（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)
姓名：_______性别:____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________ 评定日期：__________ 第___次评定 编号：_____ 临床诊断：____________ 填表提示:以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关.你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答,要回答所有的问题。 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________ ____ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟)才能入睡？多少分钟____________ 3。 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____ __ ______ 4。 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答,打“√” 5。 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好:
（a)不能在30分钟内入睡：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ) 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ) (b)在晚上睡眠中醒来或早醒：
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （c）晚上有无起床上洗手间：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ) 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ) （d）不舒服的呼吸：
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 （ ) 每周平均一或两个晚上（ ) 每周平均三个或更多晚上( ） （e）大声咳嗽或打鼾声：
过去一个月没有 ( ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ) （f）感到寒冷：
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上( ） 每周平均三个或更多晚上（ ) （g）感到太热:
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上( ） (h)做不好的梦：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ) （i）出现疼痛:
过去一个月没有 ( ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上( ） 每周平均三个或更多晚上（ ） (j）其他原因，请描述：_______________________________________ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 ( ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） 6。 你对过去一个月总睡眠质量评分：
非常好（ ） 尚好( ) 不好( ） 非常差( )
7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ )
每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上( ） 8。 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） 9。 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？
没有困难( ） 有一点困难( ） 比较困难（ ） 非常困难（ ） 10。你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶）或有室友?
没有与人同睡一床或有室友 （ ) 同伴或室友在另外房间( ）
同伴在同一房间但不睡同床（ ) 同伴在同一床上（ ） ◆如果你是与人同睡一床或有室友,请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况: (A)你在睡觉时,有无打鼾声：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ) 每周平均一或两个晚上（ ) 每周平均三个或更多晚上 ( ） （B)在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ) (C)在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上 （ ) 每周平均三个或更多晚上 ( ） (D)在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ） (E）在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况,请描述_________________ 过去一个月没有 ( ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上 （ ) 每周平均三个或更多晚上 （ ）
匹茨堡睡眠质量指数量表简介
（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）
一、简介
匹茨堡睡眠质量指数量表是由美国匹茨堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家Buysse Dj等人于1993年编制，用于评定被试者最近一个月的主观睡眠质量。被测验者自己填写,完成此量表需5-10分钟。
此表已在国内由刘贤臣等进行信度和效度检验,认为适合国内患者应用。国内已有应用此表评定定失眠患者和甲状腺机能亢进症患者睡眠质量的研究报告。 二、临床意义
匹茨堡睡眠质量指数量表用于评定被试者最近一个月的睡眠质量.由表及里9个自评和5个他评条目组成，而其中18个条目组成7个因子，每个因子按0—3分等级计分，累积各因子成分得分为匹茨堡睡眠质量指数量表的总分，总分范围为0-21,得分越高，表示睡眠质量越差。 三、量表内容（见所附量表） 四、计分指导
匹茨堡睡眠质量指数量表是由19个自我评定问题和5个由睡眠同伴评定的问题组成.仅将19个自我评定问题计分。19个自我评定问题构成由03分的7个因子。“ 0\"分指没有困难，“3\"分指非常困难.所有因子分相加构成由0-21量表总分。“0\"分指没有困难，“21”分指在所有方面非常困难. (一）因子1【主观睡眠质量】 查看问题6，计分如下
反应 非常好 尚好 不好 非常差 因子1计分 0 1 2 3 因子1计分： (二）因子2【睡眠潜伏期】 1。查看问题2，计分如下
反应 小于15分钟 16-30分钟 31-60分钟 大于60分钟 2。查看问题5a，计分如下
反应 过去一个月没有 每周平均不足一个晚上 每周平均一或两个晚上 每周平均三个或更多晚上 计分 0 1 2 3 问题5a计分: 计分 0 1 2 3 问题2计分： 3。将问题2与问5a计分 问题2与问题5a总计分: 4。将因子2记分如下
问题2与问题5a总计分 0 1-2 3-4 5—6 (三）因子3【睡眠持续性】 查看问题4，计分如下
反应 大于7小时 6-7小时 5-6小时 因子3计分 0 1 2 计分 0 1 2 3 因子2记分： 小于5小时 （四)因子4【习惯性睡眠效率】 1.写下问题4的实际睡眠时间： 2。计算实际呆在床上的时间：
3 因子3计分： 起床的时间（问题3)-上床的时间（问题1)=实际呆在床上的时间 3.计算习惯性睡眠效率:
【实际睡眠时间（问题4）/呆在床上的时间】＊100％=习惯性睡眠效率% 4。计算因子4记分：
习惯性睡眠效率％ >85% 75%-84％ 65%-74％ 〈65 （五)因子5【睡眠紊乱】
1。查看问题5b至5j，将以下每个问题计分如下
反应 过去一个月没有 每周平均不足一个晚上 每周平均一或两个晚上 每周平均三个或更多晚上 问题5b计分： 问题5d计分： 问题5f计分： 问题5h计分： 问题5j计分： 问题5c计分： 问题5e计分： 问题5g计分： 问题5i计分： 计分 0 1 2 3 因子4记分 0 1 2 3 因子4记分： 2.将问题5b-5j计分相加 问题5b—5j总计分： 3。计算因子5记分如下
问题5b—5j总计分 0 1—9 10-18 19—27 （六）因子6【使用睡眠药物】 查看问题7，将以下每个问题计分如下
反应 过去一个月没有 每周平均不足一个晚上 每周平均一或两个晚上 每周平均三个或更多晚上 (七）因子7【白天功能紊乱】 1.查看问题8,将以下每个问题计分如下
反应 过去一个月没有 每周平均不足一个晚上 每周平均一或两个晚上 每周平均三个或更多晚上 2。查看问题9,将以下每个问题计分如下
反应 没有困难 有一点困难 比较困难 非常困难 因子5计分 0 1 2 3 因子5计分： 计分 0 1 2 3 因子6计分： 计分 0 1 2 3 问题8计分： 计分 0 1 2 3 问题9计分: 3.将问题8-9 计分相加 问题8-9 总计分: 4。计算因子7记分如下
问题8—9 总计分 0 1-2 3—4 5-6 （八）匹茨堡睡眠质量指数量表总计分:
PSQI总分=因子1+因子2+因子3+因子4+因子5+因子6+因子7 五、评价结果
PSQI总分范围为0—2l，得分越高,表示睡眠质量越差.
PSQI总分（分） 0 — 5 6 -10 11—15 16—21 睡眠质量 睡眠质量很好 睡眠质量还行 睡眠质量一般 睡眠质量很差 因子7记分 0 1 2 3 因子7计分：
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