专业技术资格评审申报表

姓 名

专业(学科)

拟评审专业 技术资格

单 位 申 报 评 审

填表时间： 年 月 日

江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制 个 人 声 明

本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。

声明人（签字）：

日 期：

填 表 说 明

1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。

2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。

表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。

3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。

基 本 情 况

姓 名 性别 学制 现任专业技术职务 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学历 学位 出生年月 参 加 身份证 工作年月 号 码 取得本行业（专业）准入 资格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现从事专业技术 工作及年限 学 校 执业 类别 学习专业 毕（肄、结）业年月 授奖部门 学历情况（从高中学校填写） 奖 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 惩 情 况 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目内注明。 — 1 —

继 续 教 育 情 况

（国内外培训、进修或考察情况）

起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况

时间 组织单位 科目 成绩 合格证号 — 2 —

工 作 经 历

（专业技术工作经历）

起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任何职 — 3 —

任现职后主要专业技术工作业绩登记

起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 — 4 —

任现职后著作、论文及重要技术报告登记

日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。 — 5 —

本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） — 6 —

本人签名： 年 月 日 — 7 —

任 现 职 以 来 考 核 情 况

年份 受聘专业技术职务（岗位） — 8 —

考核等次 考核单位 备 注 年度（任期）考核情况 工作单位或人事档案管理单位核实情况

单位或人事档案管理 单位核实情况 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人（签字）： 单位（印章） 日 期 日 期 组 织 意 见

盖章 年 月 日 — 9 —

盖章 年 月 日 县、区职称部门或 市主管部门意见 市、厅（意局）人事职称见部门 评审、登记备案情况

应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评议组组长签字： 年 月 日 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专业（学科） 评议组意见 评审委员会 评审意见 经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 省、市、县或相应职称主管部门登记备案情况 盖章 年 月 日 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。 — 10 —

备注