医院感染管理19项核心制度 一、医院感染管理责任制度
为贯彻执行原卫生部《医院感染管理办法》和安徽省实施《医院感染管理办法》细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务人员的职业防护，特制定《医院感染管理责任制度》。 (一)院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人 医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。分管院长作为医院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。 (二)医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人 医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。对各科室、各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作，进行职业防护指导；对传染病的医院感染控制进行指导；负责消毒药械储存、使用的指导；参与抗菌药物管理。
(三)医务科：
1、将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。
2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。
3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执
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行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。
4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。
(四)护理部：
1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。
2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识培训。 3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。 4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。 5、加强对消毒供应中心（室）、手术室、ICU、血液透析、新生儿科等重点部门医院感染管理。 (五)药事管理委员会、药剂科： 1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。 2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，加强对耐药菌使用抗生素管理，对不合理用药及时提出改进意见。 3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。
4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。
5、对多重耐药菌感染患者应定期和医务科、医院感染管理科、护理部等多部门实施联合督查。
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(六)检验科：
1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作。
2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果。
3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。
4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。 5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 (七)设备管理部门： 1、设备科科长为一次性医疗用品和消毒剂管理的第一责任人，根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。 2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。 (八)总务后勤部门： 1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案； 2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。
3、加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求； 4、负责按时更换手术室的初效、中效、高效过滤器并做好记录。 5、负责对全院空调进行清洗维护并做好记录。
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(九)临床服务中心：
1、后勤外包公司负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作，严格执行《安徽医科大学附属巢湖医院医疗废物管理承诺书》和《安徽医科大学附属巢湖医院医疗废物管理制度》的相关规定。临床服务中心定期督查，医院感染管理部门每季度督查。
2、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。
(十)临床科室医院感染管理小组职责： 临床科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离管理第一责任人。
1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际制定本科室相关制度并落实到位。 2、督促床位医师及时填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类医院感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。 3、负责本科室医院感染的监测、登记、报告和控制工作，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。 4.督促本科室人员严格执行落实无菌操作技术规范，督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。 5.指导本科室合理使用抗菌药物；力争抗生素使用率在50%以下；使用抗生素患者的病原学送检率达标。 6.发现医院感染病例时，督促本科室医师及时留取标本作病原学检查、药敏试验并做好上报工作；发现医院感染暴发流行时，及时向医院感染管理科报告，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。
7.按照《医院感染管理质量控制与持续改进工作手册》标准，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及整改效果评价。
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8.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测和环境卫生学及消毒灭菌效果监测等工作。 9.严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。 10.组织本科室预防控制医院感染知识的培训工作。 11.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。 (十一)医务人员的职责：
1.医务人员为医院感染管理执行具体工作的直接责任人。
2.贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 3.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。 4.掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例能及时做出诊断。 5.发现医院感染病例，及时送病原菌检验以及药敏试验，并按规定进行报告。 6.发现有医院感染流行趋势或暴发时，应按规定及时报告。 7.积极参加医院组织的医院感染知识培训。 8.遵循手卫生管理，加强医院感染等职业卫生防护，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。 9.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 10.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。 附罚则：各级医院感染管理人员要切实履行自己在医院感染管理中职责，若有违反，有下列情形之一者，对主要负责人和直接责任人在职称晋升、评先、评优等方面实施“一票否决”，并根据情节轻重给予降级或者撤职的行政处分：
（1）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范。 （2）未指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作。 （3）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范。 （4）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范。
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（5）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证件进行审核。
（6）发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或者环境污染事故，或者有证据证明可能发生传染病传播或者环境污染事故。
（7）造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的。
二、医院感染培训制度
为提高全院医务人员医院感染管理意识，有效主动地预防和控制医院感染，保证医疗安全；保障自身的职业安全。特制定《医院感染培训制度》。 医院感染管理科会同教育科对医院感染三级管理组织成员、全院医务人员、工勤人员进行医院感染管理相关知识的培训。 培训内容： 医护人员：《医院感染管理办法》、《医院感染管理组织建设》、《医院感染管理责任制度》、《医院感染病例监测、报告与控制制度》、《医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度》、《抗菌药物合理应用管理制度》、《环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量制度》、《消毒隔离制度》、《消毒药械管理制度》、《一次性医疗用品管理制度》、《无菌技术操作规范》、《生物安全管理制度》、《医疗废物管理制度》、《医务人员职业卫生防护制度》、《医院感染质量控制与考评制度》、《手卫生管理制度》、《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》等和医院感染管理的相关法律、法规、规范等。
培训时间： 除上述指定要求外，对全院工作人员参加院感专业知识培训作如下规定： 1、医院感染管理专职人员每年至少参加一次省级以上专业培训，每年不少于15学时。 2、医院感染管理组织（三级网络）成员以及来院工作3年以下（包括3年）的医护人员每年需接受不少于9学时专业培训（全年至少参加3次培训）。
3、医务人员接受医院感染管理相关知识培训，每年不少于6学时（全年至少参加2次培训），新上岗人员、进修生、实习生岗前培训不少于3学时，考试合格方可上岗。
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4、医务人员外出进修学习、产假、病事假在一年以内（半年以上）的医护人员至少参加一次专业培训。
5、行政后勤人员每年至少参加一次专业培训。
6、特殊岗位的从业人员（如内镜中心）需根据国家相关规范要求进行培训取得上岗证后方可上岗。
三、重点部位的医院感染管理制度
（一）下呼吸道感染 1、建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实。 2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，每日开窗通风至少3次（每次15-30分钟），定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。
4、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。 5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换1~2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。 6、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。 7、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。
8、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。
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9、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
10、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。
（二）泌尿道感染
1、建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实。 2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行。 3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。 4、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。 5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。 6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1000mg/L碘伏清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。
7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。 8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。 （三）手术部位感染
1、建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实；
2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规
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定。
3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。
4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。 5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。 6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。 7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。 8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤。 9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。 10、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。
（四）导管相关性血流感染
1、建立控制导管相关性血流感染的规章制度和技术操作规程并落实。
2、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使
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用；
3、医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识培训，操作中严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。
4、严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管，尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管；中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉，外周静脉插管应尽量选用上肢静脉。
5、妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆膜变湿、污染时应及时更换； 6、三通锁闭保持清洁。输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时才更换。 7、开展导管相关性血流感染的监测（发病率、病原菌及其耐药性）、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位更换导管。 8、积极治疗和处理患者原发感染病灶。 （五）胃肠道感染 1、建立控制胃肠道感染的规章制度和技术操作规程并落实。 2、按卫生学标准制定食物采购、保管、烹调和往病房输送、分发的相关制度，严格管理并落实；乳汁污染是引起新生儿腹泻的重要因素，应注意无菌操作收集和储存乳汁。 3、肠道疾病流行期间（每年5月1日－10月31日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。
4、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食
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物处理或与病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作。
5、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒。
6、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。 7、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。 8、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。
（六）皮肤软组织感染 1、疖、痈、蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎 锻炼身体，增强体质，及早治疗糖尿病等。注意个人卫生，常洗头、洗澡，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。积极治疗皮肤病，减少抓破损伤。注意皮肤出现的浅表伤口，防止继发感染。及时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿及手足癣感染。对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。 2、新生儿皮下坏疽 新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。 3、褥疮
预防方法有：1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处；2、尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病人应经常检查受压部位；4、增加营养摄入，增强体质。
4、烧伤感染
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(1)加强感染监控
有效的监控措施包括对有细菌定植的病人的病情进行监控，做到及时送创面分泌物培养；环境卫生学监控。成立感染监控小组，及时地发布细菌感染发生状况和药敏结果；临床治疗及时分析评估，以指导临床合理用药。
(2)严格无菌隔离措施
准备有消毒隔离条件的病房，最好是单间，做好床旁隔离，减少或防止细菌的入侵；静脉输液时，避免或尽量远离创面做静脉切开；注意妥善保护创口，及时更换渗湿的敷料；采用屏障护理技术，防止经污染物传播病原菌；消除来自饮食中的潜在病原菌；病房器具专用；工作人员接触病人前后严格执行洗手、换衣、戴手套制度；实行终末消毒制度。 四、重点部门的医院感染预防与控制制度 （一）感染疾病科 感染疾病科门诊应达到以下要求： 1、设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热)、结核病、 肝病和肠道疾病等患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间、处置室和抢救室等。 2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施,安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后,应严格执行手卫生管理,必要时戴手套。 3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作,及时、准确报告传染病,并规范记录内容。
4、根据病原体传播途径,采取相应的消毒隔离措施,为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
5、保持室内清洁卫生,加强诊室通风,常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒,遇污染时及时消毒。
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6、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。
感染疾病科病房应达到以下要求：
1、感染疾病科病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。
2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确。
3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。 4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。 5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。 6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。 7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。 8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见，必要时穿隔离衣等。 9、认真做好消毒效果监测工作。
10、认真执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽医科大学附属巢湖医院抗菌药物实施细则》。
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（二）血液净化中心
1、血透室的布局应符合医院感染管理的相关要求，并配备符合手卫生规范的基本设施。 2、工作人员进入血透室时应穿工作服、换工作鞋。对患者进行有创诊断和治疗操作时应戴口罩及工作帽，必要时戴手套。对不同患者进行操作，必须更换手套。
3、医务人员应严格遵守无菌技术操作规范和手卫生规范，按医务人员手卫生规范要求配备手卫生设施，避免相关感染的发生。 4、工作人员应严格执行标准预防原则，避免发生职业暴露。 5、新病人首次透析前，常规检查乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）、艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙型肝炎疫苗的接种。对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV、RNA及肝功能指标的检测。维持性血液透析的患者应每半年进行一次上述经血传播疾病标志物复查，慢性乙型肝炎感染患者可每年进行上述感染指标的复查。急诊透析病人没有上述检测结果时，应在透析前留取血标本进行上述监测，使用急诊透析机，透析结束后进行终末消毒，透析器和管路须一次性使用。
6、透析区应划分普通病人治疗区和隔离病人治疗区。感染病人应实施隔离分区或分机透析，所用物品及护理人员相对固定。 7、血透室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机最好相对固定，并作好记录。 8、血透室所有的医疗废水（包括排出的透析液）应排入医院污水处理系统。 9、医疗废物按要求处理。
10、透析区应保持空气新鲜，配备空气消毒设备，每日进行有效的空气消毒。地面、台面和物体表面每日下班后湿式打扫，如遇污染随时消毒。每季度作空气、物表、医务人员手，每月对透析用水进行细菌培养，发现问题及时解决。
11、工作人员应每年检测经血传播疾病的各项指标。必要时进行预防接种。患乙型肝炎或携
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带HBsAg及丙肝抗体阳性的工作人员应调离血液透析室。
12、每次透析结束应更换床单、被套，对透析区内所有物品表面及地面进行清洁或消毒。 13、透析器复用应严格按照卫生部《血液透析器复用操作规范》执行。
14、发生医院感染暴发、聚集时应根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》的相关规定进行处置、上报。
15、购入及应用的消毒剂应符合国家相关要求并正确使用。
16、对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书；每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液的残留量，确定在安全范围内；透析机使用后进行有效的水路消毒，水路中消毒液残留量必须小于允许值。 17、严格执行一次性物品使用的规章制度；弃去的透析器、血路管、穿刺针要按照规定进行登记，严格按照《医疗废物管理制度》执行。 18、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲、隔日使用需要重新消毒。浓缩透析液在有效期内使用；肝素、促红素等药物现配现用。 19、血透室细菌污染相关监测 表-1：血透室细菌污染相关监测 监测项目 透析用水 透析液 医务人员手 透析室空气 物体表面 监测频次 每月 每月 每季度 每季度 每季度 正常值 透析用水供水管路上细菌数≤200cfu/ml 透析液进入透析器前细菌数≤200cfu/ml 细菌数≤10cfu/c㎡ 细菌数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿） 细菌数≤10cfu/c㎡ 精心整理
（三）产科
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室相邻近，便于管理。
3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。 4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。 5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。 6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。
7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。 8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。 9、医务人员严格遵循标准预防，做好职业防护。 （四）母婴同室
1、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米； 2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
3、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行
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时，应严格执行分组护理的隔离技术。
4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
5、婴儿沐浴室的温度应保持在25℃左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。
6、感染婴儿使用一次性尿布，用后按照感染性废物处置，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。 7、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 （五）新生儿病房 1、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理。 2、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；有陪护病室应当一房一患，净使用面积不低于12平方米。 3、病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。 4、新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥。 5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
6、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。
7、新生儿病房（室）室温应保持在22-24℃，相对湿度为55—65%；保持室内空气清新，每日通风不少于2次，每次15—30分钟。按Ⅱ类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒
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制度，地面湿式清扫。
8、传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。
（六）重症医学科
1、独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室（区）监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。
2、监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，根据需要配备负压病房；若为大病房每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。 3、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。 4、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。有条件的，治疗区可配备净化工作台。
5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。 6、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。 7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。
8、不设陪客。严格探视制度，探视仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。
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（七）手术室、麻醉科
1、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。
2、建筑布局应当符合功能流程和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。
3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。 4、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求： （1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。 （2）手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。 （3）手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5m。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。 （4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。 （5）手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；
（6）接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。 5、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：
（1）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放
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入指定位置后方可离开手术室。
（2）实施外科洗手的人员，洗手后只能触及无菌物品和无菌区域。
（3）在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。
（4）严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。
（5）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作。 6、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求： （1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。 （2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。 （3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。 （4）获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。 （5）进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。 （6）病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。
（7）手术部工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏
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疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。
7、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。 8、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
9、实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室进行。净化手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。
10、洁净手术部的管理应当达到以下基本要求： （1）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服。 （2）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。 （3）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。 （4）洁净手术室温度应在20℃～25℃；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）。 （5）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启。
（6）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ～Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。
（7）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进
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行彻底清洁，并进行记录。
（8）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。
11、洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求：
（1）对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染时应随时清洁。
（2）对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁，对滤料层应按照有关规定定期更换。 （3）负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。 （4）热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥。 （5）对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁。 （6）对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥。 （7）对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。 12、洁净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求： （1）Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。
（2）严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备。 （3）空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露。
（4）负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装
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高效过滤器。
（5）排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。
13、洁净手术部的环境卫生学控制指标和检测方法应当符合相关规定要求。
静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。
14、洁净手术部的质量评价及监测工作包括以下内容：
（1）洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。 （2）洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。 （3）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。 （4）每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。 （5）每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。 （6）每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。 （7）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 精心整理
（八）口腔科
应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
1、布局合理,口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。
2、从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。
3、保持室内清洁,每天操作结束后应进行终末消毒处理。 4、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。 5、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则： （1）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 （2）凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。 （3）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒水平。 （4）控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用。
（5）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。
（6）棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24h；瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。一次性使用医疗用品不得重复使用。
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（7）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。 （8）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
6、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。
7、使用中化学消毒剂应当定期进行浓度（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周监测）和微生物污染监测（使用中的消毒剂每季度监测，使用中的灭菌剂每月监测），做好有关记录。
8、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。 9、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理制度》进行处理。 （九）消毒供应中心 1、消毒供应中心的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。 2、消毒供应中心布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；周围环境清洁、无污染源；不得建在地下或半地下室，通风采光良好。 3、医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。 4、医疗机构应根据其规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施：
（1）清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等。
注：机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门应指定专人定期进行维护和检
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修，并记录，以保障设备的正常运行。消毒供应中心负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。
（2）检查、包装设备：配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等。
（3）灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备。
（4）储存、发放设施：灭菌物品存放架及密闭式下送车等。 （5）根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。 5、内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区。各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。 6、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置或使用高效过滤装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，每月对过滤装置进行清洁处理。
7、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。 8、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病（朊毒体、炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装密封，明显标记，单独回收，先经高水平消毒后再清洗；器械具体处理过程按照《消毒技术规范》有关要求处置。
9、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收应遵循如下原则：
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(1)消毒供应中心工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送。
(2)收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机。
(3)使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应中心进行回收和装运处理； （4）回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。
10、器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；精密复杂的器械和不耐湿物品应先手工清洗的方法。 11、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封，灭菌包的体积、重量应符合要求。 12、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的包装、灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。 13、消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒、灭菌设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录资料保留期限应不少于3年，清洗消毒质量记录资料保留期限不少于6个月。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和纯水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
14、消毒供应中心所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医
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疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
15、压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。
（十）输血科（血库）
1、布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。 2、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。 3、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。 4、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 5、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。 6、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。 7、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。 8、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 （十一）导管室（含介入治疗）
1、一次性使用无菌医疗用品的管理按安徽省实施《医院感染管理办法》第三章第二十四条有关要求执行。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条规定，一次性使用导管不得重复使用。
2、由国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、
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清洗、灭菌的程序进行处理。达到以下要求：
（1）导管应编号、记录使用情况；
（2）使用后的各类导管经高效消毒剂消毒后，再用高压水枪冲洗；
（3）检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞； （4）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥； （5）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期； （6）电极导管要检查测试导电性，并记录结果； （7）传染病人用过的导管不得重复使用。 （十二）检验科 1、建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。 2、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床微生物室/实验室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。 3、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。 4、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求记录。
5、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。
6、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；存
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放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。
7、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合安徽省实施《医院感染管理办法》第三章有关要求。
8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。
9、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。 10、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。 （十三）内镜中心 严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》，并达到以下要求： 1、布局合理，设立病人候诊室（区）诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。 2、内镜诊疗中心的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。 3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行（或分时间段进行），其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
4、配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。
5、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。
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6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：
（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；
（2）采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒； （4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制； （5）禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定； （6）注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂或者2000㎎/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换； （7）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒； （8）工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后应洗手。
7、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
8、使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。按要求做好环境卫生学监测
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9、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。
10、各级医疗机构各类在用内镜必须取得由省卫生厅颁发的《安徽省内镜消毒管理验收合格证书》，方可开展内镜诊疗业务。
五、医院感染病例监测、报告与控制制度
为了及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作，特制定《医院感染病例监测、报告与控制制度》。 1、临床医师对所有住院病人进行全面性监测，并按《病历书写规范》的要求认真填写《医院感染调查表》。 2、在对全院所有住院病人进行全面监测的基础上，按照规范要求开展目标性监测，每年开展2-4个项目的监测。 3、医院感染管理科要进行规范性的前瞻性监测，以便正确的了解和掌握医院感染的发生率、漏报率、以及抗生素使用情况。 4、临床医师发现医院感染散发病例时，及时报告本科室医院感染小组的负责人；并于24小时内通过院感软件上报到医院感染管理科。医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析。每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面报告，向全院医务人员反馈。 5、科室发现医院感染散发病例时，医院感染管理小组负责人与临床医师共同讨论治疗方案，进行合理的抗感染治疗。 6、医院感染管理科接到科室的散发感染病例报告，对此进行核实，并与临床医师、护士共同查找原因，采取有效的控制措施，从而避免医院感染的暴发。
7、对于医院感染病例漏报、迟报等现象，管床医生负主要责任、感控医生和科主任负连带责任，如果因漏报、迟报等造成医院感染暴发者，按照相关的法律法规进行处置。
六、医院感染暴发及医院感染突发事件
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的监测、上报与控制制度
1、临床医师在同一治疗单元进行医院感染全面综合性监测或者目标性监测时，相继发现3例同种同源感染病例属于医院感染暴发。
2、发现医院感染暴发或者医院感染流行趋势立即上报医院感染管理科，医院感染管理科立即上报分管院长，并通知医务科、护理部门，医院各部门确认后12小时以内上报市卫计委、市疾病控制中心。若出现（1）5例以上的疑似医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，在市卫计委确认后24小时内上报省卫计委，在省卫计委审核后24小时内上报国家卫计委。 3、若出现（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新病原体的医院感染；（3）可能造成重大影响或者严重后果的医院感染。要按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。 4、发生的医院感染属于法定传染病的，应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 5、发生医院感染暴发或流行趋势应采取以下措施： （1）所有医务人员严格遵守标准预防； （2）临床科室积极寻找原因，制定感染控制措施； （3）医院感染管理科协同检验科微生物人员及时进行流行病学调查；对怀疑患有同类感染的病例进行确诊；对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行病原学检查，以查找感染源，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；
（4）制定和组织落实有效的控制措施：对病人作适当治疗；进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂时停收新病人；并写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
安徽医科大学附属巢湖医院 医院感染暴发报告及应急处置预案
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1、总则 （1）目的
为预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染监测规范》等法律法规的规定，结合本院实际，制定本预案。
（2）处置工作原则 处置过程实行调查与控制措施同步进行，以人为本，减少危害；统一领导，分级负责，责任到人；快速反应，协同作战；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。 （3）适用范围 本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。 2、基本概念： （1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 （2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
（3）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
3、组织体系及职责: （1）领导小组： 组长：李家斌
副组长：黄录茂（常务）孙会芹夏海龙李元海
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成员：丁振叶朝晖任慧玲花静李金梅
李萌李自生汤道文汪祥陈安中 陈军徐英虎蒋维荣焦峰超
秘书：汤红芳
职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。 领导小组办公室设在院感科，负责落实领导小组部署的各项具体工作，督促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。 （2）技术专家组： 组长：李家斌 副组长：黄录茂孙会芹 成员：王渊李启信张照如花静郑贤芳杨继忠徐劲倪受东夏晓琼夏晓琴钱月娟蒋晓宏 职责：负责对医院感染暴发卫生应急处置进行技术指导；负责对感染病例实施医疗救治，对下一步预防控制措施提出建议等。负责监督和管理应急处置过程中的安全防护工作。 （3）疫情报告管理组:王文阳王进 职责：负责收集医院感染病例的个案信息，负责医院感染暴发疫情上报。 （4）各部门在感染暴发应急处置中的具体分工： ①院感科：负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。
②医务科：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病
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人情绪。
③护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作。
④检验科微生物室：负责现场标本的采集及检测，及时准确地做好医院感染病例的病原学检查工作。
⑤、药剂科、设备科、总务科：负责药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等保障工作。 4、疫情监测与报告 （1）监测 院感科建立有效的医院感染监测制度并付诸实施，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。
（2）报告：医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。 医院感染暴发的院内报告程序与时限： （1）发生上述医院感染暴发三种情况的所在临床科室，应由经管医生通过院感软件上报到医院感染管理科，同时立即电话报告院感科负责人；如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应报院总值班，院总值班报告分管院长并通知院感科负责人。 （2）检验科微生物室在短时间之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如MRSA、VRSA、VRE等，务必在1小时内电话或书面报告医院感染管理科人员。如遇公休日或其它特殊原因不能以电话或当面方式进行报告的，应报院总值班，院总值班报告分管院长并通知院感科专职人员。
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（3）在收到报告后，院感科专职人员应在1小时之内向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长进行电话报告，此外还应同时向医务科、护理部、药剂科及总务科进行通报，以有利于及时采取应急处置措施。
医院感染暴发上报程序与时限：非传染病引起的医院感染暴发由院感科填写医院感染暴发信息报告表并按程序报告市疾控中心。
（1）我院经调查证实发生以下情况时应当于12小时内向市卫计委及市疾病预防控制中心报告。
①5例以上的疑似医院感染暴发。 ②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 （2）我院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向市卫计委报告，并同时向巢湖市疾病预防控制中心报告。 ①10例以上的医院感染暴发； ②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； ②可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 5、应急处置 （1）、调查与判断： ①院感科在监测工作发现可疑医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后应在第一时间到达现场进行调查处理，并负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率；
②医院感染暴发应急领导小组立即组织相关职能科及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动；负责组织开展现场调查和处置，指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施，负责协调相关科室配合卫生行政部门开展调查及防控工作。
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（2）、查找感染源
院感科、检验科微生物室应对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。
（3）、分析引起感染的因素
对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。 （4）、医院感染暴发的控制措施 在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为： ①对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。 ②切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。 ③对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可对易感病人采取必要的个人防护技术。 ④发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
⑤在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。
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（5）、医院感染暴发的预防措施
①认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施。 ②加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。 ③加强医院消毒灭菌的监督监测。 ④加强医务人员手卫生。
⑤加强医源性传播因素的监测和管理，认真做好消毒灭菌与隔离等工作。 ⑥严格探视制度和陪护制度。 ⑦加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理。 ⑧及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性。 ⑨加强医务人员的医院感染知识的培训教育。 ⑩医务科、护理部、院感科等相关职能部门以及院感三级网络加强督查各项防控措施的落实情况。
6、责任追究： 医院感染暴发报告及应急处置工作实行领导负责制和责任追究制。对处置工作严重失误造成重大损失的责任人，以视情况给予行政处分、纪律处分，直至移送司法机关等方式追究其责任。
（1）、医院对发生的医院感染暴发应及时上报巢湖市卫生行政部门和疾控中心，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感科负责人为医院感染暴发的责任报告人。 （2）、各科室应及时向院感科报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。
（3）、任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。由于迟报、漏报、瞒报等原因造成严重后果的，视情节轻重对责任人实施一票否决，科室负责人负连带责任，并与科室综合目标考核挂钩（具体详见院医【2015】21号文件关于进一步贯彻落实《医院感染管理办法》的相关规定）。
各临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒
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绝和阻碍，不得提供虚假材料。各职能部门应相互配合积极合作，认真落实医院感染暴发应急处置措施。
7、预案制定、启动与终止：
（1）预案制定：本预案医院感染暴发应急处置领导小组制定，领导小组将根据有关法规、规章及本预案实施中发现的问题及时更新、修订和补充，并在全院公布。
（2）预防启动与终止：各科室发现可疑医院感染暴发后，按报告程序进行报告，由领导小组组织人员进行深入调查分析，对感染事件做出确认方可启动应急预案。应急预案的终止需要符合以下条件：感染事件隐患或相关危险因素消除，或经过最长潜伏期后2周内无新发病例出现。
（3）本预案由下发即日起施行。并随着相关法律法规的制定和修订，随时修订完善本预案。
七、抗菌药物合理应用管理制度 为了加强我院的抗菌药物合理应用管理，根据原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和国卫办医发〔2015〕43号文件《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》等规定，特制定《附属巢湖医院抗菌药物合理应用管理制度》。 1、建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的实施。 2、制定抗菌药物临床应用分级管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 3、制定各科室抗菌药物临床应用实施细则，各临床科室应结合自身实际，制定具体落实措施。 4、开展抗菌药物临床应用监测工作，特别是抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度的预警监测；逐步建立符合标准的临床微生物实验室，提高病原微生物及药敏实验送检率，为临床提供技术咨询与支持；以提高临床感染性疾病的治疗能力。
5、加强抗菌药物合理用药的培训与管理，重点加强对特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用
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抗菌药物、围手术期使用抗菌药物的宣教与管理。
6、发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次。每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。
7、医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。
8、抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，非限
制类抗菌药物使用前的 临床标本送检率不低于30%，限制类抗菌药物使用前的临床标本送检率不低于50%，特殊类送检率不低于80%。 八、环境卫生学及消毒灭菌效果 监测与质量持续改进制度 为加强医院感染管理，保证医疗质量，保障医疗安全，根据国家规范和卫生标准，特制度《环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度》。 1、环境卫生学监测：根据WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》、WS/T368-2012《医疗机构空气净化规范》及WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》的要求对空气、物体表面和医务人员手进行监测。非洁净手术室、层流洁净病房、器官移植病房、骨髓移植病房、重症监护病房、感染疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制部门，每季度进行空气、物体表面和医务人员手监测；每月对各级别洁净手术部至少一间静态空气净化效果监测并保证每个洁净手术间能每年至少监测一次；血液净化中心各项监测按照国家有关血液净化中心规范进行监测。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时监测。
2、消毒灭菌效果监测：根据WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》、WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果检测标准及YY0572-2005血液透析和相关治疗用
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水等规范对消毒、灭菌效果进行监测。
(1)使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度监测，不得检出致病微生物；灭菌剂每月监测，不得检出任何微生物 化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测；使用中的戊二醛，常规监测每周一次，用于内镜消毒和灭菌的戊二醛必须每日或使用前监测。
(2)消毒、灭菌物品的监测：消毒物品每季度监测一次，不得检出致病微生物；灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。 (3)灭菌器的监测 ①压力蒸汽灭菌器：Ⅰ.工艺监测每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力时间等灭菌参数；Ⅱ.化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到部位中央的物品包等须进行中心部位的化学监测；Ⅲ.预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D实验；Ⅳ.生物监测应每周进行，新灭菌器使用前和大修后必须连续进行生物监测3次，合格后才能使用。 ②环氧乙烷气体灭菌器：Ⅰ.工艺监测每锅进行；Ⅱ.化学监测应每包进行（包内、包外）；Ⅲ.每灭菌批次应进行生物监测，灭菌间环境环氧烷乙烷浓度监测每年进行； （4）紫外线消毒的监测 ①日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名等；②强度监测：每半年一次，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中普通石英灯管不得低于70uw/cm2，30W高强度紫外线灯的照射强度不得低于180uw/cm2， （5）内镜消毒灭菌效果的监测
①消毒内镜：如胃镜、喉镜、气管镜等，应每季度进行生物学监测，其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌。
②灭菌内镜：如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等及附件，应每月进行生物学监测，其合格标准为：无菌检验合格。
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③凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测，其合格标准为：无菌检验合格。
（6）血液净化系统的监测
透析液的监测：透析用水和透析液细菌培养必须每月进行监测，所含细菌总数不得超过100cfu/ml，每台透析机每年至少检测一次，当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水口、反渗出口、透析液配液口等，并及时进行监测。
3、质量改进制度 （1）各科室监测单元按要求进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并做好监测结果的登记和资料保管。 （2）如出现不合格结果，医院感染管理科下发通知反馈超标科室，超标科室应及时查找原因，与三日之内将超标原因和采取措施回复医院感染管理科，同时再进行复检，至检测结果达标。
九、消毒灭菌与隔离制度 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，按照原卫生部《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《医院隔离技术规范》等要求，结合我院实际情况，特制定了《消毒灭菌与隔离制度》。 1、医务人员工作期间必须穿戴好工作衣、帽；严禁留长指甲、戴戒指等；不得穿工作服进入食堂、宿舍、图书馆、会议室、行政办公室、离院外出及其他公共场所；进入手术室、ICU等应换专用鞋和衣服；接触传染病人应穿隔离衣、鞋、帽、口罩,禁止穿隔离衣、鞋等进入非隔离区；下班就餐，开会时脱去工作服。严格遵循标准预防的原则;严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。
2、医院应对医务人员进行消毒灭菌与隔离相关知识培训，为其提供必要的防护用品，医务人员应正确使用防护用品。
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3、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则：
（1）熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。
（2）严格执行注射、穿刺和采血等侵入性诊疗用物一人一用一灭菌。 （3）与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。
（4）毛巾、餐具、面盆、痰盂(杯)、便器等，保持清洁，个人专用，定期消毒。 4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则： （1）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 （2）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。 （3）根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌；不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等；手术器械禁用化学消毒剂浸泡灭菌。
（4）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。根据不同情况合理选用高、中、低效消毒剂和灭菌剂。定期监测使用中的化学消毒剂。科室自配消毒药液，现配先用，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求监测、登记配制浓度、配置日期等。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
5、科室消毒灭菌与隔离制度：
（1）各科室布局、流程应合理，洁、污区域划分明确，防止人流、物流交叉。
（2）患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人
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单独安置。所有废物按传染病管理的有关规定执行，并采取相应的消毒隔离制度。
（3）病房应保持空气新鲜，定时通风，每天不少于2次，每次不少于30分钟。按规范进行空气消毒。
①对新的和使用中紫外线灯管应进行照射强度监测，使用中灯管不得低于70uw/cm2照射强度，监测应每半年一次；对新启用的紫外线灯管要标明启用时间；紫外线灯表面保持清洁，每周用75%～80%（体积比）酒精棉球擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭；
②空气消毒机按要求使用，过滤网每月清洗一次，专人督查，分别做好记录。 （4）普通科室的地面、室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁（每天至少一次）。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。 （5）感染高风险的科室（重点科室如手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液净化中心、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等）其地面和物体表面的清洁与消毒：应保持清洁、干燥，每天进行消毒．遇明显污染随时去污、清洁与消毒，地面消毒采用400mg/L-700mg/L有效的含氯消毒液体擦拭，作用30min。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L-2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。 （6）晨间护理湿式扫床一床一套，病人被服应保持清洁，一人一更换，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等应定期清洗与消毒，遇污染应及时更换、清洗与清毒；甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒或按医疗废物处置。禁止在走廊、病房清点被服。
（7）出院、转科、死亡病人的床单元及床附近墙壁用含氯消毒液擦洗，棉垫、棉胎、枕心应使用消毒机消毒或紫外线照射消毒。
（8）治疗室、办公室、病房、厕所等应分别设置专用拖把（清洗干净，在250mg／L有效氮消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用）、抹布（清洗干净，在500mg／L有效氯消毒剂
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中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用，一桌一抹布），拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
6、治疗室、换药室、注射室等消毒灭菌与隔离制度：
（1）室内布局合理：清洁区、污染区分区明确标识清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
（2）私人物品不准带入室内。进入室内应衣帽整洁、戴口罩，严格遵守无菌操作原则。 （3）一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。 （4）换药一人一份一用一灭菌，隔离伤口用物立即处理不得进入换药室，换药包使用小包装。 （5）治疗时应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间，封存开启后输液瓶或袋需用“输液瓶口贴”。 （6）酒精、安多福一经打开在7天内使用；双氧水、碘酒（碘伏）、速干手消毒剂、新洁尔灭原包装消毒剂采用倾倒式使用的一经打开在1月内使用；呋喃西林溶液一经打开在24h内使用（注：如有说明书，则以说明书为准）。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装，置于储槽中的灭菌物品必须使用小包装。 （7）病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存。湿化瓶里应加灭菌水，每日更换。 （8）体温计、止血带应一人一用一消毒，用500mg/l含氯消毒液清泡消毒，含氯消毒液每天更换；沙轮500mg/l含氯消毒液清泡消毒后晾干，待用；血压计袖带应保持清洁，如有血液、体液污染应及时清洗，并用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒。
7、医务人员及相关人员应严格执行《医院隔离技术规范》，掌握各种防护用品的使用指证和方法。医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施并有明显的隔离标志。黄色为空气隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。并穿戴合适的
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防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
8、严格执行国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
十、消毒药械管理制度
为了加强医院感染管理，保证消毒灭菌效果，避免医院感染暴发，特制定《消毒药械管理制度》。 1、医院感染管理委员会负责全院消毒药械的监督管理；医院感染管理科具体负责监督、检查消毒药械的购入、储存和使用，查验必要证件，至少每季度一次，检查结果报医院感染管理委员会。
2、采购部门应根据主管部门会同医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购： （1）按照《医院感染管理规范》和国家卫生计生委关于印发消毒产品卫生安全评价规定的通知（国卫监督发（2014）36号）等有关规定，查验必要证件。必须从持有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械；采购的消毒产品，必须索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证复印件和卫生安全评价报告和备案凭证复印件，有效证件的复印件应加盖原件持有者的印章。消毒产品卫生安全评价报告的评价资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报告单。
（2）了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量；
（3）由专人负责建立登记帐册，记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案。 3、设备管理部门对采购中心所购置的消毒药械产品进行索证工作，参照《消毒产品卫生安全评价规定》，建立产品分类目录，以备查验；对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理，至少每半年一次。
4、物流中心熟悉并掌握消毒药械标签、标识、标注及包装要求并查验，由专人负责建立登记账册，记录每次订货和到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批
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号、消毒和灭菌日失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等，以备查验；对消毒产品统一存放，专人保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20㎝，距墙壁≥5㎝，距屋顶≥50㎝，不得将包装破损、失效和霉变的产品发放给使用科室。
5、临床科室应掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。
十一、一次性使用无菌医疗用品管理的制度 1、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。科室开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向主管部门申报，提交医院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由采购部门集中办理； 2、医院采购 （1）一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。 （2）进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》（进口）。购买前必须索取上述证件； 3、采购中心、设备科、物流中心必须共同对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识；
4、采购中心、设备科、物流中心专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产
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厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验；
5、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室；
6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和医院感染管理部门，由采购部门报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理； 7、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告设备科、医院感染管理科、医务科、护理部和药剂科等部门及时处理；
8、一次性使用注射器、输液（血）器、输液针、静脉留置针等： （1）应由消毒供应中心从物流中心领取后全院统一发放与管理； （2）各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，消毒供应室不得回收废弃物；
9、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置； 10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度至少检查一次。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保灭菌产品使用安全。
十二、外来医疗器械管理制度
根据原卫生部《医院消毒供应中心管理规范》及国务院《医疗器械监督管理条例》的相关要求，制定《外来医疗器械管理制度》。
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1、外来医疗器械是指医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械，它是在普通手术器械基础上增加的局部专项操作器械，其安全性、有效性必须严格控制。
2、外来器械在医院试用，必须由使用科室提出书面申请，设备科负责审核公司的经营资质、培训证及代理商授权委托证等资料并备案；供应商提供了合格资质材料，经过医院招标批准才能正式进入临床使用。
3、医务科起草下发有关外来医疗器械的管理规定，对符合资质的外来医疗器械公司，由医务科发放外来器械技术人员手术室出入证（准入证），该证专人专用，不得借用。 骨科等临床使用科室手术医生应接受培训，熟练掌握手术器械的操作方法；严禁擅自使用医院招标以外的产品；择期手术提前安排并通知相关部门。 4、手术室建立外来器械人员出入登记本，加强人员出入管理。严禁器械商等无关人员进入，器械商在特殊情况下（如器械出现故障等原因）进入手术室时必须持有医务科审核办理的许可证件；手术室护士应接受培训，熟练掌握手术器械的操作配合方法；巡回护士与手术医生对植入物病人做好有关文件记录，如产品标签（由代销商和厂家提供，标签上有材料规格、生产厂家、生产日期及注册证号等）附在病历手术同意书背后，以便追踪。 5、加强外来器械的环节管理，规范使用流程。术前一天手术医生向物流中心提交高值耗材通知单，并通知代理商送手术器械和植入物；器械商术前一天将手术所需器械和植入物送物流中心验货；需灭菌的植入物由专人配送消毒供应中心，对无菌包装的植入物直接专人配送至手术室；配套器械由供应商术前一天准时送达消毒供应中心清洗消毒灭菌；消毒供应中心规范做好外来器械的交接、清洗、检查和包装、灭菌及监测等工作并登记，以备查验。
6、医务科、设备科、手术室、消毒供应中心、骨科等临床使用科室共同参与外来医疗器械的管理和使用，医院感染管理科负责督查。
7、如未按照以上规定履行相关职责，擅自使用外来器械导致不良后果，由科室和当事人承担。
十三、手卫生管理制度
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为了加强医院感染管理，有效预防、控制医院感染和实行职业防护，依据国家卫计委WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》和安徽省“加强手卫生管理活动方案”的要求，特制定《手卫生管理制度》。
1、定期开展手卫生的全员培训，使医务人员掌握手卫生知识和正确的洗手方法，保障洗手与手消毒的效果。
2、加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。
3、诊疗环境均应配备有效、便捷的手卫生设备和设施：流动水，洗手液，速干手消毒剂和干手设施等。手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。 4、配备合格的外科手消毒设施。洗手池设置在手术室附近，每日清洁与消毒；水龙头开关应为非手触式；干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；手消毒剂的出液器应采用非手触式，消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。 5、熟悉并掌握洗手、卫生手消毒的方法，每次诊疗病人前后必须按照洗手规范要求彻底清洁双手。频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手。
6、熟悉并掌握外科手消毒的方法和流程。遵循的原则是先洗手，后消毒，在不同患者手术间、手套破损或手部污染时应重新进行外科手消毒；保持指甲和指甲周围组织的清洁，用后的清洁指甲用具每日清洁与消毒、揉搓用品如海绵手刷等每人使用后消毒或一次性使用。 7、手消毒效果应达到如下相应要求。卫生手消毒，监测的细菌数应≤10cfu/cm2，外科手消毒，监测的细菌数应≤5cfu/cm2。
十四、无菌技术操作规范
无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。无菌技术作为预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护人员必须正确
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熟练地掌握，在技术操作中严守操作规程，以确保病人安全，防止医源性感染的发生。 相关概念 1、无菌技术（aseptictechnique）是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。 2、无菌物品(asepticsupply)经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称无菌物品。 3、无菌区域(asepticarea)经过灭菌处理而未被污染的区域，称无菌区域。 4、非无菌区(non-asepticarea)未经灭菌或经灭菌后被污染的物品或区域，称非无菌物品或区域。 5、相对无菌区(relativeasepticarea)指无菌物品自无菌容器内一经取出，就认为是相对无菌，不可再放回。无菌区边缘向内3cm为相对无菌区。 6、污染物品(infectant)指未经过灭菌处理，或灭菌处理后又被污染的物品。 无菌操作原则 1、环境要清洁，进行无菌操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每天用紫外线消毒一次。 2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。 3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，并有明显标志。无菌物品不可暴露在空气中，必须放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用。从无菌容器中取出的无菌物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。
4、无菌包应注明物品的名称、消毒灭菌日期，并按失效期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未污染的情况下，可保存7-14天，过期或受潮应重新灭菌。无菌柜应定期整理、清洁。
5、取无菌物品时，必须用无菌持物钳（镊）。未经消毒的用物不可触及无菌物或跨越无菌区。
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6、使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装完整性、标识有效性、即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名等，检查包内外化学指示胶带变色情况等，不得使用过期无菌物品。
7、进行无菌操作时，操作者应面向无菌区域并与无菌区保持一定距离；手臂应保持在腰部或操作台面以上，操作过程中不可跨越无菌区，手不可触及无菌物；操作时不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
8、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
无菌技术操作程序 1、医务人员准备：仪表端庄，着装整洁，佩戴胸牌，修剪指甲、洗手、戴帽子、口罩。 2、环境准备：治疗室保持光线充足，环境整洁、宽阔，安全治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次，操作前30分钟停止清扫地面，减少走动，防止尘埃飞扬，操作台清洁、干燥、平坦。
3、物品准备：无菌钳及镊子罐、无菌包、无菌手套、无菌容器、无菌溶液、治疗盘、弯盘、碘酒、酒精、无菌棉签等，无菌物品与非无菌物品分开放置，用物排放有序，符合无菌操作要求。
取无菌钳 （1）无菌持物钳应干式保存，干燥保存有效期4h。 （2）检查无菌钳包包装完整性、标识有效性、即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名、包布是否潮湿或破损等，检查包内外化学指示胶带变色情况等。 （3）打开无菌钳包，取出无菌钳及镊子罐竖立于治疗台面上，标明打开日期及时间。 （4）取放无菌镊时，先打开罐盖，手放在镊子上1/3，应尖端闭合向下，不可触及容器口边，不可倒置，不可低于腰部，不可随意甩动，用后立即放回，盖好；钳取远处的无菌物品时应将持物钳连同容器一起搬移，就地使用，用后将无菌持物钳放在清洁、干燥的位置。
（5）只能夹取无菌物品，不可触及非无菌物品及非无菌区。 （6）取油纱时应用专用无菌持物钳。
无菌包的使用
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（1）查对无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名、包布是否潮湿或破损等，检查包内外化学指示胶带变色情况等。
（2）将无菌包放在清洁、干燥、平坦处，解开系带并卷放于包布下，用拇指、食指揭开包布外角，再揭开左角、右角、最后揭开内角，注意不可触及包布的内面，内层使用无菌持物钳打开（先外角—左右角—内角）。
（3）用无菌钳取出所需物品，放在备好的无菌区域内，不可跨越无菌区。
（4）如果包内用物未用完，按原折痕包好，内层用无菌持物钳包好（先内角—左右角—外角），外层用手包好（先内角—左右角—外角），“一”字形包扎，注明开包日期及时间，24小时内有效。
（5）包内物品被浸湿，需重新灭菌。 铺无菌盘 （1）双手捏住无菌巾上层两角的外面轻轻抖开,双折铺于治疗盘上。 （2）将上层折成扇形,边缘向上。 （3）放入无菌物品后,展开扇形折叠层，盖住物品。 （4）上下层边缘对齐，开口处向上折二次，两侧边缘分别向下折一次后备用。 （5）注明铺盘日期和时间,无菌盘有效时间为4h。 无菌容器的使用 （1）检查标记、灭菌日期、化学指示胶带、侧孔关闭情况。 （2）打开无菌容器盖要内面朝上，放在稳妥处或拿在手上，手不可触及容器盖内面及边缘。 （3）用无菌持物钳取无菌容器内的物品。 （4）钳、物品不可触及容器的边缘。
（5）取用物品后立即盖严容器，盖子应由后向前覆盖整个容器口。 （6）手持无菌容器应托住底部，手指不可触及容器边缘或内面。 （7）注明开启的日期、时间，超过24小时不能使用。
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取无菌溶液
（1）擦净瓶口及瓶体灰尘。
（2）核对瓶签上的名称、浓度、有效日期、检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、溶液有无沉淀、浑浊及变色等。
（3）准备无菌容器，取无菌溶液。
（4）启开铝盖，用双手拇指将橡胶塞边缘向上翻，消毒瓶口，从未污染区到污染区。 （5）打开瓶盖，用拇指和食指把塞拉出，注意手不可触及瓶口及瓶塞内面。 （6）倒溶液时，手握标签，先倒出少量溶液至污物碗，冲洗瓶口，再由原处倒出适量溶液至无菌容器中。 （7）倒液后，将橡胶塞塞好，手污染区用消毒液消毒。 （8）记录开瓶日期和时间，已打开的无菌溶液有效期为24小时。 （9）注意：不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或伸入无菌容器内直接蘸取，以免污染瓶内溶液，已倒出的溶液不可倒回瓶内。 戴无菌手套 （1）核对手套尺码及灭菌日期，检查包装有无破损，摘下手表。 （2）用拇指和食指揭开外层包装，用无菌持物钳打开内包装。 （3）取出滑石粉，涂于手上（注意避开无菌区）。 （4）捏住手套翻折部分，取出手套。 （5）对准五指戴好一手，再以戴着手套的手指插入另一手套的翻转内面，对准五指戴好另一手。
（6）将手套翻边扣套在工作衣袖外边。
（7）脱手套时，一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下。再以脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下。不可强拉手套边缘及手指部分，以免损坏。
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注意：戴手套后发现手套有破损，应立即更换，戴手套的手不可触及未戴手套的手和手套的内面，未戴手套的手不可触及戴手套的手和手套的外面，摘下手套扔入黄色医疗垃圾袋中。
操作顺序
打开无菌包→取无菌治疗巾→铺无菌盘→取无菌治疗碗→倒无菌溶液盖无菌盘→打开无菌盘→戴无菌手套→脱无菌手套
十五、生物安全管理制度
为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全，保护医务人员健康，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定，特制定《生物安全管理制度》。 1、检验科主任为该实验室生物安全的第一责任人。 2、微生物工作人员在上岗前进行健康体检，建立工作人员健康档案，正常情况下，每年体检一次。科室主要负责人对本科室工作人员的身体状况进行督查，不得带病进入实验室。 3、微生物工作人员在上岗前都必须经过相应《病原微生物实验室生物安全管理条例》生物实验操作规程培训，并做好培训记录。每季度进行传染病防护知识和职业防护知识培训，并及时进行记录。
4、检验科主任指定专人负责实验室的安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作等工作，督促做好实验室废水、废气、固态废物处置工作。 5、定期调查实验室工作人员的健康状况，发现与本实验室病原微生物有关的感染症状、体征时：
（1）实验室负责人及时向医院感染管理科报告；
（2）派专人陪同就诊。根据病原微生物的致病性高低，对密切接触者进行不同医学观察； （3）立即启动实验室感染应急预案； （4）暂时封闭实验室，进行现场消毒。
6、微生物实验室不得从事高致病性病原微生物实验活
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动。
7、新建、改建或者扩建实验室，应当向市卫生主管部门 备案。
8、微生物实验室的实验活动必须严格遵守有关国家标准 和实验室技术规范、操作规程。实验室主任须指定专人监督 检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。 9、微生物实验室应当建立实验档案，记录实验室使用情 况和安全监督情况。 十六、医疗废物管理制度 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为了做好医疗废弃物处置工作，避免流入社会造成危害，根据国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，结合我院的实际情况特制定《医疗废物管理制度》。 1、院长为医院医疗废物管理责任制第一责任人。 2、医疗废物管理的责任科室为临床服务中心和后勤外包公司，临床服务中心和后勤外包公司负责人均为直接责任人，后勤外包公司应制定医疗废物安全处置有关的规章制度和发生意外事故时的应急预案，与医院签定《医疗废物管理》承诺书，并根据医疗废物、废水管理的相关要求进行处理。
3、临床服务中心对医疗废物管理实施每周和随机检查、护理部实施每月和随机检查，医院感染管理科和医疗废物管理领导组对全院医疗废物处置工作实施季度和随机监督管理。
4、各科室对产生的医疗废物按《医疗废物分类目录》的要求先行分类收集，根据医疗废物类别，将医疗废物分别置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容
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器内，再由专人按指定时间和路线进行收集、交接和运送。重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械，均作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，由后勤外包公司集中送交有资质的医疗废物处置单位统一处理。
5、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏等。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。
6、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行消毒处理，再按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/l的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。 7、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 8、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。 9、医疗废物严禁与生活垃圾混放。感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装，由后勤外包公司统一回收，交至有资质的医疗废物处置单位。 10、放入包装物或者容器内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。
11、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。
12、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。
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13、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。
14、医疗废物暂存处管理负责人应当对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，执行危险废物转移联单管理制度，登记资料至少保存三年。
15、建立并完善污水处理设施，污水处理符合国家《污水排放标准》。按规定进行检测，记录准确，资料完整。 16、后勤外包公司应当采取有效的职业卫生防护措施，制定相关规章制度，从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品，定期进行健康体检。
17、各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。 18、严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物，科室出现医疗废物流失（一次性输液器和注射器等），后勤外包公司和科室分别承担相应的责任。 附：医疗废物暂存点工作制度 1、医疗废物暂时贮存处设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。 2、医疗废物暂时贮存处有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。 3、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。 4、暂时贮存病理性废物，应低温贮存或者防腐条件。
5、医院应当将医疗废物交卫生行政部门指定的医疗废物集中处置，并填写和保存废物转移联单，禁止医院及其工作人员转让买卖医疗废物；禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他生活垃圾。
6、医院应对医疗废物袋（桶）加贴中文标签，标签内容应当包括：医疗废物产生科室、种类、
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产生日期、重量等项目。
7、医院应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
8、医疗废物转交出去后，应当对暂时准存地点、设施、设备及时进行清洁和消毒处理。 附：医疗废物运送管理制度
1、各科室产生的医疗垃圾由专门收集人员运送至医疗废物暂存点。 2、运送医疗废物必须使用医院统一配置的医疗废物运输车密闭运输。 3、收集人员在运送医疗废物前应当检查包装袋或容器的 标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂存点。 4、运送医疗废物必须乘污物电梯，每日上午、下午定时集中运送至暂存点。 5、收集人员在运送医疗废物时，应穿工作服，戴口罩、 帽子和手套，防止医疗废物接触身体，并注意防止造成包装物或容器破损和医疗废物流失、泄漏和扩散，各科室必须和暂存点的工作人员进行交接、登记。 十七、医务人员职业暴露防护制度 为了加强医院感染管理，保障医务人员健康，从而更有效预防和控制医院感染，特制定医务人员职业暴露防护制度。 1、上班时穿工作服、帽子。必要时戴口罩，穿隔离服、鞋。不得穿着工作服进入非工作场所。 2、医务人员要养成良好的卫生习惯，特别注意洗手，不得佩戴手装饰物。进行诊疗操作时，执行标准预防。
3、接触病人血液、体液的工作中应戴一次性手套，在接触HBV（+）、HCV（+）、HIV（+）阳性病人的血、体液时可戴双层手套。对HIV病人进行操作时，戴有防渗透性能的口罩；防护眼镜，穿防渗透性能的隔离衣或者围裙。
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4、对感染疾病科、血液透析室、新生儿病房等部门的医护人员及医疗废弃物处置人员定期进行HBV、HCV检测。阴性者行乙肝疫苗免疫预防，阳性者调离营养食堂和新生儿病房，定期进行复查和对照。
5、对未进行免疫接种的工作人员，因工作暴露于传染病人的血、分泌物及排泄物，应用药物、疫苗或免疫球蛋白进行预防治疗。若工作人员不慎医护人员在针刺意外或黏膜接触病人血液等职业暴露后：
（1）报告部门负责人(医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告)。本科室感控护士通过院感软件上报医院感染管理科，同时在本科室《医院感染管理质量控制与持续改进工作手册》中登记。 （2）医院感染管理科在收集这些数据时，可定期进行分析发生职业暴露的原因，从而寻求有效的预防措施，以减少医护人员的职业感染的危险性。 （3）在针刺伤后紧急局部处理的方法： ①用流动水冲洗伤口，用生理盐水冲洗粘膜。 ②应当在伤口旁端轻轻挤压，依靠重力作用尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 ③受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者安多福进行消毒，根据情况轻重决定是否包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
6、对不慎感染了高度传播性疾病的医务人员，一方面积极治疗，另一方面要跟踪复查情况。
医务人员标准预防措施
1、洗手和手消毒：在处理病人血液、体液、分泌物和污染物后；接触不同病人之间；对同一
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病人从污染部位到清洁部位诊疗操作时；脱手套后，使用无菌皂液、手消毒剂或含酒精的速干手消毒剂。
2、正确使用防护用品。
当接触病人血液、体液、分泌物和排泄物时使用个人防护用品。个人防护用品包括手套、护目镜或面罩、围裙、防护服、靴或鞋套、帽子或头发罩。根据暴露风险选择防护，不能共用防护用品。当诊治完一个病人进行下一个病人治疗或开始另一项诊疗操作时应更换防护用品并洗手或手消毒。使用后的个人防护用品应放入相应的废物袋中，按医疗废物分类进行处理。 手套：当接触血液、体液、分泌物、排泄物或粘膜时应戴手套（清洁手套、无菌手套）；在接触两个病人之间应更换手套。 面罩或护目镜：当进行可能引起血液、体液、分泌物或排泄物喷溅的操作时应戴面罩或护目镜。使用后应进行适当消毒处置。 塑料围裙：应使用塑料围裙以隔离血液、体液、分泌物、排泄物。可重复使用的围裙，应按《消毒技术规范》进行处置。不能重复使用的围裙，应按医疗废物进行处置。 帽子、防护靴或鞋套：当有可能发生病人血液、体液、分泌物或排泄物飞溅、溢出或渗漏污染头发或鞋子时，应戴帽子、防护靴或鞋套。使用后按医疗废物进行处理。 3、正确处置病人使用后的设备和污染的布类。所有可重复使用的设备和布类在病人使用后均应进行清洁和消毒处置才能使用。 4、预防针刺伤或锐器伤。在使用针或锐器时要严格按操作规程进行，使用后的针头或锐器应放于锐器盒内。严禁用后针头回帽或弯曲毁形。
十八、医院感染质量控制与考评制度
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗废弃物管理条例》、《传染病防治法》等相关要求，结合本院实际情况，特制
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定我院《医院感染控制与考评制度》及《医院感染管理质量标准》。
1、医院感染管理科定期组织医院感染管理小组、消毒隔离管理小组、卫生学监测管理小组、消毒药械管理小组、医疗废弃物管理小组、多重耐药菌管理小组定期对全院医院感染管理工作进行考评。
2、各科室的考评结果纳入科室综合目标考核之中，考评结果与科室奖金挂钩。
3、考评中发现医务人员违反医院感染相关管理制度除给于直接责任人直接经济处罚外，并将考核结果与本人的晋升、晋职、人事代理、评先评优等挂钩，实施“一票否决”。 4、医院感染管理科若不按时组织检查、考评，院部给于医院感染管理科考核扣分处罚，造成后果的追究主要负责人责任。 十九、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。目前常见的耐药菌有耐甲氧西林的金黄色萄萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，根据《医院感染管理办法》及安徽省卫生厅“转发卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知”精神，结合我院实际，特制定《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》： 1、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告（包括预警）制度
（1）临床各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内通过院感软件上报医院感染管理科。若同一科室短时间内出现两例以上类似同种同源多重耐药菌或短时间内出现三种不同种类多重耐药菌感染，实施预警报告制度。检验科应及时通知临床科室（按危急值
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报告制度执行），并报告医院感染管理科；医院感染管理科联合医务科、护理部、药剂科等部门实施多部门联合督查。
（2）微生物实验室每日根据细菌培养及抗菌药物敏感试验的结果，通过系统在多重耐药菌报告单上注明“多重耐药菌”标识警示，同时在多重耐药菌登记本上登记。
（3）各临床科室管床医生每日查询微生物实验室已确认的多重耐药菌患者信息，并及时开具“接触隔离”医嘱，护士分别在病历、患者床头及一览表贴隔离标识，执行相关措施，同时在本科室《医院感染管理质量控制与持续改进工作手册》中登记。 （4）由医院感染管理科专职人员每天到检验科的微生物实验室收集多重耐药菌相关资料，然后下病房查阅病历，填写目标性监测登记表，并及时指导临床护士张贴隔离标识、调整床位及做好消毒隔离工作；临床医生合理使用抗生素；严格执行手卫生；切实遵守无菌技术操作规程；加强环境卫生管理；做好交接班；加强培训，并全程跟踪，定期评估和干预，直到解除隔离。 （5）医院发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染及可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《安徽医科大学附属巢湖医院医院感染突发事件应急预案》的要求报告。 2、控制措施： 医务人员应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。科室主任负责加强对MDRO患者的管理，护士长负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实，感控医师和感控护士应积极配合。
（1）、严格执行手卫生制度
医务人员直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘除手套后、接触患者使用过的物品后，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂擦手。
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（2）、严格实施消毒隔离措施：
①首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。当感染较多时，应保护性隔离未感染者。隔离病房不足时，才可实施床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
②在隔离病房门口放置一警示牌禁止无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离，出病房前洗手。 ③必须进行接触隔离，在床头、病历卡和护士站一览表上贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。
④必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。 ⑤对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。可能将与感染患者或定植患者的体液、血液、分泌物、排泄物等接触时，应当戴手套，必要时穿隔离衣；当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，戴标准外科口罩和防护眼镜；离开病房前脱去手套和隔离衣等置黄色医疗垃圾袋中，严格进行手卫生。 ⑥对于血压计、听诊器、等应专人专用；其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架、仪器设备)，在每次使用后必须经过清洗及消毒(1000mg／L含氯消毒剂)。 ⑦如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关诊疗单位，以便做好隔离准备，防止感染扩散。患者转送去其他科室时，必须有工作人员陪同，并向接收方交班应采取接触传播预防措施。用后的器械设备需清洁消毒。
⑧病室环境和医疗器械每天用1000mg/L含氯消毒剂清洁消毒一次，出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当加强清洁和消毒次数。抹布、拖把专用，并有隔离标志，使用过的抹布、拖把必须消毒处理。
⑨限制探视人群，嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。
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⑩连续3个标本(每次间隔>24h)均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离。 （3）、严格遵守无菌技术操作规程：
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（4）、加强抗菌药物的合理应用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，减轻抗菌药物选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯类等抗菌药物的使用，以减少或延缓多重耐药菌的产生。 （5）、医疗废物的处理： 医疗废物置黄色医疗废物专用袋中，锐器置锐器盒，贴上特殊感染标识，由专职人员集中收集后密闭送医疗废物存放处。 （6）、教育与培训： ①医务人员：开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，确保医务人员正确掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。 ②工友：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。 ③患者与家属：进行耐心的宣教，并告知洗手等消隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。
3、监督、处罚
医院感染管理科按照检验科登记的《安徽医科大学附属巢湖医院多重耐药菌登记本》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写目标性监测登记表，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪，督查MDRO控制措施的落实
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情况，直至解除隔离。科室不按要求执行MDRO控制措施的，由医院感染管理科按照安徽省实施《医院感染管理办法》细则进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。
附：常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
耐甲氧西林∕笨唑西耐万古霉素的金黄色其他多重耐药菌 林的金黄色葡萄球菌 患者安置 葡萄球菌 单间或同种病原同室隔离 严格限制，医务人员相限制，减少人员出对固定，专人诊疗护理 入 手部卫生 遵循《医疗机构医务人严格遵循《医疗机构医遵循《医疗机构医员手卫生规范》 务人员手卫生规范》 务人员手卫生规范》 单间或同种病原同室单间隔离 隔离 人员限制 限制，减少人员出入 眼、口、鼻、近距离操作如吸痰、插近距离操作如吸痰、插近距离操作如吸防护 管等戴防护镜 管等戴防护镜 痰、插管等戴防护镜 隔离衣 可能污染工作服时穿应穿一次性隔离衣 隔离衣 仪器设备 可能污染工作服时穿隔离衣 用后应清洁、消毒和/专用，用后应清洁与灭用后应清洁、消毒或灭菌 菌 和/或灭菌 物体表面 每天定期擦拭消毒，擦每天定期擦拭消毒，擦每天定期擦拭消拭抹布用后消毒 拭抹布用后消毒 毒，擦拭抹布用后消毒 终末消毒 标本运送 床单位消毒 密闭容器运送 终末消毒 密闭容器运送 床单位消毒 密闭容器运送
生活物品 医疗废物 无特殊处理 清洁、消毒后方可带出 无特殊处理 防渗漏密闭容器运送、双层医疗废物袋，防渗防渗漏密闭容器运利器放入利器盒 漏密闭容器运送、利器送、利器放入利器放入利器盒 盒 解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，临床症状好转或治连续3次培养阴性 愈
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