职业病危害申报=空表

申报登记号： 年度第 号 申报日期： 年 月 日 作业场所职业病危害申报表

申报单位（盖章）

申报日期

国家安全生产监督管理总局 国家煤矿安全监察局

5

制订

申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）

申报单位（盖章）

年 月 日

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一、申报单位基本情况

单位名称 单位注册地址 作业场所地址 法定代表人 职业卫生管理机构 职业卫生负责人 填报类别 变更原因 申报人 第一次申报 联系电话 联系电话 联系电话 变更申报 建厂（矿）时间 邮政编码 邮政编码 注册类型 行业分类 年末职工人数 生产工人数 接触职业病危 害因素人数 接触职业病危害 因素女工人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 二、申报单位生产基本情况

主要原、辅材料 名称 主要中间品 名称 主要产品、副产品 单位 年用量 单位 年产量 名称 年产量 单位 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。

7

主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 8

三、作业场所职业病危害因素汇总表

序职业病危害因作业场所 职业病危害 设备 操作 是否 号 素名称（代码） 名称 因素来源 状态 方式 隔离 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表部门 职业病危害因素检测机构 填表人 接触人数 总人数 女工数 审核人 作业场所 浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 有（名称） 无 有（名称） 无 填表日期 年 月 日 检测日期 年 月 日 9

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 接触职业病危害人数 职业病危害因素 总人数 合 计 填表部门 培训机构 体检机构 女工数 填表人 填表日期 体检日期 培训日期 职业卫生培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 10

《作业场所职业病危害申报表》填报说明

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。 申报登记号由安全生产监督管理部门填写。 一、基本情况

【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。 代码 110 120 130 140 150 表1 企业注册类型代码表 企业注册类型 代码 企业注册类型 160 国有企业 股份有限公司 170 集体企业 私营企业 190 股份合作企业 其他企业 200 联营企业 港、澳、台商投资企业 300 有限责任公司 外商投资企业 【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。 表2 变更原因代码表 代码 申报变更原因 1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 3 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 5 用人单位名称改变 6 法定代表人改变 7 年度申报数据改变 8 其它原因（此栏请具体说明） 二、生产基本情况

【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。

三、职业病危害因素汇总表

【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。

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化学 毒物 表4 职业病危害因素分类表代码检索表

职业病危害因素 代码范围 生产性粉尘 FC1～FC14 金属及其化合物 HX1～HX16 类金属及其化合物 HX17～HX21 刺激性气体 HX22～HX30 窒息性气体 HX31～HX35 酸、碱 HX36～HX40 有机溶剂 HX41～HX53 苯的氨基硝基化合物 HX54～HX65 酚、醇、醚类化合物 HX66～HX73 多环芳烃类化合物 HX74～HX82 油类、合成树脂 HX83～HX93 农药及药物 HX94～HX103 其他 HX104～HX112 物理性因素 WL1～WL9 生物性因素 SW1～SW5 表5 职业病危害因素分类表 粉尘 HX7 钡及其化合物 HX8 矽尘 钒及其化合物 HX9 煤尘（游离SiO2含量<10%） 铀及其化合物 石墨尘 HX10 铬及其化合物 炭黑尘 HX11 镍及其化物（不含羰基镍） HX12 石棉尘 四乙基铅 HX13 滑石尘 羰基镍 HX14 水泥尘（游离SiO2含量<10%） 氧化锌 HX15 云母尘 有机锡 陶瓷尘 磷及其化合物(磷化氢、磷化HX16 锌、磷化铝除外) 磷化锌 铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX17 HX18 电焊烟尘 磷化铝 HX19 铸造粉尘 氰化钠、氰化钾 HX20 棉尘 砷及其化合物（不含砷化氢） HX21 其他粉尘 氟及其化合物(不含氟化氢) HX22 化学毒物 甲醛 HX23 铅及其化合物（不含四乙基铅） 氮氧化合物 HX24 汞及其化合物 碳酰氯（光气） HX25 锰及其化合物 二氧化硫 HX26 镉及其化合物 氨气 HX27 铍及其化合物 氯气 HX28 铊及其可溶性化合物 硫酸二甲酯 12

代码 FC1 FC2 FC3 FC4 FC5 FC6 FC7 FC8 FC9 FC10 FC11 FC12 FC13 FC14 代码 HX1 HX2 HX3 HX4 HX5 HX6

HX29 HX30 HX31 HX32 HX33 HX34 HX35 HX36 HX37 HX38 HX39 HX40 HX41 HX42 HX43 HX44 HX45 HX46 HX47 HX48 HX49 HX50 HX51 HX52 HX53 HX54 HX55 HX56 HX57 HX58 HX59 HX60 HX61 HX62 HX63 HX64 HX65 HX66 HX67 HX68 HX69 HX70 HX71

甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI) 一甲胺 硫化氢 磷化氢（膦） 一氧化碳 砷化三氢（胂） 氰化氢 氟化氢 硫酸 硝酸 盐酸 氢氧化钠 苯 甲苯 二甲苯 正己烷 汽油 二硫化碳 二氯乙烷 三氯甲烷（氯仿） 氯乙烯 氯丙烯 三氯乙烯 氯丁二烯 四氯化碳 苯胺 N-甲基苯胺 N-异丙基苯胺 对硝基苯胺 对硝基氯苯/二硝基氯苯 二苯胺 二甲基苯胺 联苯胺 硝基苯 二硝基苯(全部异构体) 二硝基甲苯 三硝基甲苯 苯酚 对苯二酚 多氯酚（含五氯酚） 硫氯酚 甲醇 乙醇 13

HX72 HX73 HX74 HX75 HX76 HX77 HX78 HX79 HX80 HX81 HX82 HX83 HX84 HX85 HX86 HX87 HX88 HX89 HX90 HX91 HX92 HX93 HX94 HX95 HX96 HX97 HX98 HX99 HX100 HX101 HX102 HX103 HX104 HX105 HX106 HX107 HX108 HX109 HX110 HX111 HX112 代码 WL1 醚类化合物 氯甲醚 多氯联苯 氯化萘 多氯萘 醌 蒽醌 吖啶 菲 荧光素 荧光增白剂 油彩 柴油 煤油 蒽油 木酚油 松节油 润滑油 焦油 环氧树脂 尿醛树脂 酚醛树脂 有机磷类农药 氨基甲酸酯类农药 拟除虫菊酯类农药 杀虫脒 溴甲烷 六氯苯 氯丙嗪 氯噻嗪 酚噻嗪 异丙嗪 聚氯乙烯 丙烯酰胺 丙烯腈 肼类化合物（含肼） 二甲基甲酰胺 沥青 焦炉逸散物 肥皂添加剂 合成清洁剂 物理因素 高温

WL2 WL3 WL4 WL5 WL6 WL7 WL8 噪声 局部振动 高气压 低气压 高湿 紫外线 激光 WL9 代码 SW1 SW2 SW3 SW4 SW5 电离辐射（α、β、γ、χ射线等, 包括放射性物质可能产生的各种射线） 生物性因素 炭疽 森林脑炎病毒 布鲁式杆菌 嗜热性放线菌 寄生虫类：螨、羌、蚤 【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

接触方式 设备状态 操作方式 是否隔离 表6 作业场所职业病危害接触状况代码表 代码 类别 11 全密闭 12 半密闭 13 敞开式 14 自动化 15 机械化 16 手工操作 17 隔离操作 18 非隔离操作 19 其它 【作业场所职业病危害浓（强）度】 填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。

【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。

【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。

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作业场所职业病危害申报回执

申报登记号： 年度第 号

单位：

你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）： 联系方式：

安全生产监督管理部门 驻地煤矿安全监察机构 经办人： （专用印章） 年 月 日

注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执

申报登记号： 年度第 号

单位：

你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）： 联系方式：

安全生产监督管理部门 驻地煤矿安全监察机构 经办人： （专用印章） 年 月 日

注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

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样表

申报登记号： 2006年度第 10 号 申报日期：2006 年 6 月 10日 作业场所职业病危害申报表

申报单位（盖章） ××县××建材有限责任公司

申报日期 2006年6月10日

国家安全生产监督管理总局

制订

国家煤矿安全监察局

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申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）吴××

申报单位（盖章）

2006年6月10日

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一、申报单位基本情况

单位名称 单位注册地址 作业场所地址 法定代表人 ××县××建材有限责任公司 ××县××镇××路××号 ××县××镇××村 吴×× 联系电话 130××××××× 0857-7××××27 建厂（矿）时间 1971年6月 邮政编码 邮政编码 注册类型 行业分类 年末职工人数 生产工人数 接触职业病危 害因素人数 接触职业病危害 因素女工人数 552101 552100 110 3110 178 114 134 60 职业卫生管理机构 厂部办公室 职业卫生负责人 填报类别 变更原因 申报人 郭× 郭× 第一次申报 联系电话 0857-7××××2× √ 联系电话 0857-7××××2× 变更申报 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

二、申报单位生产基本情况

主要原、辅材料 名称 石灰石 煤 硅石 石膏 矿渣 主要中间品 单位 t/y t/y t/y t/y t/y 主要产品、副产品 名称 水泥 年用量 66000 12000 3000 1200 4200 名称 年产量 单位 年产量 60000 单位 t/y 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。

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主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 矿渣 ④ 石灰石 ③ 粘土 ①③ 煤 烘干 煤库 ② 硅石 出厂 ④ 破碎 铁矿 混合料库 成品库 包装 水泥库 ② 水泥磨 ②④ 微机配料 烘干 粘土库 破碎 碎石库 ①②④ 微机配料 生料磨 生料库 ②③④ 微机预加水成球 机立窑（煅烧） 熟料库 堆场 石膏 堆场 石膏库 注：职业危害因素名称：①煤尘；②水泥尘；③高温；④噪声。

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三、作业场所职业病危害因素汇总表

序职业病危害因作业场所 职业病危害 设备 操作 是否 号 素名称（代码） 名称 因素来源 状态 方式 隔离 均化车间 1 煤尘（FC2） 窑头车间 窑炉车间 熟料车间 2 水泥尘（FC7） 均化车间 包装车间 窑炉车间 3 高温（WL1） 熟料车间 原料车间 4 噪声（WL2） 均化车间 熟料车间 填表部门 供料 生料煅烧 熟料冷却、熟料磨粉 水泥均化 水泥包装 供料、生料煅烧 熟料冷却 生料破碎、研磨 均化 熟料冷却、磨粉 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 18 18 18 18 18 18 18 17 18 18 10 15 20 10 15 15 31 34 10 10 郭× 0 0 6 6 8 0 16 12 0 6 审核人 均化 12 14 18 接触人数 总人数 女工数 25 12 工程防护设施 个体防护用品 作业场所 浓（强）度 有（名称） 无 有（名称） 无 34.0mg/m(TWA) 除尘器 防尘口罩 12.7mg/m3(STEL) 3.5mg/m3(TWA) 除尘器 防尘口罩 5.7mg/m3(STEL) 3.0mg/m3(TWA) 除尘器 防尘口罩 5.3mg/m3(STEL) 3.8mg/m3(TWA) 除尘器 防尘口罩 6.9mg/m3(STEL) 2.8mg/m3(TWA) 除尘器 防尘口罩 3.7mg/m3(STEL) 1.7mg/m3(TWA) 除尘器 防尘口罩 4.2mg/m3(STEL) 29.5℃ 27.0℃ 92.3dB 91.3dB 82.5dB 周×× 隔声墙 填表日期 检测日期 √ √ √ √ 防护耳塞 防护耳塞 √ √ √ 厂部办公室 填表人 2006年6月6日 2005年11月1日 职业病危害因素检测机构 ××县××检测中心 20

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 接触职业病危害人数 职业病危害因素 总人数 煤尘 水泥尘 高温 噪声 煤尘＋高温 煤尘＋水泥尘＋噪声 水泥尘＋噪声 水泥尘＋高温＋噪声 合 计 填表部门 培训机构 体检机构

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职业卫生培训人数 女工数 9 17 13 15 3 0 3 0 60 厂部办公室 15 25 25 22 9 10 12 8 126 填表人 16 28 27 22 9 10 12 10 134 体检人数 15 26 20 22 9 8 12 10 122 郭× 职业病人数 0 0 0 0 0 1 0 0 1 填表日期 培训日期 体检日期 调离岗位人数 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2006年6月6日 2005年12月6日 2005年12月6日 ××县××培训中心 ××县××职业病防治医院