施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
编号：
工程名称 委托单位 设计单位 设计厚度 代表批量 生产厂家 委 托 试 验 项 目 及 内 容 建设单位 施工单位 监理单位 工程使用 部位 送样数量 供销部门 节能构造分层做法： （公章） 年 月 日 委托日期 签 字 年 月 日 要求提供报告日期 年 月 日 考核合格证号： 取样人: 年 月 日 考核合格证号： 送检人: 见证人: 年 月 日 年 月 日 施工单位试验员: 年 月 日 说 明 .本表由委托单位填制。 .抽样按有关规定进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。 .试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 .试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 .报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。 .经试验不符合者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安晟坤建筑工程检测有限公司编印
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