作业单位 作业时间 作业内容 作业申请人 作业人员： 作业区域 年 月 日 时 分~ 年 月 日 时 分 申请单位安全负责人 现场监护人： 作业人员有无风险告知书（安全交底） 有 无 作业人员身体状况 良好 正常 较差； 作业人员精神状态 良好 正常 较差； 登高工具 施工工具 施工工具 施工工具 有无定期点检 有无定期点检 有无定期点检 有无定期点检 安全防护用具 （检验合格的） 安全带可靠挂扣点 危险识别 审批人员意见 生命线 其他 高处坠落 、物体打击 审批人员签字 作业前现场检验： 签字： 时间：
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