神经内科护理文书中存在的问题及应对措施

・　８２　・　中国实用神经疾病杂志２０１０年８月第１３鲞第　塑　墅！　！！塑　！　塑　！！　塑！塑垒　！　：　！：　护士长汇报组内工作情况；协助护士长做好一级质控；全面　负责本组护理质量。做到组员向组长负责，组长向护士长负　责，护士长对全科护理质量负责。　１．２．４组长权力、待遇：组长可根据病人需要安排本组组员　工作，根据本组护士的护理质量、工作绩效分发奖金，每月可　领到本组平均奖５　～８　的组长津贴。如本组出现病人有　效投诉，不良护理事件，取消本月组长津贴。　１．２．５奖金分配方法：组内工作数量与工作质量直接与本　组奖金挂钩。护士长根据每组的工作量和护理质量将每组　的能力。护士满意度的提高激发了工作积极性使工作效率　和质量得到提高。护理组长对新护士起传、帮、带作用，使急　诊年轻护士专科技能得到稳步提高，也促使组长注重自身　行为及专业发展，不断更新知识，从而提高了护理队伍的综　合素质；在急救工作中，护理组长积极承担指挥、协调、组　织、沟通等工作，提高了抢救成功率，减少了医患纠纷；组长　对本组护士的各种能力更加了解，可根据个人特点分配工　作，做到事得其才，才尽其用，并使护理人员结构优势互补，　提高了护理工作效率。　３．３减轻护士长压力，培养护理管理人才　实施分组护理　及组长负责制后，护士长只负责考核组长，组长考核组员，缩　减了护士长管理的宽度。参与科室护理管理的人员增加，解　奖金发给组长，组长根据对组员的量化考核发放奖金给每位　组员。　２　结果　实施分组护理及护理组长负责制前医生、患者和护士的　决了非行政班时段护理质量管理的薄弱环节，减轻了护士长　的压力。组长管理水平的高低直接影响科室的护理质量和　护士长的压力，要随时准备帮其协调关系，解决困难。因此　满意率分别是８５　、９２　、８７　，实施后分别提高至９８　、　９９　、９５　。质控检查：２００８年全年平均得分９６．５分，２００９　年平均得分９８．８分。抢救成功率：２００８年８１　，２００９年　８４　护士长要定期召开护理组长会议学习、传授管理经验和方　法，并尽量创造机会让组长参加管理学习班，学习管理知识，　提高其管理水平和管理意识，通过学习和锻炼提高了护理组　３讨论　长的管理能力，为医院和科室培养了管理人才。　３．４激发护士工作、学习积极性　因护理组长每年一次竞　争上岗，只要能力强，综合素质高，就可能成为组长，因此自　３．１　医生、护士和病人的满意度提高　分组排班及组长负　责制，奖金分配方法的改革，定期向医生、患者了解各组工作　情况，进行满意度调查，使护士与医生配合更加密切，较好地　凋动了护理组之间的竞争意识和危机意识，有利于组长调动　实行组长负责制后，科室护士学习的积极性大大提高，不但　学习专业知识，也学习人文知识和管理知识，使护士的整体　素质有了很大提高。我科护士不但在省卫生厅、市卫生局　“质量年”“医疗质量万里行”活动检查中理论和操作考试得　每个护士参与质量管理，更加注重护患和医护沟通。同时护　理组内人员为双向选择，男女搭配，组内人员相容性好，团　结合作意识强，不但提高了工作效率，也提高了护士、医生和　病人的满意度。　３．２护理质量、护士整体素质和工作效率得到提高　护理　组长同其他护士一样　］，从事急诊一线工作，更容易发现护　到好评，在河南省卫生厅、郑州市卫生局举办的急救技能竞　赛中曾取得团体二等奖和单项一等奖、三等奖的好成绩。　参考文献　［１］　卢艳飞．护理组长负责制在急诊护理质量管理中的作用［Ｊ］．　广西医学，２００８，３０（１０）：１　６３６—１　６３７．　理工作中的不足，护理组长对人员搭配、班次调整进行统筹　安排，可以随时解决处理护理疑难问题，特别是中午、晚上　护士长不在，护理组长能履行护士长职责，使护理质控不存　漏洞。分组是依据组长、组员双向选择和护士长根据每人的　［２］　韩玉芳，孙眷梅．门诊护理组长负责制的实施与评价［Ｊ］．护理　学杂志，２００６，２１（１１）：５５　５６．　性格、职称、年龄、性别、专业水平等统筹考虑后组成，既满足　了护士的心愿又提高了各组应对各种急诊病人和突发事件　（收稿２０１０－０５—０６）　神经内科护理文书中存在的问题及应对措施　张霞李俊玲　４５００１４　郑州大学第二附属医院　郑州【关键词】护理记录；书写质量；应对措施　【中图分类号】Ｒ４７３．７４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】　１６７３—５１１０（２０１０）１６－００８２—０２　我科护理文书的书写质量有了明显的提高。但由于种　回顾查阅２００８一Ｏ１～２００９—１２所有出院病历２１１３份，其　中体温升降表４　２２０页，医嘱单４　１８０页，护理记录单５　３６０　页，入院首次护理记录单２６１页，健康教育计划单２　１１３页。　２存在问题　种原因，记录中的细节方面仍然存在各种问题。现将神经内　科护理文书书写方面存在的问题及应对措施总结如下。　１一般资料　‘　囤塞旦　丝瘟病杂志２０１０年８月第１３卷第１６期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｎｅｒｖｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ａｕｇ　２０１０，Ｖｏ１．１３　Ｎ０．１６　・　８３　・　２．１体温升降表（１）眉栏及底栏：眉栏及底栏项目填写不　齐全、不准确１０２处，约占２．４　。例如：“急性脑梗死”患者　入院时出现左侧肢体瘫痪，体温升降表体质量栏填写“卧　床”，但经过治疗，３　ｄ后护理记录单上描述“患者左侧肢体肌　力Ⅳ级”，而第２周体温升降表体质量栏仍填写“卧床”。　（２）升降曲线及符号：由于体温升降表由责任制护士与小夜　班、大夜班护士共同完成，在使用绘制温脉仪时用力的轻重　不同或更换绘制温脉仪中途，造成点或叉的大小及清晰度不　同。连线时未能一次成功，出现重复连线从而使连线粗细不　均匀。（３）加测次数不符合护理常规要求此种情况共查　１０００页，发现２５处不符合护理常规要求，其中加测少次数　１９处，加测多次数６处。　２．２　医嘱单　（１）签名潦草，不宜辨认医嘱单书写要求签　名规范，字迹清晰。但有个别同志在记录时间时“Ａｍ”与　“Ｐｍ”不易辨认。（２）执行医嘱无时间差医嘱单上存在护士　执行医嘱的时间与医生所开医嘱的时间相同的现象，这既不　符合临床实际情况．也容易引起医患纠纷。（３）医嘱单漏签　名这种情况尽管少见，共查１０００页，发现７处，但仍暴露出　工作不严谨，法律意识淡漠的危险因素。　２．３护理记录单　２．３．１入院首次护理记录单：①医护记录存在偏差：在“人　院诊断”及“主诉”栏医护记录不一致。例如：医生在住院证　上的入院诊断为“大面积脑梗死”，而人院首次护理记录单上　入院诊断为“脑梗死”。②入院时对患者的评估不足：人院时　对患者的评估存在不足，对于已存在的问题记录含糊不清。　在对“皮肤完整性的评估”及“口腔黏膜的评估”上存在不足　之处。例如：诊断为“脑出血”的病人，护理记录单上显示患　者左侧肘部有一３　ｃｍ×２　ｃｍ擦伤，而人院首次护理记录单　上未显示。　２．３．２护理记录单：①未能及时监测异常生命体征：例如：　“脑出血”患者人院时记录血压１９６／１２５　ｍｍＨｇ（１　ｋＰａ一７．５　ｍｍＨｇ），而后护理记录单上未出现监测血压的数据。②出　入水量记录不确切：医嘱要求记录患者２４　ｈ出入水量时，对　患者输入量的评估不确切。③存在重新抄写的现象：由于当　班护士记录中出现的问题，存在有对上一班护士所记录的内　容重新抄写的现象。共查５　３６０页护理记录单，其中６７页存　在签名不同而字迹相同的现象。④治疗、护理措施效果记录　不及时：例如：护理记录单上记录患者便秘，医嘱给予麻仁软　胶囊口服，而后的护理记录单上未显示患者便秘是否改善。　⑤其他：如医学术语使用不规范，语言组织欠缺等。　２．３．３健康教育计划单：在健康教育计划单中主要存在制　定计划不及时的问题。共查２　１１３页中发现５４处，例如：医　嘱１２月６日给病人开口服药，而“指导病人按时服药，注意　观察用药后反应”的时间为１２月７日。　３应对措施　３．１加强学习相关法律知识　学习《医疗事故处理条例》，　使全体护士认识到护理文件书写的重要性，提高护理人员的　法律意识。充分认识护理记录不仅是医务人员执业思维、　行为选择的依据和基础，也是医疗事故或医疗纠纷认定是　非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成名的依　据　。　３．２加强护理人员的培训　我院护理部专门组织讲座，组　织认真学习省卫生厅下发的相关文件，掌握并及时更新质量　标准，规范护理文书书写，力求客观、真实、全面记录，重点　突出。如目前医疗行政部门要求医疗文书书写时间２４　ｈ　制，从而纠正了“Ａｍ”、“Ｐｍ”书写潦草，不宜辨认的不足。　３．３　加强医护沟通　在护理工作中，医护沟通必不可少。　医生对病人疾病的发病及病程有详细的了解，护士应经常与　医生一起讨论病人的病情，观看医生的病程记录单，从而更　完整的完善护理记录，避免医护记录不一致的现象。　３．４加强工作责任心　护理工作者应有高度的责任心，严　于律己。书写护理文书过程中，应集中精神，思考缜密，杜绝　漏项，字迹工整。绘制体温单前，试用绘制温脉仪，参看上一　班护士的绘制情况，力求点、叉及连线的均匀。及时评估患　者的病情，真实、客观的完成护理文书。对患者输入量的评　估严格按照含水折算标准执行，对患者的尿量，严格人量杯　测量。各班护士对其所写的护理文书下班前认真自查，不足　之处及时修正。及时把问题解决在萌芽状态。　３．５加强护理文书的监控　发挥Ｉ级质控作用，质控组对　照标准要求，认真检查，及时指导。护士长每周检查护理文　书书写情况，对于出现的问题，不遮不掩，及时给予批评指　正。每月将各级检查情况汇总，将问题与全体护士一起讨　论，提出改进措施，促进护理文书质量进一步提高。　参考文献　［１］易志斌，李志春．医患纠纷的预防与解决［Ｍ］．长沙：湖南人民　出版社，２００６：２１５．　（收稿２０１０　０３　１１）