换血总结

新生儿高胆红素血症换血治疗总结

一、基础知识：

（一）新生儿高胆红素血症的诊断：

１、生后24小时内，足月儿血清胆红素＞６mg/dl；24-48小时内血清胆红素＞９mg/dl ；＞48小时内血清胆红素＞12.9mg/dl;早产儿分别>８,12,15mg/dl

２、血清胆红素上升速度每天>5mg/dl..

３、黄疸持续时间较长, 超过2-4周或进行性加重.

４、黄疸消退后又复出.

５、血清结合胆红素>2mg/dl

（二）、高胆红素血症的治疗

１、凡间接血胆红素超过12mg/dl者,为高胆红素血症,达到20mg/dl称为临界浓度,此时胆红素可通过血脑屏障有可能产生胆红素脑病,治疗目的为控制血胆红素值在安全的临界浓度以下.

２、早产儿由于血浆白旦白量低,易产生酸中毒,血脑屏障通透性高,在较低水平的血胆红素浓度,便可产生核黄疸

３、新生儿高胆红素血症干预标准应随胎龄、日龄、出生体重而变化的多条动态曲线.早产儿胆红素增长速度快,肝脏及血脑屏障发育更不成熟干预方案应有别于足月儿.推荐适合我国国情的新生儿黄疸管理方案 (见表1、2)并做以下说明:

(1)评估形成胆红素脑病的高危因素,新生儿处于某些病理情况下,如新生儿溶血、窒息、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等,易形成胆红素脑病,如有上述高危因素应放宽干预指征.

(2)24小时以内出现黄疸应积极寻找病因,并给予积极光疗.

(3)24-72小时出现黄疸者,出院前至少要检查一次血清胆红素,出院后48小时 应于社区或医院复查胆红素,以监测胆红素水平.

(4)出生后7天内(尤其是出生后三天内战接近但尚末达到干预标准者,应严密监测胆红素水平,以便得到及时治疗.无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准.

(5)考虑光疗是指在该日龄的血清胆红素水平,可以根据临床病史、病程和体检做出判断,权衡利弊,选择光疗或严密监测胆红素.

光疗失败是指光疗4-6小时后,血清胆红素仍上升0.5mg/dl ,如果达到上述标准可视为光疗失败准备换血.４、 血清胆红素已接近临界浓度,或临床疑有核黄疸早期症状,在光疗同时,采取以下治疗措施

(1) 碱化血液,使血PH略偏于碱性,可给5%碳酸氢钠3-5ml/kg/次,或根据血气结果给药.

(2) 补充白旦白,输血浆15-25ml/kg,分二次,在治疗开始24小时内输入

(3) 如有缺氧,应吸氧纠正.

(4) 地塞米松0.5-1.0mg/kg,静注,用途-2次

５、间胆增高,消退缓慢者,可用以下治疗

(1) 酶诱导剂:鲁米那 5-10mg/kg/日,分三次口服

可拉明 100mg/kg/日,分三次口服

(2) 中药退黄汤(本院成药)5ml,一日三次,口服

６、疑有败血症或其它感染(细菌）者，用抗生素治疗

７、宫内病毒感染可酌情用中药和／或激素治疗，并对症处理

８、确诊为Ｒh溶血病，ＡＢＯ溶血病胆红素达到2５mg/dl以上，或已有核黄疸警告期症状，应换血治疗、

９、高胆红素血症治疗期间应每日或隔日检查一次胆红素浓度，直至正常为止

二、新生儿换血疗法

一、目的

１、纠正贫血，防止心力衰竭

２、移去抗体，减轻溶血

３、移去致敏红细胞，防止血清胆红素进一步升高（在胆红素来源）

４、降低血清胆红素，防止核黄疸

二、适应症

新生儿ＤＩＣ，新生儿败血症，药物中毒，ＲＤＳ，新生儿 溶血病等

新生儿溶血病的换血指征：

１、产前诊断基本明确，而尊重儿出生时脐带ＨＢ＜１２g/dl，伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭者

２、血清胆红素增加到需要换血水平，

脐血≥3.5-4.0mg/dl

生后4小时 ≥8-9mg/dl

生后24小时≥ 16mg/dl

生后48小时≥20mg/dl

任何时间≥20mg/dl

ABO-HDN患儿情况好者可放宽到25mg/dl

３、不论血清胆红素浓度高低,凡早期有黄疸症状者,如肌张力下降,嗜睡,吸吮反射减弱等.

４、早产及前一胎病情严重者,需适当放宽指征

５、生后一周以上,无核黄疸症状者,血清胆红素既达25mg/dl,也可暂不换血,或者直胆红素升高为主者可免换血

三、换血方法

(一)、血液的选择

1、血型选择

(1) RH血型不合时:RH血型同母亲,ABO系统同新生儿,如有困难,O型血亦可应急

(2) ABO血型不合时:最好用AB型血浆与O型红细胞混合后换血,也可选用抗“Ａ”或抗“Ｂ”效价不高的“Ｏ”型血。

２、血液质量的选择

（１）输入的红细胞压积应≥５０％，减少婴儿心脏负担和贫血

（２）血液要求新鲜，最好24小时 内的鲜血,如果不是小孩危重,伴有心脏疾病或血小板减症,保存3-5天的血液也可应用.

3、抗凝剂:肝素抗凝作用最强

一般每换言之100ml血加肝素3-4mg,应用肝素换血结束时,应用半量肝素的鱼精旦白中和(一般1mg鱼精旦白能中和1mg肝素)

应急情况下,也可用ACD抗凝,但ACD可引起电解质及酸碱平衡紊乱,引起酸中毒,游离钙被结合,而引起低钙血症,故换100ml 血,应缓慢注射10%葡萄糖酸1ml,换血结束后再缓慢注射2-3ml,同时应于换血后数小时(一般3-4小时)注意有无低血糖以生.

4、换血量:二倍患儿血容量,不宜过量.

5、操作方法

(1) 换血前准备:换血前准备阶段可先照光,换血1小时前用白旦白1g/kg静注(也可及血浆代替),肌注苯巴比妥钠0.05g并口服水合氯醛1.5ml,抽出胃内容物,以防呕吐.

(2) 脐静脉插管:凡已保留5-6cm脐带者,换血时剪除远端结扎过的脐带后插管,脐静脉位于横断面周边部,壁薄,腔大,出血少,易识别,导管插入方向稍偏右上方约30度,不可用力过猛,以免穿破脐带,插入深度约进入脐轮5-6cm,若脐带已不能利用,则在局麻下,沿脐轮上方0.8-1cm处做1.5cm长之半圆形或纵切口,找到脐带延续部分(一般位正中线稍偏右),可见灰白色的脐静脉,宽约0.5cm,切开外面包被的胶质膜,再切开静脉即可插管,塑料管前3cm内有3-4小孔以肝素生理盐水(生理盐水100ml中加肝素2滴,也可用以洗空针筒用)冲洗后

插入

(3)、测静脉压:插入导管见回血后立即测静脉压,以后每换100ml血测一次静脉压,静脉压超过8cmH2O,可能发生血量过多性心衰,宜多抽少注,以降低静脉压,静 脉压低时可多注..

换血量及速度:称血量以150—180ml/kg计算,约为婴儿全血量的二倍,总量为400—600ml,严重心力衰竭或有明显贫血者,可用浓缩血(500ml枸橼酸血可倾去上面150ml血浆,肝素可去50ml血浆),开始每次抽出和注入血量为10—20ml(体重小,病情重,病期晚者可抽注10ml,速度要匀均,约每分钟10ml,注入血液比抽出要少5—10ml,如此3—5次或更多次数,使出入差达20ml时,如静脉压不高,即可进行等量换血,总入量比出量可减少约30—70ml,一般可望在1—2小时内完成,第一管及末一管抽出血可留送血清胆红素测定及其他化验.换血完毕,用盐水冲净料管内的血,缓慢注入鱼精旦白(用相当于实际存留量中后含肝素的半量鱼精旦白,稀释至5ml),再用盐水冲净后拔去导管,结扎静脉.换血后立即再作光疗,以免胆红素后跳,一般 连续照光24—48小时

三、我科换血病例总结：

（一）病历介绍：

1、病历号：145125

患者黄宝宝，性别男，年龄5天，因\"皮肤黄染4天，拒奶2天，发热1天\"收入院，患儿，男，5天；因皮肤黄染4天，拒奶2天，发热1天收入院；系孕2产2，母孕38周5天于2011年8月24日顺产娩出，出生体重2.9千克，羊水清，胎盘情况正常，脐带

扭转30周，Apgar评分1分钟评10分，5分钟评10分，10分钟评10分。患儿于4天前开始无明显诱因出现皮肤黄染，初起于头面部，逐渐加重并波及躯干、四肢，无喂养困难，无发热、发绀，无激惹、抽搐，无解白陶土样大便，出生第2天经我科医师查房后经皮测胆红素320umol/L，以“新生儿高胆红素血症”收入院，住院1小时家长签字出院，2天前患儿出现拒奶，1天前出现发热，热峰39°C，今日到我院门诊，以“新生儿高胆红素血症”收住院。查体: T36.5℃，P126次/分，R41次/分，WT2.68Kg，神志清，反应差，角弓反张体位，皮肤极重度黄染，前囟平软，巩膜黄染。颈抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动点左侧第四肋间锁骨中线外1cm，心率126次/分，心律齐，心音有力，腹软，无包块，肝右肋缘下1cm，边锐质軟。脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力增高。觅食反射减弱，吸吮反射减弱，握持反射减弱，拥抱反射增强。血常规：WBC16.1×109/L，N0.631，L0.218，HB139g/L，CRP<5.0mg/dl，肝功能总胆红素517.6umol/L，直接胆红素84.2umol/L，间接胆红素433.4umol/L，谷丙转氨酶112.2U/L，谷草转氨酶数值292.7U/L，新生儿溶血病检查：ABO血型“B”，Rh血型（+），游离IgG抗B弱阳性。BBA正常，G6PD132U/L；网织红细胞0.016；心肌酶提示肌酸激酶（CK）276.2U/L、磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）37.8U/L，肾功能:尿酸247.5umol/L、肌酐80.0umol/L、二氧化碳结合力24.1umol/L，凝血四项：TT15.9s，APTT54.6s，微量元素全血钙（Ca）2.45ug/mL、全血铁（Fe）27.29ug/mL、全血锌（Zn）13.20ug/mL，电解质:钾4.10mmol/L、钠139.6mmol/L、氯1.9.60mmol/L；尿、粪常规正常。8月29日入院立即予蓝光照射、肝酶诱导、碱化尿液、白蛋白、血液置换等治疗。换血后查：肝代谢:总胆红素186.61umol/L、直接胆红素21.8umol/L、间接胆红素164.9umol/L。现患儿黄疸较前明显消退，吃奶一般，不吐，精神一般，无发热，无惊厥，无角弓反张，间中有呼吸暂停及血氧一过性下降，可自行恢复，心电监护示心率、呼吸尚可，大小便正常，查体：神志清，嗜睡，反应一般，颜面皮肤黄染，巩膜黄染，心肺听诊无明显异常，腹软，四肢肌张力稍高，拥抱、握持反射正常，经皮测胆红素：31umlo/L。

2、病历号：145417

患者林铭轩，男，18天，因\"皮肤黄染10余天\"收入院。患儿系孕2产2，孕38周1天，于2011年8月17日7：07分在沙井万丰医院顺产，出生体重2.7千克，诉出生时一般情况可（具体未提供），生后不久即开奶并解大小便。患儿于10余天前开始无明显诱因出现皮肤黄染，初起于头面部，逐渐加重并波及躯干四肢，巩膜亦出现黄染，无喂养困难，无发热、发绀，无激惹、抽搐，无解白陶土样大便，初予观察，仍渐加重，2天前自行予“茵陈”口服，症状无缓解，今患儿吃奶较前明显减少，遂抱来我院就诊后以\"新生儿黄疸\"收入院进一步诊治。自发病以来，患儿反应一般，吃奶差，小便正常，近两天大便稍稀，7-8次/日。查体: T36.8℃，P128次／分，R43次／分,WT2.23Kg，神志清，体形瘦小，反应一般，皮肤重度黄染，弹性差，皮下脂肪少。头颅无畸形,前囟平软，巩膜黄染。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动点左侧第四肋间锁骨中线外1cm，心率128 次/分，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平坦，无包块，肝脏触及，右肋下1cm，脾脏未触及,肠鸣音正常。觅食反射正常，吸吮反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常。辅查：血常规：WBC12.05×109/L，N0.479，L0.270，HB190g/L，CRP1.28mg/L，肝功能：总胆红素433.15umol/L，直接胆红素66.4umol/L，间接胆红素366.75umol/L，谷丙转氨酶34U/L，谷草转氨酶36U/L，新生儿溶血病检查：ABO血型“O”，Rh血型（+），无溶血；大便常规正常，心肌酶:肌酸激酶（CK）73U/L、磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）62U/L，电解质提示钾5.10mmol/L、钠128.0mmol/L、氯98.0mmol/L。患儿总胆红素数值433.15umol/L，超过342umol/L，征家属同意后予换血治疗。患儿置于保暖台下，取仰卧位，输注AB型血浆及O型红细胞悬液，同时输出端以150ml/h流出，保持血液流出的速度与进血速度相当，换血过程中持续心示血氧监护。换血后复查血气分析、血糖、电解质正常，肝代谢:总胆红素217.13umol/L、直接胆红素:33.9umol/L、间接胆红素:183.3umol/L。

3、病历号：145764

患者李英婴，性别男，年龄1+小时，因“生后反应略差1+小时”于2011年9月11日收入院。患儿于1+小时前，在医院门口急产出生，Apgar评分不详，被发现时患儿全身紫绀，立即予清理呼吸道、保暖、刺激、吸氧等处理，患儿四肢仍紫绀。患儿反应差，无呼吸急促、呻吟。吸吮力弱，急转入我院NICU治疗。 自发病来患儿反应略差，未吃奶，未排大便小便。查体: T36℃，P140次／分，R42次／分,WT2.6Kg，神志清，反应略差，足月儿貌，四肢肢端紫绀，前囟平软，眼距稍宽，鼻梁稍塌，右手通贯掌，右手小指两节畸形，巩膜无黄染。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动点左侧第四肋间锁骨中线外1cm，心率140 次/分，心律齐，心音有力，可闻及Ⅰ/6杂音。腹软，无包块，肝脏触及，右肋下1cm，脾脏未触及,肠鸣音正常，吞咽反射减弱，觅食反射减弱，吸吮反射减弱，握持反射减弱，拥抱反射减弱。辅助检查：血常规WBC:9.09*10^9/L、HGB:234g/L、PLT:131*10^9/L、LYM%:0.151、NEUT%:0.839、hsCRP:0.71mg/L、CRP:<5mg/L,HCT：0.734。血气分析PCO2 37.4mmHg、PO2 44mmHg、BE -2.5mmol/L、HCO3 22.6mmol/L、TCO2 23.8mmol/L、SO2% 79.5mmol/L、PH 7.39。入院急查血常规WBC:9.09*10^9/L、HGB:234g/L、PLT:131*10^9/L、LYM%:0.151、NEUT%:0.839、hsCRP:0.71mg/L、CRP:<5mg/L,HCT：0.734，提示新生儿红细胞增多症，家属不同意部分换血疗法。经输生理盐水10ml后稍下降，复查HGB:210g/L，HCT:0.593,再次告知家属建议部分换血疗法，家属了解情况后同意换血治疗。予白蛋白50ml。2011-9-11 19：00开始外周同步换血术。以右侧大隐静脉为进血通道，左侧桡动脉为出血通道。换血开始时监测生命体征T36.7℃,HR120次/分，R41次/分，BP 72/40mmHg，SpO290%。开始输入白蛋白50ml，速度50ml/h，监测生命体征平稳，SpO2维持90%左右，同步换出血量50ml，术中顺利，术后患儿生命体征平稳，并暂禁食4小时。复查血常规WBC:12.31*10^9/L、HGB:183g/L、PLT:191*10^9/L、LYM%:0.357、NEUT%:0.603、HCT：0.505。血气分析PCO2 37.4mmHg、PO2 44mmHg、

BE -2.5mmol/L、HCO3 22.6mmol/L、TCO2 23.8mmol/L、SO2% 79.5mmol/L、PH 7.39。

（二）、总结：

我院新生儿在2011年9月份换血3例病历总结，其中1例为胆红素脑病，肝功能总胆红素517.6umol/L，直接胆红素84.2umol/L，间接胆红素433.4umol/L ；1例为新生儿高胆红素血症，肝功能：总胆红素433.15umol/L，直接胆红素66.4umol/L，间接胆红素366.75umol/L ；1例为新生儿红细胞增多症，WBC:9.09*10^9/L、HGB:234g/L、PLT:131*10^9/L、LYM%:0.151、NEUT%:0.839、hsCRP:0.71mg/L、CRP:<5mg/L,HCT：0.734。三例病人均符合换血指证，换血过程顺利，换血后病情均好转，病历145125换血术后需吸氧，余换血病历无明显不良反应，换血成功。经验教训：1，严格按照换血指证，予换血治疗；2，换血过程中，严格遵守无菌操作原则；3，换血过程中，密切检查生命体征，内环境（血气、血糖、电解质、微量元素等）；4，需完善换血操作流程；5，需完善换血环境，尽可能在无菌层流房间中进行；6，积极培训换血操作人员专用水平。