1.雷莫司琼不同给药时机预防甲状腺手术后恶心呕吐的效果

・２４・主围篡用医王！｜垫！Ｑ生！旦筮！！鲞筮！§翅￡世墅竺』！坚！坠型！！旦型型丛鲤堕堡垒！ｇ＝２Ｑ！Ｑ：！尘：：！：盟！：！§雷莫司琼不同给药时机预防甲状腺手术后恶心呕吐的效果魏兵华张伟平胡峥嵘李长科【摘要】目的观察雷莫司琼不同给药时机预防患者甲状腺术后恶心、呕吐（ＰＯＮＶ）的效果。方法将６０例在气管插管全身麻醉下行甲状腺次全切除术的患者随机分为三组，每组２０例。雷莫司琼术前用药组（Ｉ组），于麻醉诱导前给予雷莫司琼０．３ｍｇ；雷莫司琼术后给药组（Ⅱ组），于手术结束时给予雷莫司琼０．３ｍｇ；对照组（Ⅲ组），给予生理盐水５“作对照。观察记录患者术后２４ｈ内恶心、呕吐发生情况。结果ｌ组术后０—６ｈ和７～２４ｈ两时段内恶心、呕吐发生率为３０％和１５％，ｌＩ组为３５％和２０％，Ｉ组与Ⅱ组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但均随时间推移ＰＯＮＶ有显著降低（Ｐ＜０．０５）；ｎｌ组两时段内恶心、呕吐发生率为６５％和５０％，ｌ组、Ⅱ组与Ⅲ组同时段比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论雷莫司琼在剂量相同的条件下，术前和术后两种不同时机给药均能有效地减少术后恶心、呕吐的发生，术前给药似乎效果更优。【关键词】术后恶心呕吐；甲状腺手术；雷莫司琼；全身麻醉ＥｆｆｅｃｔｏｆｒａｍｏｓｅｔｒｏｎｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｎａｕｓｅａａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇａｆｔｅｒｔｈｙｒｏｉｄｇｌａｎｄｓｕｒｇｅｒｙＷＥｌＢｉｎｇ—ｈｕａ，ＺＨＡＮＧＷｅｉ－ｐｉｎｇ，ＨＵＺｈｅｎｇ—ｒｏｎｇ，ＬＩＣｈａｎｇ一先ｅ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｂｅｉＰｅｏｐｌｅ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｙｕｅ—ＡｆｆｌｉａｔｅｄｔｏＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＳｈａｎｔｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｏｇｕａｎ５１２０２６，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】（ＰＯＮＶ）ａｆｔｅｒ２０），ｒａｍｏｓｅｔｒｏｎｒａｍｏｓｅｔｒｏｎＷａｓＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｅ＆ｃｔｓｏｆｒａｍｏｓｅｔｒｏｎｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｃｏｒｅｎａｕｓｅａａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇｔｈｙｒｏｉｄｇｌａｎｄｓｕｒｇｅｒｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＳｉｘｔｙｐａｔｉｅｎｔｓ，ＡＳＡＩ—１１，ｓｃｈｅｄｕｌｅｄｆｏｒｅｌｅｃ－ｔｉｖｅｔｈｙｒｏｉｄｇｌａｎｄｓｕｒｇｅｒｙｗｅｒｅｗａｓｒａｎｄｏｍｌｙａｌｌｏｃａｔｅｄｉｎｔｏｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ：ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＩ，ｎ＝ｇｉｖｅｎｐｒｉｏｒｔｏｔｈｅｉｎｄｕｃｔｉｏｎａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｔｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＩＩ，ｎ＝２０），ｒａｍｏｓｅｔｒｏｎｗａｓｇｉｖｅｎｔｈｅｅｎｄｏｆｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙ；ｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐ１１１，ｎ＝２０），ｎｏｇｉｖ—ｒｅ—ｅｎ．ＴｈｅａｃｃｉｄｅｎｃｅｏｆＰＯＮＶｗａｓｏｂｖｅｒｓｅｄ，ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＯＮＶａｎｄｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓｗｅｒｅｃｏｒｄｅｄｄｕｒｉｎｇ２４ｈａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｆＰＯＮＶＷａｓ３０％ａｎｄ１５％ｏｎ０—６ｈａｎｄ７—２４ｈｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｉｎｇｌｏｕｐＩ。３５％ａｎｄ２０％ｉｎｇｒｏｕｐⅡａｎｄ６５％ａｎｄ５０％ｉｎｇｒｏｕｐＩＵ．ＴｈｅｒｅＷａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐＩａｎｄｇｒｏｕｐｎ（Ｐ＞０．０５），ａｎｄｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｌｌＩａｎｄｇｒｏｕｐｄｏｓｅ，ｒａｍｏｓｅｔｒｏｎｇｉｖｅｎＩｏｒｏｒｇｒｏｕｐⅡ（Ｐ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｃａｎＵｎｄｅｒｔｈｅｓａｍｅｅｉｔｈｅｒｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｏｃｃｕｒｅｎｃｅｏｆＰＯＮＶ，ｉｔｓｅｅｍｓｔｈａｔｔｈｅｆｏｒｍｅｒｉｓｂｅｔｔｅｒ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ术后恶心呕吐（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｎａｕｓｅａａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇ；Ｔｈｙｒｏｉｄｇｌａｎｄｓｕｒｇｅｒｙ；Ｒａｍｏｓｅｔｒｏｎ；Ｇｅｎｅｒａｌｎａｕｓｅａａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇ，择期在气管插管全身麻醉下行甲状腺手术的患者６０例，年龄３５—６０岁，ＡＳＡＩ～Ⅱ级，无神经系统疾病、糖尿病、胃肠道疾病，无恶心、呕吐病史，无颈椎病、晕动症、眩晕症等病史。术前３ｄ内未使用过止吐药。全部病例术后均不做自控镇痛。１．２麻醉方法：所有患者术前常规禁食８—１２ｈ，麻醉前３０ｒａｉｎ肌肉注射苯巴比妥钠１００ｍｇ，东莨菪碱０．３ＰＯＮＶ）是机体为减轻消化道遭受损害的正常生理反应，是手术后患者最常见的并发症之一，轻者仅增加患者的主观不适，重者影响手术恢复的质量。盐酸雷莫司琼是新一代５一羟色胺（５一ＨＴ，）受体拮抗药，国内Ｊ＇ｌ－ＩＩ缶床研究证实雷莫司琼町安全有效地预防和治疗化疗药物引起的恶心、呕吐…，但其用于治疗手术麻醉后出现的恶心、呕吐报道不多。本研究采用雷莫司琼术前和术后两种不同给药时机，对预防术后患者恶心呕吐的效果进行了观察，现报告如下。１资料与方法１．１ｍｇ。建立外周静脉输液通路，采用ＰＭ一９０００多功能监护仪对患者心电监测。三组均按顺序静脉推注咪唑安定０。０６ｍｓ／ｋｇ、异丙酚１ｍｓ／ｋｇ、芬太尼３“ｇ／ｋｇ和维库溴铵０．１ｍｇ／ｋｇ实施麻醉诱导，麻醉诱导面罩低压给氧去氮，避免气体进人胃内，术中如发现胃胀气，插胃管行胃肠减压，手术结束后拔去胃管。采用气管内插管，麻醉机控制通气，术中持续吸入异氟醚，并通过调节异丙酚维泵速度、间断静脉推注芬太尼、维一般资料：选择我院２００９年１月至２００９年８月ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１０．１５．ＯｌＯ作者单矗７．：５１２０２６广东韶关，汕头大学医学院附属粤北人民医院麻醉科万方数据生围塞旦匿王！｜！Ｑ！Ｑ生§旦筮≥２鲞箍！ｉ甥￡塑望！塑』螋！塑！鲢些型鲤丛鲤堕堡垒！ｇ：垫！Ｑ：！生：≥！：堕！：！量库溴铵维持麻醉深度，术毕待患者清醒后拔除气管导管送凹病房。所有患者术中均不使用其他镇痛药。１．３研究方法：随机选择拟行甲状腺手术的病例６０例，分为３组，每组２０例。雷莫司琼术前用药组（Ｉ组），于麻醉诱导前给予雷莫司琼０．３ｒａｇ；雷莫司琼术后给药组（Ⅱ组），于手术结束时给予雷莫司琼０．３・２５・异有统计学意义。２结果２．１三组患者年龄、性别、体重、手术时间、芬太尼用量等一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。表１三组甲状腺手术患者一般资料比较（鼋±ｓ）ｍｇ；对照组（Ⅲ组），给予生理盐水５ｍｌ作对照，不给予雷莫司琼等止呕药。１．４监测指标：入室后采用ＰＭ一９０００多功能监护仪对患者心电监测，记录全部患者诱导前（取稳定５ｒａｉｎ后的数值作为麻醉诱导前基础值）、诱导后２ｒａｉｎ及插管后即刻、插管后２、５、１０ｒａｉｎ的收缩压（ＳＢＰ）、舒张压（ＤＢＰ）和心率（ＨＲ）。观察患者术后２４ｈ内恶心、呕吐发生情况并记录相应评分。观察患者术后０～６ｈ、７—２４２．２效果比较：Ｉ组在术后０—６ｈ和７—２４ｈ两时段内恶心、呕吐发生率分别３０％和１５％，随时间推移ＰＯＮＶ有显著降低（Ｐ＜０．０５）；ＩＩ组在术后０—６ｈ和７—２４ｈ两时段恶心、呕吐情况，其程度的评估按ｈ两时段内恶心、呕吐发生率分别３５％和２０％，照ＷＨＯ规定标准：０级：无恶心呕吐；１级：只有恶心，但无呕吐；２级：呕吐１次；３级：呕吐２次以上。１．５统计学方法：采用ＳＰＳＳ１２．０统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（孑±ｓ）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用霞复测量数据的方差分析，计数资料采用卡方检验，尸＜０．０５为差随时间推移ＰＯＮＶ也有显著降低（Ｐ＜０．０５）；１１１组在术后０～６ｈ和７～２４ｈ两时段内恶心、呕吐发生率分别为６５％和５０％，组内差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｉ组和Ⅱ组术后在０—６ｈ和７～２４ｈ两时段同时段比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），而均明显低于Ⅲ组（Ｐ＜０．０５），见表２。表２三组患者术后ＰＯＮＶ程度的比较［例（％）］注：与Ⅲ组同期比较，８Ｐ＜０．０５；与０～６ｈ比较，６Ｐ＜０．０５３讨论术后恶心、呕吐的发生率各家报道也不一致，有资料认为术后恶心、呕吐的整体发生率约为２５％一３０％【２－３］，也有资料表明其发生率以内脏及腹腔镜手术为最，可高达７０％”。Ｊ。术后恶心、呕吐多发生于术后２４ｈ内，术后恶心、呕吐的发生主要与患者个体情况、麻醉、手术等阑素有关，有研究认为静吸复合全身麻醉，尤其行气管插管的患者，恶心、呕吐的发生率高，另外麻醉性镇痛药也是藿要的趋吐因子”一Ｊ，芬太尼和异氟醚等联用时的术后恶心、呕吐率也会明显增高；术后恶心、呕吐的发生率也会疼痛严重程度的增加而增加川。手术后引起恶心、呕吐的机制较为复杂，涉及５一ＨＴ３、多巴胺、阿片、月Ｅ！碱能等多种受体∞“一ｏ，其中以５一ＨＴ，最为蕈要。在脑干后区和孤束含有丰富的５一ＨＢ、多巴胺和阿片受体，在孤束核富有脑啡肽、组胺和Ｍ胆碱受体，这些受体在冲动传递到呕吐中枢的过程中可能起着重要作用。患者除了主观感到不适外，也加蘑了心理的紧张与恐惧感。ＰＯＮＶ不仅会增加患者的痛苦，还可导致水、电解质失衡等内环境紊乱，延长患者住院时间和增加医疗费用。因此，能否有效抑制术后恶心、呕吐的发生，成为麻醉科和外科医生所关心的问题。雷莫司琼是新一代高度选择性５一ＨＴ，受体拮抗剂，与５一ＨＴ，受体有较强的亲和力，它通过与受体结合，抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室后支区５一ＨＴ，释放，阻断由５一ＨＢ受体引起的迷走神经兴奋导致的呕吐反射，能更好地抑制化疗药物所致的恶心、呕吐。雷莫司琼与受体结合的时间＞８ｈ，体内代谢半衰期为９ｈ旧ｊ。基础实验证实该药具有强力持久的５一ＨＬ受体拮抗作用，并在多中心临床研究中也已证明该药具有较强的持久止吐作用。从本实验对照组结果显示本组病例在静吸复合全身麻醉下实施甲状腺手术的恶心、呕吐（包括恶心无呕吐）发生率为６５％，术后７—２４ｈ仍高达５０％。使用止呕药雷莫司琼后，两组患者恶心、呕吐的发生率均明显低于对照组。虽然两个用药组之间比较差异无统计学意义，从患者恶心、呕吐发生率可以看出雷莫司琼术前用药组似乎更优于术后用药组。另外，使用雷莫司琼后，（下转２７页）万方数据！色圜塞厦医趔垫！Ｑ笙！旦堑翌登筮！！题曼塾！壁！壁』坚坚望！型堕￡堕鲤望！！！鲤墅堡垒！＆垫！Ｑ：Ｙ堂：≥Ｚ：塑！：！皇・２７・乏统一认识。主要病因有膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症所致的硬化以及老年女性激素平衡失调所导致的尿道周围腺体增，七等。女性膀胱颈梗阻的诊断除依靠临床症状、体征、实验室及Ｂ超等影像学检查外，须结合膀胱尿道镜检查，尤其是尿动力学检杏才能做ｌ叶Ｊ正确诊断。尿流动力学检查是目前客观评价排尿状况最有用的指标，也是术后随访的一种最有用的客观指标，越来越受到临床的重视，特别是排尿期压力一尿流率测定，是诊断膀胱颌梗阻最为准确的方法，可了解逼尿肌功能，包括其稳定性、收缩性和顺应性等，从而能确定膀胱颈有无梗阻。Ｂ超及膀胱尿道镜检查可以ｒ解膀胱颈梗阻程度、是否存在上尿路积水、有无合并膀胱其他疾病。女性膀胱颈梗阻确诊后，应进行积极的外科治疗，过去大多行膀胱颈Ｙ—Ｖ成形术。因经尿道电切术能满足以下儿点：①切除隆起后唇，尽量使后尿道与膀胱＝三角处于同一水平，以利低位引流，对尿道内部分亦能满意切开；②同时切除膀胱颈缩窄环，使颈部正常开放、降低膀胱内压；③损伤小、安全性大。所以已逐渐取代开放手术成为治疗女性膀胱颈梗阻的常规术式‘…。由于腔内手术的普遍开展，经尿道膀胱颈电切术已成为治疗女性膀胱颈梗阻的最佳术式，且效果满意２。。本组病例的治疗结果与此观点相符。新型铲状汽化电极的使用，克服ｊ，环状电切袢止血欠佳的弊病，使治疗时出血更少。李爱华等Ｌ３。认为由于组织的汽化深度可通过改变电流输出功率、气化时问和汽化电极按压力量进行调节，而且不同于电切技术，电汽化本身是一个渐进式的操作过程，因此术中对增生肥厚组织的气化切除更便于掌握。经尿道膀胱颈汽化电切术的关键在于正确掌握膀胱颈切割的长度和深度，这样才能在取得满意疗效的同时避免膀胱阴道瘘和尿失禁这两个严重并发症。由于膀胱颁后壁与阴道前壤桕加厚度，在膀胱颈平面为１．２～１．５ｅｍ，近端尿道后壁与阴道前壁相加厚度在近端尿道平面为０．８～１．５ｃｍ，因此只要切割深度＜１．０ｅｍ即是安全的；由于女性排尿控制是由尿道近侧４／５平滑肌起作用，因此只要切割长度＜２ｅｌｌｌ（１—２ｅｍ之间）便不会把平滑肌完全切断而造成尿失禁。所以只要切割长度＜２．０ｃｍ，深度＜１．０ｃｍ是不会出现膀胱阴道瘘和尿失禁的并发症ＨＪ。本组病例手术操作时根据环形汽化电切袢在视野内的位置，估测膀胱颈的切割长度。切除部位均从６点处开始，通过固定镜鞘喙缘和移动手柄操作来控制切割长度，切割长度约１．０—２．０ｃｔｎ，务求将第一袢切割长度到位，作为安全标志线，然后向４～８点顺序切割扩展；切割深度＜Ｉ．０ｃｍ，深度观察标准是切平后盾并使后尿道与膀胱三角区处于同一平面，实际操作中我们认为电切镜下透过膀胱颈被膜的纤维百Ｊ．纪脂肪组织时是切割深度极限，只要不再切深就不会发生膀胱阴道瘘；必要时用钩形电切袢在３、９点位切侧沟，以看到挛缩的纤维环切开为标准，膀胱颈环状狭窄者则行膀胱颁１周电汽化切除。本组１８例用此术式，效果较佳，无一例发牛尿失禁和尿瘘。经尿道膀胱颈汽化电切术治疗女性膀胱颈梗阻具有损伤小、出血少、术后恢复快、可重复操作、效果肯定等优点，是治疗本病的最佳方法。参考文献［１］范永毅，陈光．女性膀胱颈梗阻的诊治进展［Ｊ］．广西医学，２００３，２５（１）：３８－４１．（２］黄忠祥，章晓军，朱郑杰．女性膀胱颈梗阻的腔内治疗［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００７，１７（４）：５０６－５０７．［３］李爱华，李德贤，宋怀宋．电汽化对不同组织的影响［Ｊ］．现代泌尿外科杂志，１９９８，３（３）：２４７—２４９．［４］何乐业．蒋先镇．邓素雄．女性膀胱颈梗阻的诊治体会［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０００，２１（３）：１６５—１６６．（收稿口期：２０１０—０４—０２）（本文编辑：牛蓁）（上接２５页）ＰＯＮＶ７—２４ｈ时段恶心、呕吐的发生率［５］ＷａｎｇＪＪ，ＨｏＳＴ，ＬｉｕＹＨ，ｅｔａ１．Ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅｒｅｄｕｃｅｓｎａｕｓｅａａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇ也明显低于０—６ｈ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。综ｆ：所述．雷莫司琼应用于全身麻醉下的甲状腺手术患者，可明娩地抑制术后恶心、呕吐的发生，手术前颅先用药似、乎效果更优。参考文献［１］孙晋瑞，棒新强，马新成．霄莫川琼【Ｊ］．齐鲁药事．２００７，２６（９）：５７４．［２】ＰｉｅｒｒｅＳ，ＢｅｎａｉｓＨ，ＰｏｕｙｍａｙｏｕＪ．Ａｐｆｅｌ’ｓｓｉｍｐｌｉｆｉｅｄａｂｌｙｐｒＨｌｉｅｔｔｈｅｒｉｓｋｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｎａｔｌｓｅａａｆｔｅｒｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，１９９９，８３（５）：７７２－７７５．［６］刘涛。汤媛．张伟时，等．静脉自控镇痛增加矫形外科术后恶心呕吐发生率的前瞻性对照研究［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００４。２０（１）：４９－５０．［７】ＫｏｔｉｎｉｅｍｉａｔＬＨ，ＲｙｈａｎｅｎＰＴ，ＶａｌａｎｎｅｉｎＪ．ｅｌａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｒｎｓｃｈｉｌｄｒｅｎ：ａｍｕｈｉｃｅｎｔｒｅｓｕｒｖｅｙｈｏｍｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｄａｙ—ｃａｓｅｓｕｒｇｅｒｙ８ｃｏｒｅｍａｙｆａＶＯｔｌｒ－ｏｆ５５１ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，１９９７。５２（ＩＯ）：９６３－９６９．ＹＨ，Ｒｙｏｏａｃｕｔｅａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇ［Ｊ］．ＣａｎＪ［８］ＫａｎｇＹＫ。ＰａｒｋＢＹ。ｅｌａ１．ＲａｍｏｓｅｔｍｎｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎＡｎａｅｓｔｈ．２００２．４９（３）：２３７－２４２．［３］赵东．潘孝，杨拔贤．术后恶心呕吐发生率与预防性用药的意义【Ｊ］．临床麻醉学杂志．２００６，２２（１２）：９１２－９１４．ｆ４］秦明文，；｛Ｉ；良杰．郝Ｉ司明．托烷司琼４；同ｔ１．ｔｆ＂ｌ给药预防术后恶一Ｃ，ａｇ吐的效果［Ｊ］．实用医学杂志．２００６．２２（１６）：１９２５—１９２６．ｏｆｅｉｓｐｌａｔｉｎ—ｉｎｄｕｃｅｄＳＯｎｅｍｅｓｉｓ：ａＩｎｔｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｅｏｍｐａｒｉ・ｗｉｔｈｇｒａｎｉｓｅｌｒｏｎ［Ｊ］．ＪＭｅｄＲｅｓ，２００２，３０（３）：２２０．２２９．（收稿Ｈ期：２０１０—０４—０２）（本文编辑：牛蓁）万方数据