附件2：
特种作业人员体检表
姓名 单位 内科 体检时间： 年 月 日 出生 性别 年月 一寸照片 粘贴处 工种 心 腹部 四肢 关节 色觉 耳疾 医生 签章 医生 签章 医生 签章 医生 签章 医生 签章 血压 /mmhg 肺 头颈 外科 脊椎 左： 视力 眼科 右： 左： 五官科 听力 右： 心电图 体检 结论 体检医院 （盖章） 本人声明： 本人没有不允许申请特种作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签 名： 年 月 日 注：⑴本次体检是按照国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》和《浙江省特种作业人员安全技术培训大纲》等有关规定要求进行的。 ⑵身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
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