两种术式对围绝经期子宫肌瘤患者卵巢功能的影响

青岛医药卫生２０１０年第４２卷第２期　两种术式对围绝经期子宫肌瘤患者卵巢功能的影响　段莲花何秀荣　叶红荣　激素变化趋势。随访１—２４个月，记录更年期症状发生的时间，Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法进行生存分析。结果　两组Ｅ２、　３个月有向术前水平恢复的趋势，但均未达到术前水平。两组性激素水平随时间变化的趋势不同，组问效应差　异显著（Ｐ＜Ｏ．０１），时间和分组因素存在交互效应（Ｐ＜Ｏ．０１）。剔除组２４个月内更年期累计发生率曲线低于全　切组，Ｌｏｇ　Ｒａｎｋ检验　。一９．６４６，Ｐ一０．００２。结论子宫肌瘤剔除术对患者性激素水平的影响程度小于子宫全　【关键词】　子宫肌瘤；手术方式；性激素；卵巢功能早衰　子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，手　复测量资料方差分析。更年期综合征发生情况采用　术切除仍然是其主要治疗手段，然而手术毕竟为有　Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法进行生存分析，两组比较采用Ｌｏｇ　创治疗，势必影响到卵巢分泌功能和患者生理状态。　Ｒａｎｋ检验，统计软件为ＳＰＳＳ１６．０　ｆｏｒ　ｗｉｎｄｏｗｓ。　因此，手术方式的选择也在向着对患者生理功能影　２结果　察了子宫全切术和子宫肌瘤剔除术影响患者性激素　水平的变化趋势，并进行了更年期症状的２年随访研究，报告如下。　１对象和方法　１．１　研究对象　纳入我院２００６年２月一２００７　年１２月手术治疗病理证实为子宫肌瘤的围绝经期　患者１２５例，其中７６例行子宫全切除术（全切组），　４９例行子宫肌瘤剔除术（剔除组）。全切组年龄４０—　４８岁，平均（４４・５８±３．３５）岁，剔除组年龄４０—４９　岁，平ｉ＠（４３・７９１４・７８）３￣。排除已经有更年期症状　表现者，术前服用性激素药物治疗者和术前行宫颈　细胞学检查或阴道镜检查为恶性病变者。　１．２手术方法　于月经净后３－５天手术，术前　详细检查，根据患者子宫肌瘤生长部位、大小，征得　患者同意后，选择子宫全切术和肌瘤剔除术，由同一　手术组成员按妇产科常规步骤操作。　１・３　内分泌激素测定使用电化学发光Ｅｌｅｃ一　ｓｙｓｌ０１０型分析仪，分别于术前、术后１、３、６、１２、２４　个月６个时间点检测雌二醇（Ｅ２）、卵泡刺激素　（ＦｓＨ）和黄　生成　（ＬＨ）。　：４　访　访时间（以月为单位）从手术之　，．　璺　：　子宫肌瘤剔除术由于保留了子宫和　究结甍　曼　塑　出　墨　综盒　孝　为终点．事件，失访　卵巢周围动静脉，从而维持了子宫、卵巢间完整性的　患者竽　零鬯要　血瞢网，保证了卵巢原有的血运，使内分泌功能得以　。。、ＦＳＨ和ＬＨ不同时问点上的差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０１），表现为术后１个月Ｅ２下降，ＦＳＨ和ＬＨ升高，　手术３个月后有向术前水平恢复的趋势，但均未达到　术前水平，６个时间点性激素水平均值变化曲线见图　１、２、３，可以直观地看出，两组的性激素水平随时问变　化的趋势不同，组间效应差异显著（Ｐ＜０．０１），时间和　分组因素存在交互效应，见表１、２。　２２随访结果剔除组随访到６９例，１６例出　现更年期症状，失访７例，全切组随访到４５例，２２　例出现更年期症状，失访４例两组更年期综合征　累计发生曲线平行升高，剔除组低于全切组，Ｌｏｇ　Ｒａｎｋ（Ｍａｎｔｅｌ～Ｃｏｘ）Ｙｚ一９６４６，Ｐ＝０．００２，见图４。　３　ｉ，＇ｌｉｆ￣　现代解剖生理学研究显示子宫侧供给卵巢的　血液约占５０％一７０￣／６，子宫全切由于中断了来自子　宫动静脉的卵巢支，引起卵巢血循环动力学改变，　血流灌流量减少，性激素合成与分泌失调，同时输出　受限导致卵巢功能早衰。此外，子宫是雌、孕激素　作用的靶器官调节着激素受体的相对平衡，子宫切　除后受体消失，这种平衡一旦打破，便会出现卵巢　功能早衰症状．。．，、，，，６－２４个月，记录更年期症状（如潮热、烦躁、出　、　…善摊矗。　。　　．汗、　…　笔　现　。　。…．　…．、．　。看美子宫肌瘤手术方式对卵巢内分泌功能的影　量资料篓　．　圭孽准善‘　±　缝述计　响，　报　二　氨宜害［：］掖　，‘釜享吾　或　组间性激素水平变化趋势比较采用非等距重　茇釜享　４ｏ　五薯　５，．作者单位河南省商水县人民医院妇产科４６６１００　响，４０岁以后全子宫切除可影响卵巢功能。袁文娟　等　对６５例卵巢良性疾病患者行新式子宫切除术　・１００・　Ｑｉｎｇｄａｏ　Ｍｅｄ　Ｊ，２０１０，Ｖｏｌ　４２　Ｎｏ．２　表１　两组Ｅ２、ＦＳＨ和ＬＨ动态变化比较（ａ－＋－ｓ）　＾１／１０ｇｄ）　露　燃Ｎ啪　一１／ｎＩ）哥　３２Ｏ　２８　２６　３ｏ０　２４　２８０　２２　２Ｏ　２６０　ｌ８　Ｏ　０　ｌ　２　３　４　５　６　３　４　５　６　测量顺序　测量顺序　图１　不等距重复测量Ｅ２水平轮廓图　图３　不等距重复测量ＬＨ水平轮廓图　ｌ６　１．Ｏ　Ｏ．８　４　翁。一６　０　４　商ｓ　０　２　０　０　Ｏ　ｌ　２　３　４　５　６　Ｏ　５　ｌ０　ｌ５　２Ｏ　２５　测量顺序　时间（１）ｆ　图２　不等距重复测量ＦＳＨ水平轮廓图　图４　两组更年期综合征累计发生率折线比较　青岛医药卫生２０１０年第４２卷第２期　（尽可能维持原有的卵巢血供和盆腔结构），发现手　术前后体内性激素无明显变化，９３　的病人无卵巢　功能减退症状，而５Ｏ例子宫全切除术患者术后１　周～２年内有不同程度的卵巢功能减退症状。王爱　玲等　随访４０例子宫肌瘤剔除术后２年卵巢功能　无改变，而子宫切除者卵巢功能出现明显衰退。严　园等　选取３５—４４岁子宫肌瘤患者６Ｏ例分别行子　宫动脉栓塞（ＵＡＥ）、子宫肌瘤挖除术、子宫全切术，　只有子宫全切术后６个月ＦＳＨ、Ｉ　Ｈ升高，与术前差　率，有时甚至会得出错误的结论＿ｌ　，因为该类数据　具有系统结构的特点，即数据间存在一定的相关性　和随机误差至少分布于两个层次水平。本文采用了　更为科学非等距重复测量资料的方差分析方法，此　种方法不但可以分析各组均数效应的差异是否具有　统计学意义，而且能够分析统计指标随测量时间的　变化趋势ｌ＿】　］。因此，结论具有一定的可信度。但　本研究时间较长，没有设立正常对照组，尚未考虑到　卵巢自然衰老过程的作用。不同术式对卵巢功能的　异有统计学意义，ＵＡＥ和子宫肌瘤挖除术基本不引　起卵巢激素变化。本研究术后１个月两组均表现为　Ｅ２下降，ＦＳＨ和ＬＨ上升（Ｐ＜０．０１），可能因手术　应激，使下丘脑一垂体一卵巢轴的分泌功能暂时失调，　激素水平出现波动，或因手术使卵巢的血液供应锐　减，暂时性卵泡发育不良所致。经过一段时间康复，　手术创面愈合，卵巢血管侧支循环建立，从术后３个　月开始Ｅ２、ＦＳＨ和ＬＨ向术前水平恢复，但两组性　激素趋势变化并不相同，剔除组波动幅度小，术后６　个月基本恢复到术前水平，而全切组仍然未达到术　前状态，且激素变化幅度较大。这种变化趋势与以　往多数报道的结果（３个月前性激素水平与术前无　区别，６个月后下降）大不相同口　］，但吻合于李铁锋　等Ｌ５］的研究结果。鉴于两种术式术后Ｅ２均不同程　度的降低，术后适时应用激素替代治疗十分必要。　血脂代谢紊乱，血浆黏度升高，红细胞压积增高，血　沉加快，心脑血管事件发生率与雌激素水平降低显　著相关　］，术后应用激素替代治疗，可改善血脂代　谢［７ｊ，降低血液黏度，改善血液循环［８］，发挥其对心　脑血管的保护作用，从而达到减少并发症、提高生活　质量的效果。　卵巢分泌的性激素水平决定着女性特有的生理　状态，卵巢功能衰竭，雌激素缺乏可表现为潮热、心　悸、焦虑、抑郁、烦躁、易怒、疲乏、骨质疏松等更年期　症状。尤其是４Ｏ岁以上的患者行子宫全切除术可　提前２年出现更年期症状ｆ１］，甚至导致心血管疾病、　骨质疏松等并发症。李介岩等　对１４４例绝经过渡　期女性分别行全子宫切除、次全子宫切除和剔除术，　结果全子宫切除、次全子宫切除术后潮热症状和总　体更年期症状与肌瘤剔除组相比差异显著。谭广萍　等ｌ＿１。。。对５Ｏ例子宫全切除术及５０例子宫剔除术研　究显示，全切组患者术后发生围绝经期症状高于剔　除组（Ｐ＜０．Ｏ１）。本文随访结果显示，剔除组２年　内更年期综合征发生曲线低于全切组，表明剔除术　可延缓更年期症状出现的时间，对卵巢功能影响轻　微。　本文作者检索中国知网（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．　ｎｅｔ）有关手术方式对卵巢功能影响的有关文献，几　乎所有的研究均采用一个简单的前后比较，或是多　时点重复比较说明内分泌激素的变化，这种常规统　计方法会导致检验效能低下，增大犯Ｉ类错误的概　确切影响尚需进一步观察。　近年子宫肌瘤手术已在开腹子宫全切术的基础　上演变了多种手术方式，各种术式的利弊不尽相同，　但大多数妇女接受的仍是子宫全切术，术后一系列　并发症不同程度地影响着患者的身心健康。因此，　临床医生应遵循“最大限度去除肿瘤、最大限度保留　器官功能”的治疗理念，根据术前检查，考虑患者意　愿制定创伤最小、康复最快、满足患者心理和生理需　求的个体化的手术方案。鉴于肌瘤剔除术式可延缓　卵巢衰退时间，延迟或减轻更年期症状，提高生活质　量，在病情允许下，应尽可能选择，以保留卵巢功能，　做完美女人。　参考文献　［１］龙风宜，徐文生，欧奇志，等．子宫肌瘤患者子宫切除术后卵巢　功能的改变［Ｊ］．实用妇产科杂志，２００４，２０（１）：３０—３１　Ｅ２３袁文娟，李金荣，孙航，等．不同术式子宫切除与性激素及血脂　改变的相关性Ｉ－Ｊ３．青岛大学医学院学报，２００６，４２（２）：１４２—１４４　［３］王爱玲，刘晓琴，于翠革．围绝经期子宫肌瘤患者肌瘤剔除术的　价值［Ｊ］．陕西医学杂志，２００６，３５（２）：１５３—１５５　／－４］严园，周晓，刘杰，等，ＵＡＥ和子宫肌瘤手术对卵巢功能影响的　研究口］．重庆医学，２００９，３８（１３）：１６１８—１６１９　［５］李铁锋，廖向宏．手术方式对于宫肌瘤患者术后内分泌功能的　影响［Ｊ］．广东医学，２００６，２７（２）：２２６—２２７　［６］　刘晓静，王明莲，李卓蔓，等．全子宫切除对妇女血脂、血液流变　学的影响ＦＪ］．淮海医药，２００６，２４（２）：１２３—１２４　［７３孙曙光，句美图．困绝经期和绝经后妇女应用激素替代治疗２　年后血脂蛋白和栽脂蛋白的变化［Ｊ］．中国临床康复，２００５，９　（１１）：５４—５５　［８］Ｐｅｒｔｙｆｌｓｋａ　ＭＰ，Ｔｃｈｂｒｚｅｗｓｋｉ　Ｈ，Ｌｅｗｋｏｗｉｃｚ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖａｌｕａ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｏｒｍｏｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅ　ｔｈｅｒａｐｙ（ＨＲＴ）ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　ｇｅｎｅｒａ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｏｘｙｇｅｎ　ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅｓ（ＲＯＤ　ｂｙ　ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｉｎ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｏｆ　ｍｅｎｏｐａｕｓａｌ　ｗｏｍｅｎ［Ｊ］．Ｇｉｎｅｋｏｌ　Ｐｏｌ，２０００，　７１（２）：５５－６２　［９３　李介岩，张为远．子宫肌瘤不同术式对卵巢功能影响的研究　ＥＪ］．中国妇幼保健，２００７，２２（１１）：１４４６—１４４９　［１Ｏ］谭广萍，黄荚．子宫切除术对卵巢功能影响的探讨ＥＪ］．右江民　族医学院学报，２００６，２８（２）：２４５－２４６　［１１］王彤．医学统计学与ＳＰＳＳ软件应用Ｉ－Ｍ］．北京：北京大学医　学出版社，２００８，１４８　［１２］李运明，曹文君，陈长生．不等距重复测量设计方差分析用　ＳＡＳ和ＳＰＳＳ实现的对比［Ｊ］．中国卫生统计，２００７，２４（４）：　３５２—３５５　［１３３陈长生，徐勇勇．重复测量的研究设计与统计分析［Ｊ］．中国卫　生统计，２００２，１９（２）：１２４—１２６　（本文编辑：焦丰叶）