用人单位职业健康监护管理档案
用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱：
目 录
1．职业健康检查机构资质证书 2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1 职业健康检查结果汇总表
体检 检查日期 检查机构 种类 检查结果（人数） 实检 未其禁见复疑他备注 忌 人人异查 似 疾症 数 数 常 患 应检 表5-2 职业健康检查异常结果登记表
车间： 姓别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日 接触职业病可能导序姓性年体检结论与处理意落实 岗位 危害因素 致的职号 名 别 龄 见 情况 业病 编制： 审核（签
名）：
编制日期： 年 月 日
表5-3 职业病患者一览表
接出生害 序性 日期 车间、岗姓名 工号 别 （年位 龄 月日） 诊断日期 诊断机构 （年月日） 职业病名 处理情况 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表5-4 疑似职业病患者一览表
性年别 龄 接害 工龄 疑似职业病名 体检体检处理机构 日期 情况 姓名 车间、岗位 编制： 审核（签名）：
编制日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年 月 日
表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 法定代表人 联系电话 事故报告人 基本情况: 1．发生时间： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ; 3．发病情况：接触人数 发病人数 ; 送医院治疗人数 死亡人数 ; 4．可能产生职业病的有害因素名称： 。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告 情况 1．报告时间 年 月 日 时 2．报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表5-6 职业健康监护档案汇总表
人员调离情况 部门/ 车间 档案编号 姓名 性是否提供建档时间 劳动者 备注 别 调离时间 档案复印签字 件
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