《伤寒论》通阳法初探

中国当代医药２０１４年６月第２１卷第ｌ８期　・工作探讨・　《伤寒论》通阳法初探　刘庆申　山东中药大学附属医院外一科。济南２５００１４　【摘要】对《伤寒论》通阳法进行初步总结，探讨《伤寒论》通阳法的运用及其特点，认为《伤寒论》奠定了中医通阳　法的临床基础，后世的诸多通阳之法，都可从《伤寒论》中找到根源。总的来看，仲景通阳之法重在祛邪，并遵循因　势利导的原则，表郁者，发而通之；气郁者，疏而达之；水饮者，利而通之；痰结者，涌而通之；湿郁者，祛而通之；热　郁者，透而通之。《伤寒论》的通阳法，有待更深入的研究运用。　【关键词】伤寒论；通阳法；中医　［中图分类号】Ｒ２２２．２　【文献标识码】Ｂ　［文章编号】１６７４－４７２１（２０１４）０６（ｃ）－０１５９—０３　Ａ　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　Ｔｒｅａｔｉｓｅ　ｏｎ　Ｆｅｂｒｉｌｅ　Ｄｉｓｅａｓｅ　ｄｒｅｄｇｉｎｇ－ｙａｎｇ　ＬＩＵＱｉｎｇ－ｓｈｅｎ　Ｉ　Ｔｈｅ　Ｆｒｉｓｔ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｉｎａｎ　２５００１４，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｍａｋｅｓ　ａ　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｓｕｍｍａｒｙ　ｏｎ　ｄｒｅｄｇｉｎｇ—ｙａｎｇ　ａｎｄ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｓ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ａｎｄ　ｈｉｇｈｌｉｇｈｔｓ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｄｒｅｄｇｉｎｇ－ｙａｎｇ　ｉｎ　Ｔｒｅａｔｉｓｅ　Ｏｎ　Ｆｅｂｒｉｌｅ　Ｄｉｓｅａｓｅ．Ｄｒｅｄｇｉｎｇ－ｙａｎｇ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　Ｔｒｅａｔｉｓｅ　Ｏｎ　Ｆｅｂｒｉｌｅ　Ｄｉｓｅａｓｅ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｂａｓｉｃ　ａｎｄ　ｐｒｏｖｉｄｅｄ　ｓｏｕｒｃｅｓ　ｆｏｒ　ｌａｔｅｒ　ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｉｎ　ｇｅｎｅｒａｌ，Ｚｈａｎｇ　Ｚｈｏｎｇｊｉｎｇ　Ｓ　ｄｒｅｄｇｉｎｇ－ｙａｎｇ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｃｕｓｅｄ　ｏｎ　ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇ　ｐａｔｈｏｇｅｎ　ａｎｄ　ｍａｄｅ　ｔｈｅ　ｂｅｓｔ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｉｒｃｕｍｓｔａｎｃｅｓ．Ｅｘｔｅｒｉｏｒ　ｃａｎｏｐｙ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｃａｎ　ｂｅ　ｄｉｆｆｕｓｅｄ，Ｑｉ－ｓｔａｇｎａｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｂｅ　ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｄ，ｗａｔｅｒ－ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｒｉｎａｔｅｄ，ｓｐｕｔｕｍ－ｓｔａｇｎａｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｂｅ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ，ｄａｍｐｎｅｓｓ　ｃａｎ　ｂｅ　ｄｉｓｐｅｌｌｅｄ　ａｎｄ　ｈｅａｔ　ｂｌｏｃｋｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｎａｌｌｙ　ｃａｎ　ｂｅ　ｄｉｓｐｅｒｓｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｖｅｌｙ，ｄｒｅｄｇｉｎｇ－ｙａｎｇ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　Ｔｒｅａｔｉｓｅ　Ｏｎ　Ｆｅｂｒｉｌｅ　Ｄｉｓｅａｓｅ　ｎｅｅｄ　ｆｕｒ－　ｔｈｅｒ　ｓｔｕｄｉｅｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｔｒｅａｔｉｓｅ　ｏｎ　ｆｅｂｒｉｌｅ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｒｅｄｇｉｎｇ－ｙａｎｇ；Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　中医历来重视人本阳气的作用。《素问・生气通天　的运用及其意义，分述如下。　论篇》云：“阳气者，若天与日，失其行，独寿而不彰，故　１发表通阳　天运当以日光明，是故阳因上而卫外者也”【”。阳气贵　《伤寒论》以六经分证，其中表证占据了很大的　夫通。通阳是中医临床上常用的一种重要的治疗疾病　篇幅，六经皆有表证。表证的主要特征是“恶风寒”。　’的方法。通，有通透、通达之意。通阳，就是通达阳气。　且“恶风寒”往往与“发热”并见，这是由于风寒袭表，　但“通阳不同于温阳，最大的区别在于通阳的应用有　腠理被风寒之邪闭郁，卫阳被遏，郁而不伸，功能失　时不体现于‘温’，通阳的施治有时不针对阳虚嘲。”所　常所致。方有执云：“寒为阴，阴不热，以其著人而客　谓通阳法。就是治疗各种因素导致阳郁不通引起疾病　于人之阳经，郁而与阳争，争则蒸而为热”［３１，柯韵伯　的治疗方法，具体而言，就是运用各种方法，以驱除影　也认为：“太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘。太阳　响阳气运行的各种病理因素为手段，通其道而去其　为开，立麻黄汤以开之”【４］，由此可见，伤寒表证的主　邪，使阳气运行复常，通达上下内外，从而达到宣通阳　要病机是卫阳郁遏。所谓解表法就是祛除在表之寒　气治疗疾病的目的。六淫七情、气血痰食、饮食劳倦、　邪，使卫阳通达，敷布于外，从而恢复其正常功能的　正气虚馁等，凡是能影响气机升降出入者，均可使阳　方法。因此，解表即可通阳。这里发表祛邪是手段，通　气郁遏而成阳郁证。张仲景十分重视阳气的作用，在　达卫阳才是目的。发表通阳法是《伤寒论》中最常用　治疗上尤其重视通阳法。本文试就《伤寒论》中通阳法　的方法，张仲景常用一些辛温发散之品，祛寒散邪，　【基金项目】山东省中医药科技发展计划项目（２０１１－Ｚ一００２—　通达卫阳，恢复卫阳的功能，如麻黄汤类、桂枝汤类　３）　均是发表通阳的代表方剂。其中麻黄细辛附子汤最　【作者简介】刘庆申（１９６６一），男，山东聊城人，博士学位，研　能说明问题，该方为少阴表证而设，少阴里阳不足，　究方向：《伤寒论》通阳法及男性勃起功能障碍　寒邪郁闭卫阳。故以附子温补少阴之阳．麻黄辛温发　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．１　８　Ｊｕｎｅ　２０１　４溜豳　・工作探讨・　中国当代医药２０１４年６月第２１卷第１８期　表通阳，尤其配伍细辛，气味雄烈，走窜表里，通达内　外，更能体现通阳之旨。　２理气通阳　所以祛痰开结是此时治疗的关键。《伤寒论》第３５５条：　“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心下满而烦，　饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”“手足　《伤寒论》中理气通阳法主要用于各种气机逆乱　厥冷”，有实有虚，有寒有热。此条仲景讲的很明确，是　引起的阳郁证。气畅则阳通，气滞则阳郁，因此调理气　体现在少阳与厥阴二经。这是因为少阳为枢，主半表　半里，启枢而运阳。厥阴为肝，与少阳互为表里，主疏　“邪结在胸”，故显然是痰结在胸中，阻碍了胸阳，胸阳　“在上者引而越之”之旨，以瓜蒂散涌吐痰邪。痰祛结　机是通阳的重要手段。《伤寒论》中理气通阳之法主要　郁闭，不得宣发所致。因病位在上，故张仲景遵《内经》　开，气机通畅，胸中郁阳得以宣畅，气畅阳通，其痞硬　泄而条达一身之气。《伤寒论》中最能体现理气通阳之　与厥逆自然痊愈，正如《金匮要略论注》所云，“阳无取　法的是柴胡剂，如大小柴胡汤、四逆散等。其中四逆散　最为典型。《伤寒论》原文第１３８条云：“少阴病，四逆，　其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重　者，四逆散主之。”该条主治的“四逆”，即阳郁所致之　四肢逆冷。剂型用散剂，具有宣散通达阳气的意味。治　疗阳郁之四逆的关键，在于通而不在于温，通的关键，　在于气而不在于阳。因为气畅则阳通，阳通则厥回，故　此方仅柴胡、白芍、枳实、甘草四味，除甘草稍具温性　之外，余药不仅不温，且均为寒凉。但柴胡之疏达，枳　实之破滞，芍药之苦泄，正应了气滞阳郁不宣、四肢不　温之病机，从而取得了理气通阳、阳通厥回的治疗效　果。　３利水通阳　《伤寒论》的通阳法还用于水气证的治疗，常用方　剂如五苓散、茯苓甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等　等。水饮为体内产生的病理产物，属阴邪，不仅易损阳　气，更易阻遏阳气。另一方面，阳气又为水饮气化之动　力，故水饮与阳郁在发病上关系密切，相互影响，常常　并存。此时病机的关键在于水饮，故仲景主张“先治其　水”，水饮得散，阳气自通。如《伤寒论》第３３５条：“少　阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，　或泄利下重者，四逆散主之。”此条之“厥”，即为水饮　阻遏阳气，阳气内郁不达四末所致。故用茯苓甘草汤　治其水，水饮祛阳气得以敷布四末，不治厥而厥自愈。　仲景为了强调这个问题．还用了反证法，即设用四逆　汤“却治其厥”，出现“水渍人胃，必作利”的后果。茯苓　甘草汤中虽用桂枝。却非温阳治厥。而是属于“病痰饮　者当以温药和之”。后世叶天士提出的“通阳不在温而　在利小便”［５１，可谓深得仲景利水通阳之旨。　４祛痰通阳　《伤寒论》祛痰通阳法主要用于痰饮阻于胸膈、胸　阳痹阻之症。痰与水饮相似．属于有形之阴邪，易阻滞　气机，形成胸阳郁遏之证。轻则胸中痞硬，气冲咽喉　（１６６条）；重则四肢逆冷，形成厥逆证（３５５条）。此时　之胸中痞硬与四肢厥逆皆因于阳郁．阳郁皆因于痰结，　黼　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．１　８　Ｊｕｎｅ　２０１　４　乎补，宣而通之。即阳气畅，畅则阳盛矣”嘲。　５祛湿通阳　祛湿通阳也称宣痹通阳法，《伤寒论》论述的多是　湿邪与寒邪相结．致阳气闭遏的肢体关节疼痛、手足　寒等证。湿邪与水、痰、饮一样，也属于有形之阴邪，因　湿性黏腻重浊的特性，更易阻滞气机，郁遏阳气。仲景　之祛湿通阳法，是通过调补、振奋、宣通阳气来实现　的，故常用温药。这是因为无阳则湿无以化，无阳寒也　无以散，而寒湿凝滞则使阳气遏阻益甚。《伤寒论》中　附子汤、甘草附子汤等，就体现了祛湿通阳的治法。在　附子汤中，除了附子温经散寒，通阳除痹外，关键在于　重用白术、茯苓祛湿通阳。正合寒湿痹阻，阳气不通之　病机。此法为后世治疗痹症理论基础。朱良春教授尤　其善于运用祛湿通阳法治疗痹症，还提出了“补肾通　督脉”的方法，认为肾为“元阳之本”，督脉为“阳脉之　海”，阳气行则痹自通［７１。　６透热通阳　《伤寒论》透热通阳法，主要用于邪热郁结在里，　不能透达于外的热结证。阳气运行正常，通达表里内　外，才能发挥正常功能。若阳热闭结于内，难以通达于　外，轻则表“无大热”，“微恶风寒”，重则出现手足不温　的“厥”证，而且是“厥深热亦深，厥微热亦微”。此时病　机的关键在于“热结在里”，非寒则内热无以除，非辛　则内结不能散，如此辛寒并用，内清外透，方能使内结　之邪热消散，阳气运行复常。如《伤寒论》白虎加人参　汤证的“时时恶风”与“背恶寒”（１６８、１６９条），以及白　虎汤证的“脉滑而厥”（３５０条）就体现了这种透热通　阳的治法。白虎汤重用石膏，辛寒为君，寒以清热，辛　以透热，如此热清结散而阳通，不温阳而寒证自祛，不　治“厥”而厥逆自愈。　综上所述，通阳法在《伤寒论》中的应用是十分广　泛的，从某种角度来看，甚至可以说《伤寒论》奠定了　中医通阳法的临床基础．后世的诸多通阳之法，都可　从《伤寒论》中找到根源。总的来看，仲景通阳之法重　（下转第１６３页）　中国当代医药２０１４年６月第２１卷第１８期　・工作探讨・　应对方式可以减少情绪衰竭，提高个人成就感【ｕ】，要　对策［Ｊ】．中华现代护理学杂志，２００５，２（１３）：１１７９—１１８０．　积极重返社会，发挥余热，热心公益事业，努力寻找适　［２］李姣彦，崔清杰．军队离休老干部心理分析及对策［Ｊ］．中　合自身能力的新工作，国内有研究显示离职后继续兼　国保健，２００９，１７（３５）：１８７８—１８７９．　职者抑郁程度低于未兼职者【ｌ２］，只要忙碌起来，就不　［３】王莞尔，高和，崔丽，等．军队飞行员睡眠状况调查［Ｊ］．解　会空虚，就少有无用感、失落感，就能有所作为。　放军医学杂志，２０１２，３７（２）：１４１—１４５．　２．５晓之以理．克服敌对偏执　『４】邵缀芬，应黎鸿，林亚，等．军队退休干部心理问题分析　对待有敌对偏执心理的退休干部，医务人员应晓　与干预对策［Ｊ］．海军医学杂志，２０１１，３２（６）：３９９—４００．　『５］杨海霞．军队离退休干部主要心理问题及治疗［Ｊ］．实用　之以理、动之以情地对其讲解敌对偏执心理的危害　医药杂志，２０１２，２９（１）：７２．　性，科学系统地帮助其提高认知。在接触中与其真诚　【６］邢会荣．军队离退休老干部心理健康测评分析［Ｊ］．中国　相见，以诚交心，在相互信任的基础上交流感情，坦率　老年保健医学，２００７，５（５）：１０—１２．　地向其指明其自身存在的人格障碍的性质、特点、危　【７】段锦云，黄彩云．个人权力感对进谏行为的影响机制：权　害性及纠正方法，使其对自己心理状态有正确、客观　力认知的视角［Ｊ］．心理学报，２０１３，４５（２）：２１７－２１８．　的认识．并产生要求改变自身缺陷的愿望。鼓励其积　【８］刘艳丽，朱在卿．心理问卷调查军队离休干部的心理特　极主动地进行交友训练。寻求友谊和帮助，同时在交　征［Ｊ１．中国临床康复，２００３，２７（７）：３７６０—３７６１．　往中也应多给予他人提供力所能及的帮助，培养真诚　【９】谢同虎，陈静舟．作好高龄老干部医疗保健工作的体会［Ｊ］．　宽阔的胸怀，克服敌对偏执心理；学会自我控制、自我　人民军医，２０１２，５５（９）：９０３．　治疗方法，克服非理性观念。处世待人之际时刻自我　ｆｌＯ］Ｂｒｉｓｓｅｔｔｅ　Ｉ，Ｓｃｈｅｉｅｒ　ＭＦ，Ｃａｒｖｅｒ　ＣＳ．Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｏｐｔｉｍｉｓｍ　提醒和警告，自我疏导，控制不良情绪的发生，谋求心　ｉｎ　ｓｏｃｉａｌ　ｎｅｔ－ｗｏｒｋ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ｃｏｐｉｎｇ　ａｎｄ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉ—　理上的舒畅和平衡。　ｅａｌ　ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ　ｄｕｒｉｎｇ　ａ　ｌｉｆｅ　ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ［Ｊ］＿Ｊ　Ｐｅｒｓ　Ｓｏｃ　Ｐｓｙ—　总之．对上述各种心理状态产生的原因进行分析　ｃｈｏｌ，２００２，８２（１）：１０２—１１１．　［１１】刘毅，吴宇驹，邢强．教师应对方式影响职业倦怠：教　并采取相应的干预措施较好地帮助了基层退休中级　学效能感的中介效应［Ｊ１．宁波大学学报・教育科学版，　干部有效地应对各种心理问题，促进了退休干部的身　２００８，３０（５）：３６－４０．　心健康，提高了其生活质量，也为其更好地开展基层　ｆｌ２１杨晓秋，任素琴，钱远宇，等．部队离退休老年人抑郁情　部队退休中级干部心理健康服务提供了参考依据。　绪的相关因素调查及干预措施『Ｊ］．现代护理，２００５，１１　［参考文献】　（６）：４２９－４３１．　…１董莉，邴洁，尹丹卫．离退休干部的心理问题分析及干预　（收稿Ｅｔ期：２０１４—０４—２１本文编辑：许俊琴）　（上接第１６０页）　在祛邪，并遵循因势利导的原则，表郁者，发而通之；　［Ｊ］．山东中医杂志，２００３，２２（７）：３８７－３８９．　气郁者，疏而达之；水饮者，利而通之；痰结者，涌而通　【３】清・方有执．钦定四库全书・子部・伤寒论条辨・卷二【Ｍ】．　之；湿郁者，祛而通之；热郁者，透而通之。通阳法业已　上海：上海人民出版社，２００５：２，５３．　被广泛地应用于临床。黄仰模等［８］认为仲景通阳法在　［４］清・柯琴．伤寒来苏集【Ｍ］．上海：上海科技出版社，１９５９：　治疗痹症时有“微发汗、补正气、祛风、散寒、除湿”等　３．２９．　［５】裘吉生．珍本医书集成・温热论笺ｉＺ［Ｍ］．上海：世界书局，　各种功效。通阳法是以“阳贵健运”的学术思想为基础　１９３６：１１，１２　的，强调了阳气运行的重要性，在一定程度上弥补了补　［６】清・徐忠可．金匮要略论注［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，　阳、温阳的不足。总之，《伤寒论》的通阳法，有待更深　１９８３：８，１２６　入地研究．更广泛地应用。　【７］史广宇，单书健．当代名医临床精华・痹证专辑【Ｍ］．北京：　【参考文献】　中医古籍出版社，１９９８：１２，５６．　‘　［１１］隋・杨上善．黄帝内经太素【Ｍ］＝北京：人民卫生出版社，　【８】黄仰模，郑献敏，赵威．金匮通阳法治疗风湿病刍议［Ｊ］．　ｉ　１９６５：２，１２５．　中医药学刊，２００６，２２（３）：４００—４０１．　＼　＼　【２】倪方利，姜建国，范玉义．《伤寒论》有关通阳问题的探讨　（收稿日期：２０１４—０４—１３本文编辑：、林利利）　＼　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．１８　Ｊｕｎｅ　２０１４黼