西安高新区领取独生子女证申请表
年夫妇姓名 龄 女： 男： 民户籍所在地 族 结婚证号： 性别： 结婚时间： 年 月 日 出生时间： 年 月 日 出生医院： 身份证号 工作单位（社区） 婚姻状况： 初 再 子女姓名： 医学出生证明证号： 家庭住址 区（县） 街道（乡镇） 小区（村） 楼 号 我们夫妻承诺：积极响应国家号召，双方终生只生育一个子女，特申请领取《独生子女父母光荣证》。 男方签字： 女方签字：
年 月 日 女方单位（社区）意见： 男方单位（社区）意见： 高新区人口计生办意见： 经办人： 单位盖章 年 月 日 发证时间 独生子女证 编号 经办人： 单位盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 享受独生子女父母保健费起讫时间 注：此表由夫妇双方据实申请填写，并承担法律责任，经由单位或社区确认。此表一式三份，一份由区计生办处备查、一份由女方所在单位（社区中心）保存、一份留存女方档案。
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