戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记

表

填表说明：

吸烟者填写： 吸烟者姓名：__________________________ 联系 ：____________________________ 填写日期： 年 月 日 • 如果您是吸烟者，并期望戒烟，请认真填写此表。 • 请根据您的情况，在最适合的答案处打√。

• 本表涉及的全部个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。

• 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写 号码，以便我们了解您的戒烟进展，援助您化解可能遇到的问题和困难。

第一局部 个人资料 医生填写： 1、性别〔1〕 男 编码： 2、年龄：

〔省编码〕 〔医院编码〕 〔戒烟者编码〕

3、教育程度 〔1〕 没上过

随访预约：______年______月______日 时

学

〔2〕 小学 〔3〕 初中 4、职业

〔1〕 政府/事业单位工作人员 〔6〕 学生 〔2〕 企业，商业，效劳业工作人员 〔7〕 退休 〔3〕 务农 〔8〕 未就业 〔4〕 教师 〔9〕 其他〔5〕 医务人员

5、你现在的身体健康情况如何？〔1〕 非常好 〔4〕 差 〔2〕 好 〔5〕 很差〔3〕 一般

6、你是从哪里了解我们医院的戒烟门诊？〔1〕 本医院医生告知 〔3〕 本医院内宣传 〔2〕 家人告知 〔4〕 其他

7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？ 吸烟相关情况 第二局部 〔1〕 每天吸 支

〔2〕 间或吸，平均每周吸 支

〔2〕 女 ________周岁 〔4〕 高中/中专 〔5〕 大专

〔6〕 大学本科或以上

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〔3〕 没有吸过〔结束填写〕

8、你吸烟多久了？______年〔如果不到1年，那么吸烟 个月〕 9、你起床后多久吸第一支烟？ 〔1〕 5分钟以内 〔3〕 31-60分钟 〔2〕 6-30分钟 〔4〕 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？〔1〕 尝试过 〔2〕 没尝试 11、你是否使用过以下产品来援助你戒烟？〔多项选择〕 〔1〕 没使用过 〔5〕 尼古丁口香糖 〔2〕 盐酸安非他酮〔悦亭〕 〔6〕 尼古丁贴片 〔3〕 酒石酸伐尼克兰〔畅沛〕 〔7〕 中草药/中医针灸 〔4〕 电子烟 〔8〕 其他__________12、你打算什么时候戒烟？〔1〕 已经开始 〔3〕 30天之后〔2〕 30天之内

13、你这次决定戒烟的最主要原因是?〔1〕 自身患病 〔3〕 受周围环境影响 〔2〕 关注自己和家人健康 〔4〕 其他 14、戒烟者当前体重 〔Kg〕 以下局部由医生填写 15、CO测量值 〔或 色〕 16、开药情况〔医生填写〕 〔1〕 未使用药物

〔2〕 盐酸安非他酮________盒 〔3〕 酒石酸伐尼克兰________盒 〔4〕 中药 盒/副

〔5〕 其他

17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日

请将联系 〔用于随访〕和随访预约时间记录在首页。 请注意：全部完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。

医生签名：_____________________ 一个月随访：

1、过去30天内，你的身体情况如何？〔1〕 非常好 〔3〕 一般 〔2〕 好 〔4〕 差

随访日期：_____年_____月_____日 随访方法：1. 2.面访 3.失访 〔5〕 很差2、与30天前相比，体重有变化吗？〔1〕 增加_____公斤 〔3〕 没有改变 〔2〕 减少_____公斤 〔4〕 不了解3、〔如果是面对面随访〕CO测量值 〔或 色〕 4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？ 〔1〕 没有吸过 〔3〕 每天吸 支 〔2〕 间或吸，平均一周吸 支

5、你是否使用过以下产品来援助你戒烟？〔多项选择〕

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〔1〕 没使用过 〔4〕 电子烟 〔7〕 中医药/针灸 〔2〕 悦亭 〔5〕 尼古丁口香糖 〔8〕 其他〔3〕 畅沛 〔6〕 尼古丁贴片 6、你觉得以下哪一项对你本次戒烟的援助最大？〔1〕 自己决心 〔3〕 药物支持 〔5〕 电子烟 〔2〕 医生援助 〔4〕 家人支持 〔6〕 没有援助

7、你起床后多久吸第一支烟？ 已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题： 〔1〕 5分钟以内 〔3〕 31-60分钟 〔2〕 6-30分钟 〔4〕 60分钟以上8、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？ 〔1〕有，共___次，最长一次坚持___天不吸烟 〔2〕没有

9、如果再次尝试戒烟〔在你戒烟过程中〕，你估量最大的阻碍是什么？〔1〕 烟瘾发作时 〔5〕 喝酒、咖啡或茶时 〔2〕 当感到有压力时 〔6〕 身边有其他吸烟者时 〔3〕 与人争吵时 〔7〕 其他〔4〕 感到悲伤或遇挫折时

医生/护士签名：________________________

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