概念:围产期抑郁症(peripartum depression,PDN)指的是孕期(产前抑郁)或/及产后(产后抑郁)或流产后的主要抑郁发作。产期抑郁症的迹象与症状同其他时期发生的抑郁症相似。美国精神病学会(APA)发布的《精神失常诊断与统计DSM V手册》将围产期抑郁症归为重度抑郁症的一种,而非一种离散型障碍。但要产后抑郁症要与产后忧郁区分开,产后忧郁在初产妇中有50%-80%的发生比例。一般在产后3-5天出现。可能表现出如下症状:毫无原因的大哭、情绪大幅波动(时而高兴时而悲伤)、感到焦虑。这些都是对于新生儿的正常反应。症状通常会在1-2周内消失,无需治疗。这些产妇中只有很少的人会真正患上产后抑郁症。
风险因素:
导致围产期抑郁症的主要因素有:
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·个人抑郁史。这是诱发孕期抑郁症的最大因素,也很有可能是产后抑郁症的前兆。4041
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·在怀孕前及孕期内患抑郁症的女性中,近50%的人也会在产后患上抑郁症。404243
·曾经怀孕并患过产后抑郁症。在患过产后抑郁症的女性中,超过40%的人将会在下一次生产后再次患上产后抑郁症。44
·家族抑郁史。近50%患过产后抑郁症的女性有家族精神疾病史。45-47
诱发围产期抑郁症的因素包括: ·孕期过度焦虑。
·缺乏社会援助:缺乏社交,近期搬过家,家庭贫困,文化或语言障碍等。 ·感情问题或家庭冲突。
·近期遭受过挫折(如:亲人或朋友逝世)。 ·哺乳焦虑。
·生活/财政压力。 ·家庭暴力。
·意外怀孕/对怀孕的矛盾心理。 ·婴儿患有疾病或性格暴躁。 ·慢性/急性产期疾病。
临床表现: PND的临床表现复杂多样,异质性较大,主要分为核心症状群、心理症状群和躯体症状群三个方面。
(一)核心症状群
主要包括三个症状:情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加和活动减少的精力降低。这是PND的关键症状,诊断PPD时至少应包括上述三个症状中的两个。
1.情感低落:PND患者感觉心情压抑,高兴不起来,常无缘无故地长时间哭泣。典型病例有晨重夜轻的节律性改变,即情感低落在早晨较为严重,下午或晚间可有所减轻。
2.兴趣和愉快感丧失:PND患者对以前非常感兴趣的活动难以提起兴趣,也无法从日常生活及活动中获得乐趣,体验不到怀孕或照看婴儿的快乐。
3.导致劳累感增加和活动减少的精力降低:PND患者会有不同程度的疲乏感,觉得活动困难,精力下降,且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力或体力。
(二)心理症状群
PND还包含许多心理学症状,常见的有:
1.焦虑:PND患者的焦虑症状比发生在其他时间段的MDD患者更常见,还经常会出现严重的焦虑,甚至是惊恐发作。
2.集中注意和注意的能力降低:PND患者往往难以集中注意力,谈话时注意力下降,对问题的回答缓慢,有时需数问一答。
3.自我评价和自信降低:PND患者自我评价下降,自感一切都不如别人,什么都不会,缺乏自信,事情不顺利时总是责备自己,并加重对自己的负性评价。
4.自罪观念和无价值感:PND患者认为自己对不起孩子,是家庭的包袱、社会的累赘,觉得自己一无是处、毫无价值可言,甚至认为自己有罪。
5.认为前途暗淡悲观:PND患者认为前途是灰暗的,看不到光明,对自己的将来感到悲观绝望。
6.自杀或伤婴的观念或行为:部分PND患者会产生自伤、自杀观念或行为。有时PND患者会出现 “扩大性自杀”,即在杀死别人后再自杀。所杀的对象往往是自己的婴儿,导致极严重的后果。此外伤婴的想法及惩罚婴儿行为更常见。需要引起大家的高度警惕。
7.强迫观念:PND患者常会出现有伤害婴儿内容的强迫观念,产后抑郁症患者因担心自己会控制不住伤害孩子而避免与孩子接触。
8.精神病性症状:主要是指幻觉、妄想等。有时还会出现感知综合障碍,认为孩子的形状、大小、色泽发生了改变,甚至像个小怪物,因而产生伤害婴儿的行为。
(三)躯体症状群
PND患者合并躯体症状的概率很高,有时躯体症状可能成为患者的首发症状或就诊主诉。常见的躯体症状有:
1.睡眠障碍:以入睡困难、易醒最为多见,而以早醒最具有特性。
2.食欲及体质量下降:多数PND患者表现为食欲下降,进食少。并常伴有体质量下降。 3.性欲下降:可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些患者勉强被动维持有性行为,但无法从中体验到乐趣。
4.非特异性的躯体症状:常见的主诉包括头痛、腰背痛、恶心、口干、便秘、胃部烧灼感、肠胃胀气等。PND患者常常将其归因为“月子里受凉,没有养好,得了月子病”。
需要甄别的症状
孕产妇在孕期或分娩后,往往会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变,此时容易与PND的相关临床表现混淆,因此要注意甄别。
1.睡眠障碍:孕产妇大多数都会存在睡眠问题,这主要是由于怀孕引起的激素改变或角色改变;照顾、喂养婴儿所致。如果有人帮助其照顾婴儿,避免婴儿的吵闹,正常产妇则可以安然入睡。然而PND患者即使有安静的睡眠环境,不受婴儿干扰,依然不能正常睡眠。
2.精力下降、疲乏感:孕妇在孕早期常感精力下降;产妇经历分娩,还要照顾婴儿,往往会出现生理性的精力下降、疲乏感,但这种状况会随着时间的延长、充分的休息而好转。但是产后抑郁症患者即使不用照顾婴儿,仍然会感到疲乏、精力不足,而且随着时间的延长甚至可能会加重。
3.注意力障碍、记忆力下降:很多孕产妇都会出现注意力不集中、记忆力下降的表现,但程度一般较轻,持续时间较短暂。但是PND患者的往往程度较重,且持续时间较长。
4.食欲改变:孕早期大多孕妇出现呕吐恶心症状,食欲下降甚至体重下降;而产妇分娩后,尤其是剖宫产术后,常会出现躯体不适症状,但是PND患者多表现为食欲下降,即使主观上知道要为孩子哺乳,希望自己能多吃一点,但仍然食不甘味,难以下咽。
5.躯体症状:孕妇随着孕期进展,会出现不同阶段的不适躯体症状,一般会随着孕早期过去症状缓解或好转;产妇分娩后,常会出现躯体不适症状,若为剖宫产、出现产后并发症则会更常见,但这种躯体不适症状往往部位明确,随着产后恢复也会逐渐好转。但是PND患者的躯体不适,往往部位不明确,甚至性质也不明确,用当前的躯体状况并不能很好解释,而且随着产妇躯体状况的好转其躯体不适症状可能并无明显变化。
第三部分围产期抑郁障碍的诊断及鉴别诊断 一、诊断方法
PND主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查,并依据诊断标准做出诊断。PPD的诊断主要建立在对症状学(横断面)与病程(纵向)的分析之上,缺乏客观性的躯体、实验室或影像学检查作为依据。迄今为止,尚无针对PND的特异性检查项目。
常用心理评估量表简介:
1.筛查量表:最常用的是爱丁堡孕产期抑郁量表(Edinburghpostnatal depressions scale, EPDS)。其次有产后抑郁筛查量表(PDSS)、医院焦虑抑郁量表(HADS)等。
(1)EPDS简介:EPDS是一个有效的PPD自评筛选工具,于1987年由英国Cox等创制。该量表共有10个项目,分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等,分0(从未)、l(偶尔)、2(经常)、3(总是)四个等级,得分范围0~30分,5 min即可完成。
(2)EPDS界值:Cox将13分推荐为极有可能患PPD的界值,而卫生保健人员常规使用时可采用9分作为界值。当得分≥13时,则该产妇需要进一步确诊;如果产妇在第10个问题回答不是0,有自杀及其他奇怪的想法或无序行为,则需要立刻转诊到精神专科医院。
(3)EPDS使用:大量研究表明,PPD发生的峰值处于产后1个月以内,因此,EPDS筛查的最佳时间也为产后2~6周。
2.其他常用量表:如贝克抑郁量表(BDI)、抑郁自评量表(SDS)、患者健康问卷抑郁量表(PHQ9)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和蒙哥马利抑郁量表(MADRS)。
二、诊断标准
《DSM-V手册》界定“围产期抑郁症”(PND)的标准要求抑郁症必须发生在孕期或产后的4周以内。 美国精神病学会(APA) 《DSM-V手册》界定重度抑郁症的标准是: ·在2周内至少出现以下症状的1种: ·情绪沮丧。
·快感缺乏(对事物失去兴趣或好感)。
·在相同的2周内至少出现以下症状中的5种: ·大多数时候心情沮丧,几乎每天如此。
·对所有/几乎所有日常活动的兴趣或好感降低,几乎每天如此。
·胃口发生变化(体重变化显著)。 ·睡眠问题(失眠、嗜睡),几乎每天如此。
·精神运动性迟缓或精神运动性激动,几乎每天如此(旁人可察觉)。 ·精力不佳/感到疲惫,几乎每天如此。
·感到自我无价值或者有过度/不正常的罪恶感,几乎每天如此。 ·难以集中精力或做出决定,几乎每天如此。
·频繁产生死亡、自杀的念头或是有自杀的打算。
·症状必须给社交、工作或生活的其他方面造成了极大的伤害。
三、鉴别诊断
1.产后情绪不良:产后心绪不良(baby blues)是一种短暂性的适应不良状态,常在产后7~10 d内发生,发生率大约为26%~85%,持续时间多为几天,一般不超过10 d。常见症状为情绪不稳定、易哭泣、易激动、悲哀、焦虑、注意力不集中、失眠和食欲不振。产后心绪不良有自限性,对产妇的社会功能影响不大,通常并不需要特殊干预,但心理治疗是有益的。
2.继发性抑郁障碍:脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起抑郁情绪,被称为继发性抑郁障碍。与PPD的鉴别要点:① 前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质应用史,体格检查有阳性体征,实验室及物理检查有相应指标改变;②前者可出现意识障碍、记忆障碍及智能障碍,后者一般则无;③ 前者的症状随原发疾病病情的相应好转而好转;④ 前者既往无抑郁障碍的发作史,而后者可有类似的发作史。
3.双相情感障碍:患者常表现为兴奋,话多,言语夸大,活动多,难以安静,精力旺盛,兴高采烈,易激惹,行为鲁莽,睡眠需求减少等,其表现与PPD患者相反。研究发现,首次抑郁发作发生在产后的女性患者,有15%~50%的可能性为双相情感障碍。
4.创伤后应激障碍:创伤后应激障碍常伴有抑郁情绪。与抑郁障碍的鉴别要点是:①前者发病必须存在严重的、灾难性的创伤性事件,如新生儿夭折、严重畸形或其他天灾人祸;而后者可以没有任何诱因,或只有一般性的生活事件;② 前者对创伤性事件常有反复的闯入性回忆,警觉性增高,而后者通常没有此类表现。
5.神经衰弱:轻度抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉,易误诊为神经衰弱。神经衰弱的核心症状为易兴奋和易疲劳,情感以焦虑为主,不是情感低落,自知力良好,症状波动性大,求治心切,病前往往有明显引起大脑活动过度紧张等精神因素。
第四部分 围产期抑郁障碍的治疗
目前的研究证据显示,PND患者若不治疗可能会对产妇及婴儿产生严重的长期不良影响,而接受治疗则会改变这种结果,因此对PND患者的治疗是被强烈推荐的。
一、治疗原则
1.综合治疗原则:当前治疗PND的三种主要方法是药物治疗、心理治疗和物理治疗。已有众多的循证医学证据显示,综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。
2.全病程治疗原则:PND为高复发性疾病,目前倡导全病程治疗。分为:急性期(推荐6~8周)、巩固期(至少4~6个月)和维持期(首次发作6~8个月,2次发作至少2~3年,发作3次及以上则需要长期维持治疗)三期。
3.分级治疗原则:轻、中度抑郁发作可以首选单一心理治疗,但孕产妇必须被监测和反复评估,如果症状无改善,就必须要考虑药物治疗;中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗,并建议请精神科会诊;若为重度抑郁发作并伴有精神病性症状、生活不能自理或出现自杀及伤害婴儿的想法及行为时,务必转诊至精神专科医院。
4.坚持以孕产妇安全为前提原则:对PND患者,首先应该考虑的是孕产妇的安全。如果症状严重或非药物治疗无效,应立即进行药物治疗。
5.保证胎儿/婴儿安全原则:迄今为止,美国FDA和我国CFDA均未正式批准任何一种精神药物可以用于妊娠期/哺乳期。所有的精神科药物均会通过胎盘或渗入乳汁。因此原则上尽量避免在妊娠期/哺乳期用药,若必须在妊娠期/哺乳期用药,应采取最小有效剂量,以使子代接触的药量最小,而且加量的速度要慢。
二、药物治疗
PND孕妇或产妇,在使用药物治疗前需要进行全面的个体化的获益及风险评估。1.抗抑郁药物:抗抑郁药种类繁多,以下是目前国内外常用的几类抗抑郁药。
(1)选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):SSRIs是PND患者的一线治疗药物。主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰6种。对于妊娠期/哺乳期妇女,多属于慎用。但众多研究发现,舍曲林对被哺乳婴儿极少存在不利影响,安全性较高,但尚缺乏远期影响资料的研究结果。
(2)其它抗抑郁药:除三环类抗抑郁药(TCAs)及选择性5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)文拉法辛属慎用外,其他药物目前的研究资料不足,不建议服用。
目前尚无证据表明哪种抗抑郁药对PND更有效。选药的主要依据为既往用药史及耐受性。
2.其他药物:如抗焦虑药和镇静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等。 一般来说,PND患者若需要抗精神病药或情感稳定剂治疗,往往提示她们的病情较重,很难维持对婴儿的正常哺乳,因而不推荐此类产妇进行母乳喂养。
三、心理治疗
已有的证据显示,对轻/中度PND患者,心理治疗可作为首选治疗,而且推荐心理治疗在任何可能的时候都要成为PND患者治疗方案的一部分。
疗效最肯定的心理治疗方法为人际心理治疗(IPT)及认知行为治疗(CBT)。 四、物理疗法及其他疗法
1.物理疗法:最常用的物理疗法为改良电痉挛治疗(MECT)及重复经颅磁刺激(rTMS)。大量的临床证据证实,MECT的有效率可高达70%~90%。在某些产后患者,如具有强烈自杀及伤害婴儿倾向时可作为首选治疗。
2.其他疗法:其他如运动疗法、光疗、音乐治疗、饮食疗法等也被用来辅助PND的治疗。与药物及心理治疗相比,这些治疗的可行性及可及性更好。
五、健康教育
健康教育对于PND的预防、识别、转诊及干预等方面也非常重要,可以采取讲座、文字、电视、网络等多种方法及形式对大众、孕产妇及其家属、非精神科医护人员进行PND相关知识的宣传与教育。
围产期抑郁症治疗建议
治疗方案 4-6个月内临床表现稳定 & 复发几率较低 轻度至中度抑郁症:需注重心理辅导、自我护理/心理疗法。一般不需要药物治疗。 中度至重度抑郁症:注重心理辅导、自我护理/心理疗法,同时也需要药物治疗。 目前有症状/临床表现稳定 但复发可能性高 轻度至中度抑郁症:注重心理辅导、自我护理/心理疗法。可能不需要药物治疗。 中度至重度抑郁症:在心里辅导、自我护理/心理疗法的同时,需要频繁使用药物治疗。 产前 & 产后 用药管理 使用一种抗抑郁药物的情况下,继续使用当前药物(如果发挥疗效)。 使用一种抗抑郁药物的情况下,如果没有服用抗抑郁药物,但在如果复发几率较低,尝试在怀孕前逐孕期需要服用,考虑SSRI(该药是渐停用药物。 首要选择,经过广泛研究)或SNRI如果无法停药药物,继续使用当(第二选项)。可能的话,在早期妊前药物(如果发挥疗效)。 娠阶段避免使用帕罗西丁(SSRI),对患者孕期使用抗抑郁药物需因其可能导致较高的心脏缺陷,尽管要监测及补充叶酸。 几率仍然很低。 对患者孕期使用抗抑郁药物需要监测及补充叶酸。 在分娩期及产后短时间内维持抗抑郁药物的剂量。Vi 分娩期女性使用抗抑郁药物需要监控。 孕前 & 孕期内 在分娩期及产后短时间内维持抗抑郁药物的剂量。 产后短期 分娩期女性使用抗抑郁药物需要监控。 如果产后仍需要使用抗抑郁药物,则继续产前(有效的)用药方案(产后是易复发时期)。可能需要调整剂量。 如果没有使用抗抑郁药物,但在产后需要使用的话,考虑使用SSRI。可以选择西酞普兰(与其他SSRI药物相比,使用该药时婴儿血浆浓度较低)。如果女性在未来一年中不打算怀孕的话,帕罗西丁也是好的选择。 产后 有关女性哺乳时使用抗抑郁药物需要监测。 在以下情况下使用抗抑郁药物继续治疗: ·如果抑郁症第一次发作,在症状完全消除6到12个月内继续治疗。 ·如果发作了3次以上,持续治疗达2年。如果病情严重,要考虑无限期/终身治疗。 苯氮二平类药物和其他安眠药(非苯氮二平类)在产期内可能对间歇性所有时期 失眠发挥疗效。 如果同时伴有焦虑症,现有治疗方案可能需要加入苯氮二平类药物。
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