层之间结合密实，无渗漏现象，流水畅通 伸缩装置形式、规格符合设计要求，混凝土表面平整，与路面衔接平顺，附属设施内的伸缩缝全部贯通，且与主梁对应 表面平整，砌筑方法符合设计要求 表面平整光洁，色泽一致，无脱皮、漏刷、返锈、透底、流坠、 10 11 12 13 14 15 16 排水设施 伸缩缝 桥台护坡 涂装、饰面 皱纹等现象 钢结构焊缝 无明显气孔、咬边等现象，焊角余高符合设计要求 灯柱、照明 及接地装置符合设计要求及国家现行标准 隔声装置 灯柱与桥面系混凝土预埋件连接牢固，灯杆基础坚实，电器装置防护涂层厚度符合设计要求，无漏涂、剥落表面无气泡、起皱、裂纹、毛刺、翘曲等缺陷，防眩板安装线形与桥梁线形一致，荧光标识面迎向行车方向，板间距、遮光角符合设计要求 观感质量综合评价 评价结论 观感质量评价组： 年 月 日 表13.3

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称 单位工程 序号 1 雨水 管道 排水管道工程 检查项目 钢筋混凝土管道 道内无杂物 钢筋混凝土管道 HDPE管道 现浇混凝土结构 3 沟渠 石砌结构 沟渠中心线及高程符合设计要求，组砌形式符合规范要求，渠内无杂物 施工单位 子单位工程 抽查质量情况 管道中心线及高程符合设计要求，接口严密，管好 中 差 2 污水 管道 管道中心线及高程符合设计要求，接口严密，管道内无杂物，管内水流通畅 沟渠中心线及高程符合设计要求，表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面等现象，渠内无杂物 4 检 查 井 砌筑井壁抹面密实平整，无空鼓裂缝现象；混凝土井无明显一般质量缺陷，井内无明显湿渍现象；井内部构造符合设计及水利工艺要求，流槽平顺、圆滑、光洁，踏步位置正确牢固，井内无杂物，井盖、座规格符合设计要求，安装牢固 5 回 填 沟槽位置路面无明显沉陷现象 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装顺直，井框、井篦完整无损，安装牢固，支连接管顺直，无倒坡、错口破损现象 6 雨水斗及支管 观感品质 综合评价 评价结论 观感质量评价组： 年 月 日 表13.4

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称 单位工程 序号 构筑物工程 检查项目 现浇混凝土结构 主体构筑物 施工单位 子单位工程 抽查质量状况 混凝土结构外光内实；无明显收缩裂缝，施工缝后浇带表面密实，无冷缝、蜂窝、漏筋现象；外观无明显质量缺陷；构筑物各部位以及预埋件、预留孔洞、止水带等尺寸、位置偏差不影响结构性能、设备安装 预制构件上的预埋件、插筋、预留孔洞的规格、位置和数量符合设计；无影响结构性能和安装、使用功能的尺寸偏差；相邻构件湿接缝及杯口、杯槽填充部位混凝土密实，无漏筋。孔洞、加渣、疏松现象；安装后的构筑物尺寸、表面平整度满足设计和设备安装及运行的要求 各部位构造形式以及预埋件、预留孔洞、变形缝位置、构造等符合设计要求；砌筑垂直稳固、位置正确；灰缝饱满、密实、完整，横平竖直，无通缝、开裂现象；抹面紧密牢固，无空鼓裂纹现象 位置、高程、结构和工艺线形尺寸、数量符合设计要求，满足运行功能 变形缝贯通，缝宽均匀一致；止水带位置符合设计安装稳定稳固，无孔洞、撕裂、扭曲、褶皱现象；变形缝结构端面平整、垂直，止水带与结构咬合紧密，外观无严重质量缺陷；柔性密封材料堑填完整、饱满、密实 混凝土外观无严重质量缺陷；表面平整，外光内实 好 中 差 1 2 装配式混凝土结构 3 砌体结构 4 附属构筑物 5 变形缝 6 7 8 9 10 11 12 设备基础 防水、防腐、保温层 符合设计要求 预埋件、预留孔（洞） 规格、位置和数量符合设计 回填土 装饰 回填高度符合设计要求，压实后表面平整，无明显沉陷现象 表面平整光洁，色泽一致，无脱皮、漏刷等现象 地面建筑：按《建筑工程施工质量验收统一 标准》GB50300的规定 总体布置 观感质量综合评价 评价结论 年 月 日 观感质量评价组： 表13.5

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称 单位工程 序号 1 河道工程 检查项目 岸墙 施工单位 子单位工程 抽查质量情况 好 中 差 混凝土表面平整密实，变形缝位置尺寸符合设计要求 2 河道清淤 河道内障碍物清理干净，河底高程符合设计要求，无明显突出部分 3 过水断面 过水断面符合设计要求 4 5 6 7 8 观感质量综合评价 评价结论 观感质量评价组： 年 月 日

表13.6

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称 单位工程 序号 隧道工程 检查项目 施工单位 子单位工程 —— 抽查内容 沥青混凝土面层： 1、表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 2、无明显轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物； 3、面层与附属构筑物接顺，无积水现象。 水泥混凝土面层： 1、板面平整密实，边角整齐、无裂缝； 2、无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象； 3、胀缝、缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，在规定的深度和范围内全部贯通。 1、混凝土衬砌表面密实，任一延米的隧道面积中，蜂窝麻面和气泡面积不超过0.5%；蜂窝麻面深度不得超过5mm。 2、施工缝平顺无错台。 3、隧道衬砌混凝土表面不得出现裂缝；出现受力裂缝时，钢筋混土结构裂缝宽度大于0.2mm的或混凝土结构裂缝宽度大于0.4mm的，建设单位应对其是否影响结构安全组织分析论证。 1、洞内不得有渗漏水现象； 2、洞内排水系统应畅通、无阻塞； 3、隧道洞门： （1）砌体表面平整，砌缝完好、无开裂现象，勾缝平顺、无脱落现象； （2）沉降缝垂直、整齐，上下贯通； （3）泄水孔坡度向外，无阻塞现象； （4）混凝土表面的蜂窝麻面不得超过该部位面积的0.5%； （5）墙身应无裂缝或局部破损。 好 中 差 1 隧道路面 2 衬砌 4 总体 观感质量综合评价 评价结论 观感质量评价组： 年 月 日

表14.1

单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录

工程名称 单位工程 道路工程 施工单位 子单位工程 序号 安全和功能检查项目 资料核（抽）查情况 应测点数： 实测点数： 抽查点数： 抽查结果： 应测点数： （每车道每20米） 实测点数： 设计值： （0.01mm） 代表值： （0.01mm） 功能评价结果 1 路面厚度 2 沥青路面弯沉试验 3 应留置标养试件： 组 实际留置标养试件： 组 应留置同养试件： 组 混凝土路面弯拉强度 实际留置同养试件： 组 设计值： （MPa） 代表值： （MPa） 4 摩擦系数 应测点数： （每200米一处） 实测点数： 设计值： 代表值： 5 构造深度 应测点数： （每200米一处） 实测点数： 设计值： mm 代表值： mm 评价结论 安全及使用功能评价组： 年 月 日

表14.2

单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录

工程名称 单位工程 桥梁工程 施工单位 子单位工程 序号 安全和功能检查项目 核查、抽查意见 1 地基承载力试验记录 2 基桩无损检测记录 3 基桩钻芯取样检测记录 4 同条件养护试件试验记录 斜拉索张拉力振动频率试验记录 索力调整检测记录 5 6 7 桥梁的动、静载试验记录 8 桥梁工程竣工测量资料 评价结论 安全及使用功能评价组： 年 月 日 表14.3

单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录

工程名称 单位工程 序号 排水管道工程 施工单位 子单位工程 开槽施工的管道（沟渠）工程 资料核查意见 功能评价结果 安全和功能检查项目 1 无压力管道严密性能试验记录 2 管道位置高程及管道变形测量及汇总 3 混凝土试块抗压强度试验汇总 4 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 5 CCTV 评价结论 安全及使用功能评价组： 年 月 日

表14.4

单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录

工程名称 单位工程 构筑物工程 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 安全和功能检查项目 满水试验、气密性试验记录 施工单位 子单位工程 资料核（抽）查情况 功能评价结果 压力管渠水压试验、无压管渠严密性试验 主体构筑物位置及高程测量汇总和抽查检验 工艺辅助构筑物位置及高程测量汇总和抽查检验 混凝土试块抗压强度试验汇总 水泥砂浆试块抗压强度试验汇总 混凝土试块抗渗试验汇总 混凝土试块抗冻试验汇总 钢结构焊接无损检测报告汇总 主体结构实体的混凝土强度抽查检验 主体结构实体的钢筋保护层厚度抽查检验 按GB50204-2011的规定执行 桩基动测或静载试验报告 地基基础加固检测报告 防腐、防水、保温层检测汇总及抽查检验 地面建筑：按GB50300-2013中的规定执行 评价结论 安全及使用功能评价组： 年 月 日

表14.5

单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录

工程名称 单位工程 河道工程 施工单位 子单位工程 序号 安全和功能检查项目 资料核（抽）查情况 功能评价结果 1 河底高程 应测点数： 实测点数： 抽查点数： 抽查结果： 2 应测点数： 过水实测点数： 河道下口宽度 抽查点数： 断面 抽查结果： 应测点数： 实测点数： 河道上口宽度 抽查点数： 抽查结果： 3 4 5 评价结论 安全及使用功能评价组： 年 月 日 表14.6

单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录

工程名称 单位工程 序号 隧道工程 安全和功能检查项目 衬砌强度 施工单位 子单位工程 检查要求 检查结果 部位 用回弹仪或超声波每座中、短隧道测不少于10个测区，特长、长隧道测不少于20个测区。 用高频地质雷达连续检测拱顶、拱腰三条线或钻孔检查。 衬砌平整度实测每座中、短隧道测5-10处，长隧道测10-20处，特长隧道测20处以上。 每座中、短隧道测5-10点，长隧道测10-20点，特长隧道测不少于20点。 每座中、短隧道测5-10点，长隧道测10-20点，特长隧道测不少于20点。 每处不少于1点。 每评定单元检测不少于40点， 各车道交替检测。 允许偏差：≤10mm; 每处每车道至少测1个断面。 每处不少于1点。 每处不少于1点。 每处测膨胀缝位置相邻板高差不少于3点。 连续检测。 高速、一级公路检测摩擦系数、构造深度。 每处不少于1点。 每处1-2个断面。 1 衬砌 衬砌厚度 大面平整度 宽 度 2 总体 净 空 沥青路面压实度 沥青路面弯沉 沥青路面车辙 沥青路面渗水系数 砼路面强度 砼路面相邻板高差 平整度 抗滑 厚度 横坡 3 隧道路面面层 评价结论 安全及使用功能评价组： 年 月 日

表15.1

单位（子单位）工程质量保证资料评价记录

工程名称 单位工程 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 道路工程（桥梁工程） 资料名称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、交桩、放线、复核记录 施工组织设计、施工方案及审批记录 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告 成品、半成品出厂合格证及见证检测报告 施工试验报告及见证检测报告 隐蔽工程检查验收记录 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 分项、分部工程质量验收记录 新材料、新工艺施工记录 竣工图 评价结论 质量保证资料评价组： 年 月 日 施工单位 子单位工程 份数 核查意见 核查人

表15.2

单位（子单位）工程质量保证资料评价记录（样表）

工程 名称 施工 单位 单位工程 排水管道工程 子单位工程 序号 项目 资料名称 份数 核查意见 核查人 1 材料质量保证资料 ①管节、管件、管道设备及管配件等； ②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件 ①管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；②内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；③预水压试验；④混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔性管道环向变形等测量；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工变形等检测；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基处理检测 ①管道水压试验；②给水管道冲洗 消毒；③管道位置及高程；④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；⑤混凝土结构管实道渗漏调查；⑥管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；⑦阴极保护系统测试；⑧桩基动测、静载试验 ①控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；②施工放样复核；③竣工测量 3 符合 要求 2 施工 检测 2 符合 要求 3 结构安全和使用功能性检测 施工 测量 25 符合 要求 符合 要求 符合 要求 4 22 5 ①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②焊接工艺施工技评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术管理 术联系单；⑤质量事故（问题）处理；⑥材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；⑦工程会议纪要；⑧施工日记 验收 记录 ①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；②隐蔽验收记录 ①接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进（掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条烘陪、焊接热处理；11、防腐层补口补伤等 8 6 42/6/3/1/28 符合 要求 7 施工 记录 8 竣工图 1 符合要求 评价结论 质量保证资料评价组： 年 月 日

表15.3

单位（子单位）工程质量保证资料评价记录

工程名称 单位工程 序号 构筑物工程 资 料 名 称 原材料（钢筋、钢绞线、焊材、水泥、砂石、混凝土外加剂、防腐材料、保温材料等）半成品与成品（橡胶止水带（圈）、预拌商品混凝土、预拌商品砂浆、砌体、钢制构件、混凝土预制构件、预应力锚具等）、设备及配件等的出厂质量合格证明及性能检验报告（进口商品的商检报告）、进场复验报告 ①混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接、钢结构焊接、钢结构栓接②；桩基完整性检测、地基处理检测；③回填土压实度；④防腐层、防水层、保温层检验；⑤构筑物沉降、观测变形；⑥围护、围堰监测等 ①桩基础动载测试及静载试验、基础承载力检测；②构筑物满水试验、气密性试验；③压力管渠水压试验、无压管渠严密性试验记录；④地下取水构筑物抽水清洗、产水量测定；⑤地表水取水构筑物的试运行；⑥构筑物位置及高程等 ①控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；②施工放样复核；③竣工测量 ①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②图纸会审、施工技术交底；③设计变更、技术联系单；④质量事故（问题）处理；⑤材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；⑥工程会议纪要⑦施工日记 ①分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；②隐蔽验收记录 ①地基基础、地层等加固处理以及降排水；②桩基成桩；③支护结构施工；④沉井下沉；⑤混凝土浇筑；⑥预应力张拉及灌浆；⑦预制构件吊（浮）运、安装；⑧钢结构预拼装；⑨焊条烘焙、焊接热处理；⑩预埋、预留；⑾防腐、防水、保温层基面处理等 施工单位 子单位工程 份数 核查意见 核查人 1 材质质量保证资料 2 施工检测 3 结构安全和使用功能性检测 施工测量 4 5 施工技术管理 6 验收记录 7 施工记录 8 竣工图 评价结论 质量保证资料评价组： 年 月 日

表16

单位（子单位）工程质量竣工预验收记录

工程名称 子单位工程 工程类型 开、竣工日期 序号 项目 工程造价 项目技术负责人 验收记录 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 单位工程 施工单位 项目经理 制表人 验收结论 1 分部工程 2 质量控制资料 核查结果 3 共核查 项，符合要求 项， 结构安全和使用功能 共抽查 项，符合要求 项， 检测结果 经返工处理符合要求 项。 4 观感质量核查结果 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项。 5 综合验收结论 建设单位 （部门章） 项目负责人： 符合设计、施工与质量验收规范规定，通过验收 设计单位 （部门章） 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 施工单位 （部门章） 项目负责人： 年 月 日 参加验收单位 监理单位 （部门章） 总监理工程师： 年 月 日

表17

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

工程名称 子单位工程 工程类型 开、竣工日期 序号 项目 工程造价 项目技术负责人 验收记录 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项。 单位工程 施工单位 项目经理 制表人 验收结论 1 分部工程 2 质量控制资料 核查结果 3 共核查 项，符合要求 项， 结构安全和使用能 共抽查 项，符合要求 项， 检测结果 经返工处理符合要求 项。 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项。 设计单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 监理单位 施工单位 （公章） 单位质量（技术）负责人： 年 月 日 勘察单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 4 5 观感质量核查结果 综合验收结论 建设单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 参加（公章） 验收 单位 总监理工程师： 年 月 日

表18 SZZJ22

济南市市政基础设施工程

竣 工 验 收 报 告

建设单位： 工程名称： 竣工验收时间： 年 月

注：本报告还应附下列文件：

1.施工许可证。

2.施工图设计文件审查意见。 3.施工单位签署的工程质量保修书。 4.法规、规章规定的其他有关文件。

日

SZZJ22-01

工程名称 工程地址 工程类型及数量 施工单位名 称 勘察单位名 称 设计单位名 称 监理单位名 称 工程开工时 间 规划许可证编号 工程造价 工程概况： m2 结构类型 资质等级 基础 资质等级 资质等级 工程竣工时 间 施工许可证编号 资质等级 年 月 日 年 月 日

SZZJ22-02

竣工验收程序： 建设单位收到施工单位提交的工程竣工验收申请报告后，于 年 月 日组织勘察、设计、施工、监理等单位及有关专家组成验收小组，制定了验收方案，对工程进行了竣工验收，验收过程中， 质量监督站对工程竣工验收实施了监督。 竣工验收内容： 验收人员听取和审阅了建设、设计、勘察、施工、监理单位的工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况及工程档案资料，对工程质量进行实地检查。 竣工验收组织 建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位人员及有关专家成立了验收组。 任组长， 任副组长， 为验收组成员，制定了验收方案，对工程进行验收。 竣工验收标准： 现行国家有关工程建设的法律、法规、规范、标准及有关规定。 结构安全及使用功能检查情况： 工程档案资料检查情况： 观感检查情况：

SZZJ22-03

建设单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 勘察单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 设计单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 施工单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 监理单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 工程竣工验收的意见： 该工程经建设单位组织设计、施工、监理单位组成的验收组共同检查，认为满足设计要求，符合国家规范及标准要求。 质量等级： 工程竣工验收结论：符合质量标准，备案后同意使用。

SZZJ22-04

竣工验收组成员名单

年 月 日

项目 组长 副组长 姓 名 验收组成员 建设单位（公章）： 注：组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加，有关人员在现场签字，建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责。质量等级：合格（由验收组下结论，验收组长填写） 工作单位 资格级别 （或职称） 职 务 本人签字