艾滋病与深部真菌感染的现状及治疗

艾滋病与深部真菌感染的现状及治疗

真菌感染是艾滋病（AIDS）患者最常见的机会性感染，具有较高的发病率和死亡率，其中有些真菌感染已成为艾滋病的首发症状，为艾滋病早期诊断提供了重要线索。艾滋病患者伴发的真菌感染几乎包括了所有已发现的致病真菌及部分条件致病菌，本文就艾滋病合并的深部真菌感染作一综述。

1隐球菌病(Cryptococcosis)

6%～30%的AIDS患者可发生隐球菌病[1]，是AIDS患者机会性感染的第四个主要原因，第二个最常见的系统性真菌病，同时也是艾滋病的一个提示性疾病，是艾滋病患者死亡的首要病因。几乎所有的AIDS患者并发的隐球菌病都是新生隐球菌新生变种引起。艾滋病毒（HIV）感染者患隐球菌病常是由无症状期过渡到晚期的象征，并且特别易发生播散性损害。有资料表明，当CD4计数＜200个/μl，隐球菌感染风险极大，当CD4计数＜100个/μl时，隐球菌性脑膜炎发病明显增加。powdrly等[2]报道在欧美和奥洲，HIV感染者合并隐球菌脑膜炎的发病率约6%～10%，而在中部非洲地区则高达15%～30%。欧美发达地区发病率低的原因可能与该地区经济卫生状态良好，实行抗病毒治疗有关。

AIDS患者隐球菌病的皮肤受累发生率大约6%，皮损可出现在身体的任何部位，但以头部、颈部更多见，皮损表现常呈泛发性、多形性，54%的AIDS患者表现为特征性损害[3]，即2～5 mm的椭圆形、半透明丘疹，似传染性软疣。另外也可出现痤疮样、结节样、疱疹样皮损、蜂窝织炎样、水痘样或卡波氏肉瘤样皮损。AIDS皮肤隐球菌病同一皮损也可存在两种不同疾病[4]，如卡波西肉瘤和皮肤隐球菌病、传染性软疣和皮肤隐球菌病；也可存在两种不同的病原体[5，6]，如组织胞浆菌和新生隐球菌、利什曼原虫和新生隐球菌、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒、卡氏肺囊虫和新生隐球菌。皮肤隐球菌病是播散性感染的一个指征，3%～7%的AIDS患者发生隐球菌病皮肤症状可以先于出现播散性隐球菌2～8个月[7]，成为艾滋病的首发症状。

治疗：隐球菌性脑膜炎的抗真菌药物治疗分3个阶段：（1） 急性期治疗：二性霉素B（AmB） 0.7～0.9 mg/（kg·d）和氟胞嘧啶100～150 mg/（kg·d）疗程2 周；（2）巩固期治疗：氟康唑或伊曲康唑400 mg/d，治疗8～10周；（3）维持治疗：氟康唑200 mg/d，长期服用，若患者不能耐受氟康唑,可选用伊曲康唑。

预后：艾滋病患者的隐球菌病死亡率在15%～40%，是死亡率最高的一种。存活期一般为2～3个月,只有30% 才超过1年。AIDS患者播散性隐球菌病即使

系统性抗真菌治疗，其死亡率仍高于58%，初治复发率达50%～60%,复发后的死亡率为70%～90%，减少复发的关键因素是迅速控制HIV复制。

2 马内菲青霉菌病(Penicilliosismarneffei，PM)

自1988年Piehl等报道首例艾滋病合并PM以来，现已被认为是AIDS患者特有的疾病。PM在东南亚引起的临床感染仅次于结核杆菌和新生隐球菌，居于第三位，是引起艾滋病患者感染的主要致病菌[8]。据文献报道，泰国是亚洲AIDS 流行较多的国家，已报道有1 300 多例合并PM系统感染，近年我国长江以南各省区陆续报道的艾滋病并发PM病例累计达20多例。

AIDS患者并发PM多呈播散型，临床表现不特异，最常见的表现是发热和体重下降（大约见于75%患者中），一般持续4周左右。2/3患者有皮肤损害，非特异性，皮肤损害常发生在面部、躯干与四肢皮肤，皮疹呈多形性，表现为坏死性丘疹或结节，传染性软疣样丘疹，还可形成表皮脓疱或多发性皮下脓肿，以及痤疮样及毛囊炎样损害。其中，坏死性丘疹是最具特征性的皮损表现[9]。但在印度、泰国和中国报道的AIDS患者并发PM病例中，70％出现传染性软疣样损害 [10]，表现为中央有脐凹和坏死的丘疹。

治疗：最常用的是Am。首先静脉滴入AmB至临床症状缓解，AmB对PM的MIC 0.04～1.56 mg/L，然后用伊曲康唑200 mg/d长期维持治疗。因马内菲青霉菌对氟康唑易产生抗药性，故不宜用氟康唑治疗。预后视病而定，可在急性发作时死亡，也可存活几个月。

3 组织胞浆菌病（Histoplasmosis,HP）

在组织胞浆菌病流行区域，2%～5%的AIDS患者患有播散性HP，而在我国AIDS合并HP则属罕见。艾滋病患者主要感染有荚膜的组织胞浆菌。HP临床上分为肺型和播散型。95%AIDS患者表现为播散型，4％～27％表现为急性播散型，大多数艾滋病患者在CD4细胞<200个/μl时可出现非特异性的临床症状，如畏寒、发热、消瘦。25%的患者有进行性肝脾肿大、贫血、白细胞减少，50%患者胸片可见弥漫性间质性浸润，10％～20％的患者中枢神经系统受累，出现脑膜炎和灶状脑损害，10％～20％的患者发生败血症性休克、肝肾衰竭、DIC和呼吸窘迫。15%～20%的患者出现多种形态的皮疹，最常见的为红斑、斑丘疹，类似毛囊炎或传染性软疣，广泛分布于面、躯干和四肢，紫癜样损伤、皮肤溃疡和赘生物样损伤亦可见。

治疗：目前国内外公认AmB为治疗AIDS患者伴发HP的首选药物，首先静脉滴入AmB至临床症状缓解，再用伊曲康唑200 mg，口服，日2次。也可AmB脂质体代替AmB以便提高临床疗效。另外，氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶等也是治疗HP的有效药物。预防：现在认为，在HP流行地区CD4细胞<100个/μl时，首选伊曲康唑进行预防性治疗。预后：AIDS 合并PH病情严重，进展快，未经抗真菌治疗，病死率高。

4 曲霉病(Aspergillosis)

曲霉病的发病率相对较低，1%～6%的AIDS患者患有本病[11]，多发生在AIDS晚期或死亡前，欧洲比北美多见。常分离到的菌种有：黄曲霉菌、烟曲霉菌、构巢曲霉菌等。其中尤以黄曲霉菌为重要， 常呈播散性。AIDS患者合并曲霉菌感染的易感因素有中性粒细胞减少症、使用皮质类固醇激素和广谱抗生素、既往患卡氏肺孢子虫肺炎等。曲霉菌具有侵袭性，肺是AIDS患者曲霉病最常侵犯的部位，约60%～80%的患者只侵犯肺部，只有25%的患者肺感染伴肺外病变，主要表现为侵袭性肺曲霉病和阻塞性支气管曲霉病，其症状有持续性发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛和咯血。中枢神经系统的曲霉感染，大多数经肺由血源性播散引起，表现为脑实质的病变或血管浸润引起的脑卒中，临床主要表现为癫痫发作、轻度偏瘫和病灶部异常。

治疗：首选AmB 0.5 mg/(kg·d)，为减少不良反应，可用AmB脂质体来代替AmB，病情稳定后用伊曲康唑600 mg/d，治疗4天，后改为400 mg/d，维持治疗。预后差，确诊后存活期平均8周。

5 球孢子菌病(Coccidioidomycosis)

球孢子菌病是一种由二相真菌粗球孢子菌感染引起的地方性真菌病，主要流行于美国西南部及中南美洲，特别是沙漠地区。在图森、亚利桑那，25%AIDS患者合并球孢子菌病，是第三个最常见的机会性感染[12]。既往感染和新近感染球孢子菌的HIV感染者，均可发生进行性的球孢子菌病，当CD4<200个/μl时会有症状出现，多数为肺部感染症状，如发热、虚弱、盗汗、咳嗽、咳痰、胸痛、关节痛，胸片显示弥漫性的网状结节性浸润。AIDS患者合并播散性球孢子菌病，与其他患者相比，较少发生皮肤、软组织、骨、关节和脑膜感染。

治疗：首选AmB，0.5～1.0 mg/（kg·d），治疗成功率70%。轻症患者可用

氟康唑400 mg/d治疗。预后：本病死亡率很高，即使抗真菌治疗，仍有约70%的患者在1个月内死亡。

6 副球孢子菌病（paracocccidioidomycosis）

副球孢子菌病只流行于拉丁美洲，该病在AIDS患者较少见。77%的患者表现为播散性副球孢子菌病，CD4淋巴细胞数常常<200个/μl[13]。常见症状为淋巴结及肝脾肿大。61%的患者具有皮肤损害的表现，皮损为溃疡和丘疹，偶尔中心有坏死。55%的患者有肺病变，32%的患者有口腔溃疡。治疗：可用AmB、酮康唑、伊曲康唑，其总死亡率为25%。

7 芽生菌病（(Blastomycosis）

芽生菌病是由双相真菌皮炎芽生菌引起的一种慢性化脓性肉芽肿，是一种地方性真菌病。流行于俄亥俄州及密西西比河流域、美国南部、加拿大东南部及非洲。本病在AIDS患者中罕见，可见于HIV感染者晚期，大多数患者CD4细胞<100个/μl，但较少发生播散性芽生菌病，50%的患者表现为肺及胸膜病变，症状有发热、咳嗽、气促、体重减轻、乏力，胸片呈局限性肺叶波及或广泛的间质性改变。50%的患者表现为肺外播散，中枢神经系统、脾、肝、肾最常受累，但HIV感染者很少波及皮肤。治疗：AmB首选，预后不良，40%的患者确诊后30天内死亡。

8 孢子丝菌病（Trichosporon cutaneum）

孢子丝菌病是AIDS的非指征性疾病，在AIDS患者较少见[14]，常发生在已知的HIV感染者[15]，好发年龄20～71岁，男性多于女性。致病菌为双相真菌申克孢子丝菌，广泛分布于全世界温热带地区，该真菌可在土壤、稻草、玫瑰刺上腐生，接种入体内常引起局部感染，但吸入其分生孢子后可引起肺炎，随之可发生血源播散。在非HIV感染者，孢子丝菌病最常发生于皮肤及淋巴系统，极少数患者可发生系统播散，而HIV感染者的孢子丝菌病表现则为一种无征兆的肺部感染，它可以经血源播散并波及皮肤、骨骼或肌肉。弥散的皮肤损害，表现为丘疹性、结节性及溃疡性损害。治疗：Al-Tawfiq等[16]及美国传染病协会[17]

制定的治疗方案：初始阶段用AmB静脉滴入，维持治疗用伊曲康唑。

参考文献：

[1] 王端礼.医学真菌学实验室指南[M].北京：人民卫生出版社，2005．218.

[2] Powderly WG．Gryptoccal meningitis and AIDS[J]．Clinic infect Disease，1993，17：837．

[3] Murakawa GJ,Kerschmann R,Berger T.Cutaneous Cryptococcus infec-tion and AIDS.Report of 12 cases and review of the literaturel[J].Arch Dermatol,1996,132(5):545.

[4] Glassman SJ，Hale MJ．Cutaneous cryptococcosis and Kaposi’s sarcoma occurring in the same lesions in apatient with the acquired immun-odeficiency syndrome[J]．Clin Exp Dermatol，1995，20(6)：480．

[5] Myers SA,Kamino H．Cutaneous cryptococcosis and histoplasmosis coinf-ection in a patient with AIDS[J]．J Am Acad Dermatol，1996，34(5)：898．

[6] Sulica RL，Kelly J，Berberian BJ，et al．Cutaneous cryptococcosis with molluscum contagiosum coinfection in a patient with acquired immu-nodeficiency syndrome[J]．Cutis，1994 ，53(2)：88．

[7] Trent JT，Kirsner SR．Identifying and treating mycotic skin infections[J].advances in skin wound care,2003，（16）：122．

[8] Cooper CR Jr,Mcginnis MR.Pathology of penicillium marneffei.An em-erging acquired immunodficiency syndrome-related pathogen[J].Arch Pathol Lab Med,1997,121:798.

[9] SupparatpinyoK，Khamwan C，Baosung V，et al．Disseminated Pen-icillium MarneffeiInfection in Southeast Asia[J]． Lancet，1994，344（8915）：110．

[10] Singh PN，Ranjana K，Singh YI，et al． Indigenous Disseminated Pen-icillium marneffei Infection inthe State of Manipur，India:Report of Four Autochthonous[J]．Cases J Clin Microbiol，1999，37(8)：2699．

[11] Valerio Vidotto．真菌感染与艾滋病[J].安徽预防医学杂志，1997，3(3):126．

[12] Wheat J．Endemic mycoses in AIDS：a clinical review[J]．ClinMicro-biol

Rev，1995， 8(1)：146．

[13] Corti M，Villafane MF，Negroni R，et al．Disseminated paracoccidioi-domycosiswithperipleuritis in anAIDS patient[J]． Rev Inst Med Trop Sao Paulo，2004，46(1)：47．

[14] Rocha MM，Dassin T，Lira R，et al．Sporotrichosis in patient with AIDS：report of a case and review[J]．Rev Iberoam Micol，2001，18(3)：133．

[15] Edwards C，Reuther WL III，Greer DL．Disseminated ostearticular spo-rotrichosis： treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndorme[J]．South Med J，2000，93：803．

[16] Al-Tawfiq JA，Wools KK．Disseminated sporotrichosis and Sporoth-rix schenckii fungemia as the initial presentation of human immun-odeficiency virus infection[J]．Clin Infect Dis，1998，26：1403．

[17] Kaufman CA，Hajjeh R，Chapman SW ．(USAMycoses Study Group)．Practice guidelines for the management on patients with sporotrich-osis[J]．Clin InfectDis，2000，30：684．