报告编号：
送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 委托单位 工程名称 工程部位 检验类别 检验依据 设计强度 配合比 及抗渗等 配合比 编号 级 温度： 湿度： 试验条件 混 凝 土 技 术 条 件 水灰比 或 水胶比 外加剂 掺合料 水泥胶凝材 坍落度 空气 料用量 （mm） 含量（% ） （g/m 3 ） 品种 品种 掺量 （g/m3 ） 掺量 (%) 检 验 结 果 试件 编号 试件 尺寸 养护 条件 成型 日期 龄期 检验 项目 1 2 3 4 5 6 渗水压力 (MPa) 结 论 抽样单位： 抽样人： 见证单位： 见证人： 备注
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