糖皮质激素使用管理规范

糖皮质激素临床应用管理规范

第一 糖皮质激素临床应用管理

一、用药监管

1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。

二、落实与督查

1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情

况提出纠正与改进意见。

三、医院制定糖皮质激素类药物临床合理使用评价方案

我院根据国家卫生部2011年2月16日颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》及医院实际情况制定了临床合理使用评价方案（详见附件一）。

第二 主要疾病糖皮质激素的合理使用

※肾内科肾脏疾病糖皮质激素的合理使用一、适应证：1. 肾病综合征

2. 自身免疫性疾病（SLE，类风湿性关节炎，皮肌炎/肌炎）3. 系统性血管炎4. 过敏性紫癜性肾炎5. 各种肾小球肾炎6. 部分间质性肾炎 7.器官移植抗排斥反应二、剂量

小剂量：自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、狼疮性肾炎、原发性肾脏疾病）、器官移植的维持治疗，泼尼松剂量不大于10mg/d。

中等剂量：泼尼松或泼尼松龙30-45mg/d（0.5-0.75mg/kg.d），治疗4-8周后逐渐减量，长期使用易出现糖皮质激素的不良反应。

大剂量（用于治疗肾病综合征、重症自身免疫性疾病、急性变态反应、器官移植排斥反应等）：泼尼松或泼尼松龙1mg/kg.d，成人最大剂量60mg/d，儿童最大剂量80mg/m2.d；肝功能有异常时，以泼尼松龙为主（0.8mg/kg.d）；诱导治疗时间不超过8周，不宜长时间使用。

大剂量冲击疗法（肾移植急性排斥反应，肾移植围手术期，重症获得性系统性红斑狼疮如狼疮性肾炎、严重系统损坏、心包炎、肺出血及狼疮性脑病，新月体肾炎，重症过敏性紫癜性肾炎，系统性血管炎，新月体型IgA肾病等）：泼尼松龙500mg-1000mg/d，连续3d，可根据病情重复1-2个疗程。三、使用方法：

1、每天给药：自身免疫性疾病和肾脏疾病，诱导期和维持治疗期，每天1次顿服。

隔天疗法：维持期治疗，可有效减轻糖皮质激素的副作用和对HPA轴的抑制作用。

冲击治疗：静脉给药，起效快，作用持久。

四、糖皮质激素的应用

（一）肾病综合征需要根据病理类型制订免疫治疗方案。1.微小病变肾病：糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。

儿童患者，推荐泼尼松（龙）口服60 mg/m2.d (不超过80 mg/d)，4～6周后约90%的患者尿蛋白可转阴，改为隔日泼尼松（龙）40mg/m2， 标准疗程是8周，但停药后易复发。为减少复发率，可在隔日疗法4周后，每月减少总剂量的25%，总疗程持续6个月以上。第一次复发者，可仍单用足量糖皮质激素；频繁复发者，则糖皮质激素加用免疫抑制剂。

成人患者，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间治疗。起始剂量以泼尼松（龙）1mg/（kg•d）（最大剂量不超过80mg/d）。约60％患者于足量糖皮质激素治疗8周获得缓解，尚有15％～20％患者于治疗后12～16周获得缓解。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的5％～10％，并以每日或隔日5～10mg维持较长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4～6个月。对于复发者，建议足量糖皮质激素加用免疫抑制剂治疗。

２.局灶节段性肾小球硬化：对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延长。单纯糖皮质激素治疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率仅15％～40％，成人中位完全缓解时间为3～4个月，故建议把足量糖皮质激素（泼尼松1mg/（kg•d）或60mg/d）持续使用3～4个月作为一线治疗方案，超过6个月无效者称为糖皮质激素抵抗。应密切监测副反应，并给予相应的预防措施。对于糖皮质激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。

３.膜性肾病：特发性膜性肾病约占成人肾病综合征的30％，其中40%～50％病变呈良性进展，25％有自愈倾向，约25％进展至终末期肾病。一般主张严重肾病综合征或肾功能减退时使用糖皮质激素联合细胞毒药物或免疫抑制剂。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5～1mg/（kg•d），如治疗获得完全或部分缓解，则糖皮质激素酌情减量并维持，总疗程至少6～12个月。

４.膜增生性肾小球肾炎：也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，目前无

统一治疗方案且糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定。但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童患者有效。５.系膜增生性肾小球肾炎：

（１）IgA肾病：原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法，强调糖皮质激素联合其他药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效；尿蛋白定量介于1.0～3.5 g/24h者，可以糖皮质激素治疗或联合免疫抑制剂，用法为：泼尼松(龙) 0.5～1.0mg/（kg•d），6～8周后渐减量，减量至每日或隔日5～10mg时维持，总疗程6个月或更长时间；尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表现轻微者，治疗同微小病变肾病；病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬化，但肾小球硬化比例高及间质重度纤维化，一般不主张糖皮质激素治疗，以避免不必要的副反应。

临床表现为急进性肾炎，肾脏病理提示为IgA肾病-细胞性新月体肾炎类型的，甲泼尼龙0.5～1g/d冲击3天，根据病情可重复l～2个疗程，之后泼尼松（龙）0.6～1.0mg/（kg•d）口服治疗，疗程6个月或以上。若病理显示以纤维性新月体为主，则不主张强有力的糖皮质激素治疗。若表现为细胞纤维性新月体，则根据具体临床表现和病理严重程度来决定。

临床表现为单纯性镜下血尿，不主张用糖皮质激素治疗；但若病理显示较明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死，则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗。肾功能明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变，不建议糖皮质激素治疗。

（２）非IgA系膜增生性肾小球肾炎：根据临床表现和病理改变进行治疗（同IgA肾病），并在随访中根据治疗效果调整方案。

（二）新月体肾炎

为肾小球肾炎中最严重类型。临床表现为少尿或无尿性肾衰竭，呈快速进行性发展，多伴肉眼血尿、肾病综合征，早期出现贫血。病理显

示有>50%的肾小球存在大型新月体。【治疗原则】

1.糖皮质激素：甲泼尼龙冲击疗法，继以泼尼松（龙）口服。2.免疫抑制剂：环磷酰胺等。3.重症患者给予血浆置换疗法。【糖皮质激素的应用】

以细胞性新月体肾炎为主者给予足量糖皮质激素同时合用免疫抑制剂。诱导期给予甲泼尼龙冲击(500～800mg/d，连续应用3～5天)，继以泼尼松（龙）1mg/（kg•d）治疗，联合静脉或口服环磷酰胺，4～8周后逐渐减量；一般于6个月后进入维持期，减量至每日或隔日泼尼松（龙）5～15mg维持，免疫抑制剂可采用口服硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，疗程根据临床表现和病理轻重决定；重症者可给予甲泼尼龙冲击(500mg/d，连续应用3～5天)治疗。

（三）狼疮性肾炎

系指系统性红斑狼疮并发肾脏损害，临床表现轻重不一，如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或者肾功能减退等。病理类型分为轻微病变型（Ⅰ型）、系膜增生型（Ⅱ型）、局灶增生型（Ⅲ型）、弥漫增生型（Ⅳ型）、膜型（Ⅴ型）、硬化型（Ⅵ型）。【治疗原则】

用药必须按照分级治疗和个体化原则。以肾病理活检为主要治疗依据。需定期评价治疗效果，口服糖皮质激素治疗为主，必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。【糖皮质激素的应用】

1.Ⅰ型、Ⅱ型：尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。明显蛋白尿者，可考虑中等剂量糖皮质激素治疗；若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其他免疫抑制剂。

2.Ⅲ型和Ⅳ型：根据病情糖皮质激素联合免疫抑制剂，分为诱导治疗和维持治疗。前者主要处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大剂量

的糖皮质激素和免疫抑制剂；后者为一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复发、保护肾功能。

Ⅲ型可给予泼尼松（龙）1mg/（kg•d）口服，共4～8周。如反应良好，可于6个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）5～10mg维持。如对糖皮质激素抵抗可加用免疫抑制剂。重度Ⅲ型治疗同Ⅳ型。

Ⅳ型：可给予泼尼松（龙）1mg/（kg•d），需联合使用免疫抑制剂。有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗：（1） 临床表现为快速进展性肾炎综合征；（2） 肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、襻坏死。具体用法为甲泼尼龙0.5～1.0g/d静脉滴注，连续3天为一疗程，必要时重复。冲击治疗后予泼尼松

（龙）0.5～1.0mg/（kg•d），4～8周后逐渐减量至每日或隔日泼尼松（龙）5～10mg维持。

3.Ⅴ型：单纯Ⅴ型给予泼尼松（龙）1mg/（kg•d），缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）5～10mg。疗效不佳时应加用免疫抑制剂。此型一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗。Ⅲ＋Ⅴ型和Ⅳ＋Ⅴ型，按照Ⅲ型和Ⅳ型治疗。

4.Ⅵ型即肾小球硬化型：一般不使用糖皮质激素治疗。如有狼疮性肾炎以外的系统性红斑狼疮活动可用小剂量糖皮质激素维持或联用免疫抑制剂。

（四）间质性肾炎

包括特发性间质性肾炎、干燥综合征及药物等所致间质性肾炎。【治疗原则】

根据不同病因和病情严重程度给予相应的治疗。一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。在使用过程中应定期评估疗效、密切监测不良反应，并根据病情及时调整治疗方案。【糖皮质激素的应用】

1.特发性急性间质性肾炎：可给予泼尼松(龙)1mg/（kg•d），2～4周病情好转后逐渐减量和维持治疗，根据病情决定维持治疗时间。如单

纯糖皮质激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。

2.药物所致急性间质性肾炎：首先应停用可疑药物，对于出现明显肾功能损伤者，伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可用泼尼松(龙)0.5～1.0mg/（kg•d）治疗，2～4周病情好转后逐渐减量，一般总疗程1～2个月。明显肾衰竭时可考虑糖皮质激素冲击治疗。如单纯糖皮质激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。

3.慢性间质性肾炎：根据不同病因、病情给予相应治疗，少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者，可考虑糖皮质激素治疗。

※血液科糖皮质激素的合理使用

一、适应证：

1. 自身免疫性溶血性贫血2. 特发性血小板减少性紫癜3. 急性淋巴细胞白血病4. 淋巴瘤

5. 多发性骨髓瘤

6. 慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征7. 移植物抗宿主病

二、剂量：

1、小剂量：口服泼尼松，剂量1-1.5 mg/（kg•d）或60mg/d，用于自身免疫性溶血性贫血（慢性起病、病情较轻者）、干细胞移植的维持治疗（慢性GVHD）、FIP1LI-PDGFRα阴性的慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征CEL/HES。急性淋巴细胞白血病庇护所治疗阶段，糖皮质激素用于鞘内注射，用法为每次地塞米松5～10mg。

2、中等剂量：泼尼松40～100 mg/m2/d或泼尼松龙50 mg/m2/d，用于淋巴瘤化疗联合方案。如NHL多选择泼尼松，连续口服5天。少数方案使用地塞米松，如Hyper-CVAD中地塞米松为40 mg/d，于第1～4和11～14天口服或静脉滴注。个别方案(CAPE)中的糖皮质激素为泼尼松龙，剂

量50 mg/m2/d，第2～5天口服。

3、大剂量：用于多发性骨髓瘤治疗。单用时，选择地塞米松40mg/ｄ，于第1～4、9～12和17～20天口服或静脉滴注，35天为一个疗程。急性淋巴细胞白血病治疗（长疗程方案中多用泼尼松，60 mg/m2/d或1mg/（kg•d），连续4周。短疗程方案泼尼松40～60 mg/m2/d或1mg/（kg•d），连用7天）

4、大剂量冲击治疗：急性GVHD治疗中的糖皮质激素选用甲泼尼龙，2 mg/（kg•d），静脉滴注，连续7～14天。自身免疫性溶血性贫血在急性溶血发作或伴溶血危象者首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照泼尼松1 mg/（kg•d）换算，疗程7～14天。

三、糖皮质激素的应用：

（一）自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是机体淋巴细胞功能异常，产生针对红细胞的抗体和（或）补体，并结合于红细胞膜上，致红细胞在体内破坏加速而引起的一组溶血性贫血。【糖皮质激素的应用】

1.急性溶血发作或伴溶血危象者首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按泼尼松1 mg/（kg•d）换算，疗程7～14天。

2.慢性起病、病情较轻者首选口服泼尼松，剂量1mg/（kg•d），晨起顿服。

3.足量糖皮质激素治疗疗程以3个月内为宜。血红蛋白稳定于100g/L后逐渐减量：开始每周递减10mg/d；减至30mg/d后，每周递减5mg/d；减至15mg/d后，每2周递减2.5mg/d。以最小维持量（可维持血红蛋白>90g/L的剂量）维持治疗3～6个月后可停用。

（二）特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于患者体内产生抗血小板自身抗体与血小板抗原结合，导致血小板迅速从循环中清除的一种自身免疫病。治疗方法包括糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白、达那唑或其他免

疫抑制剂、脾切除。对于严重出血并发症者,应紧急静脉滴注大剂量丙种球蛋白或（和）输注血小板。【糖皮质激素的应用】

1.首选醋酸泼尼松,剂量为1 mg/（kg•d）。缓解后，可将泼尼松减量至最小维持量，维持3～4周后，逐渐减量至停药。维持治疗不宜超过6个月。

2.初治成年患者也可选用地塞米松40mg/d，连续4天，若无效可2周后重复，但不能长期使用地塞米松。

（三）急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是起源于T或B前体淋巴细胞的造血系统恶性肿瘤。化疗和造血干细胞移植是治疗ALL的主要方法。【糖皮质激素的应用】

1.糖皮质激素是治疗ALL的有效药物之一，在治疗的各个阶段都可能会用到，种类主要是泼尼松和地塞米松。长疗程方案中多用泼尼松，60mg /m2/d或1 mg/（kg•d），连续4周，多口服给药。短疗程方案为泼尼松40～60 mg /m2/d或1 mg/（kg•d），连用7天，停用时可以骤停。2.庇护所治疗阶段，糖皮质激素一般是与阿糖胞苷、甲氨蝶呤组成两联或三联方案鞘内注射。

（四）淋巴瘤

淋巴瘤是主要承担机体免疫功能的淋巴细胞(主要包括B、T和NK细胞)的恶性肿瘤，分为两大类，即霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。依据病理类型、临床分期和预后指数等选择适当的联合化疗方案。

【糖皮质激素的应用】

淋巴瘤联合化疗方案有多种，不同方案所用糖皮质激素种类、使用时间、单日(次)剂量及单疗程总剂量均不同。联合化疗方案中糖皮质激素以泼尼松为主，如HL多数方案使用泼尼松，单疗程总剂量为560

mg/m2，均分为14次，每天1次，可连续或隔日口服。NHL常用方案多选择泼尼松，剂量为40～100 mg /m2/d，连续口服5天。淋巴瘤联合化疗方案中糖皮质激素使用多不超过２周。

（五）多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性肿瘤。多发性骨髓瘤主要特征包括骨髓浆细胞增多、血和（或）尿中存在单克隆性免疫球蛋白或其成分、终末器官损伤。糖皮质激素是多发性骨髓瘤的主要治疗药物之一。支持治疗主要针对骨病、感染、高黏滞血症和肾功能不全。【糖皮质激素的应用】

糖皮质激素单用时，选择地塞米松40 mg/ｄ，于第1～4、9～12和17～20天口服或静脉滴注，35天为一个疗程。在多数患者，糖皮质激素宜联合其他化疗药物：泼尼松60 mg /m2/d，与马法兰合用，连续口服４天。其他联合化疗方案(DT、VAD、DVD和DT-PACE)皆为地塞米松40mg/d，第1～4天口服或静脉滴注。因MM治疗所用糖皮质激素量较大，反复化疗，需注意停药反应、感染、骨质疏松等。

（六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征

慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）是髓系造血干/祖细胞恶性克隆增殖性疾病，高嗜酸性粒细胞综合征（HES）是一种原因不明、外周血中嗜酸性粒细胞增多、多脏器受累、预后不良的综合征，它们可以统称为CEL/HES。FIP1LI- PDGFR α阴性CEL/HES首选糖皮质激素治疗，细胞毒药物和干扰素可以作为二线用药。【糖皮质激素的应用】

糖皮质激素的起始用量为60mg/d或1 mg/（kg•d），待嗜酸性粒细胞数量控制后可以逐渐减量，减量的方法目前没有统一的意见。糖皮质激素停用后可能会复发，这时可以重新加用糖皮质激素，为了避免其副作用，也可以换用羟基脲、干扰素等其他药物治疗。

（七）移植物抗宿主病

移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD）是异基因造血干细胞移植最常见的并发症，由多种免疫细胞和炎症细胞因子参与，分为急性和慢性2种类型。急性GVHD治疗一线方案为糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂。慢性GVHD标准方案是环孢素A联合糖皮质激素。【糖皮质激素的应用】

1.急性GVHD一线预防方案中一般不加用糖皮质激素。二线方案可加用甲泼尼龙，用法每日一次40 mg静脉滴注，自预处理治疗开始至干细胞输注后加1天。

2.急性GVHD治疗中的糖皮质激素选用甲泼尼龙，2 mg/（kg•d），静脉滴注，连续7～14天，在获得完全治疗反应后缓慢减停。

3.慢性GVHD治疗中的糖皮质激素常用泼尼松，起始给予1～1.5 mg/（kg•d）至少2周，再根据治疗反应缓慢减停，服药通常持续1年。

※风湿免疫性疾病糖皮质激素的合理使用

一、适应症：

（一）弥漫性结缔组织病

1.系统性红斑狼疮2.系统性硬化症

3.多发性肌炎和皮肌炎4.原发性干燥综合征5.类风湿关节炎6.系统性血管炎（二）自身免疫性肝炎（三）脊柱关节病

1.强直性脊柱炎2.反应性关节炎3.银屑病关节炎4.未分化脊柱关节病5.炎性肠病性关节炎

二、糖皮质激素的应用：（一）弥漫性结缔组织病1.系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。【治疗原则】

SLE是一高度异质性疾病，治疗应根据病情的轻重程度进行个体化治疗。轻型SLE治疗可用小剂量或不用糖皮质激素。中型SLE治疗糖皮质激素是必要的，且需要联用其他免疫抑制剂。重型SLE的治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗，并需大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂。如出现狼疮危象通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器的对症和支持治疗，后继治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。【糖皮质激素的应用】

（1）首选泼尼松（龙）或相当剂量的甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松，剂量根据SLE病情的轻重进行调整。糖皮质激素口服剂量以泼尼松为例: 轻症SLE，宜用小剂量，一般为泼尼松≤15～20 mg/d；中度活动型SLE，泼尼松0.5～1mg/（kg•d）；重度SLE，泼尼松≥1 mg/d，必要时可用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500～1000 mg/d，持续用3～5天后再改口服。口服糖皮质激素待病情稳定后2周或疗程8周内开始减量，每1～2周减总量的5%～10%，一般减至0.5mg/（kg•d）后需根据患者情况减慢减量速度，通常以≤10mg/d的剂量长时间维持治疗。

（2）冲击治疗需选用甲泼尼龙0.5～1g/d，每个疗程3～5天，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后应用相当于泼尼松0.5～1mg/（kg•d），疗程和间隔期长短视具体病情而定。减量方法同上。

（3）如果稳定期长期用糖皮质激素维持治疗的SLE患者妊娠，在临产前后约3天可以将糖皮质激素加至相当于泼尼松20～40mg/d，以避免出现肾上腺危象。

2.系统性硬化症

系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc) 是一原因不明、多系统受累的结缔组织病，是一组异质性疾病。其特点是小血管的自身免疫反应、功能和结构异常，表现为皮肤和内脏的间质和血管的纤维化。系统性硬化的特点是皮肤变硬和增厚以及部分患者脏器受累。【治疗原则】

本病尚无特效药物。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期的目的在于改善已有的症状。治疗包括戒烟、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病变（雷诺现象和指端溃疡）及肺动脉高压可以使用血管扩张剂以及抗凝血治疗。肾危象可通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制高血压来改善。糖皮质激素加环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病。质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。促动力药物用于改善功能性消化道动力失调。【糖皮质激素的应用】

（1）糖皮质激素用于治疗SSc一直存有很大争议，很多资料显示对皮肤硬化无效，因此不建议使用；但对早期患者，皮肤处于肿胀期，糖皮质激素可改善和阻止皮肤硬化的进展，剂量不超过泼尼松0.5mg/（kg•d），疗程2～4周开始减量，不宜长期应用。有重要脏器受损如肺间质病变、肾脏受累、肝脏受累者可酌情使用泼尼松0.5～1mg/（kg•d）。

（2）SSc是最易出现肺间质病变的自身免疫病，此时应使用中到大剂量的糖皮质激素，如泼尼松0.5～1mg/（kg•d）以及同时使用环磷酰胺治疗。疗程4～6周后减量，每1～2周减总量的5%～10%，至<10mg/d后可据病情需要长期维持治疗或停用。3.多发性肌炎和皮肌炎

多发性肌炎和皮肌炎是一病因不清，以四肢近端肌肉受累为突出表现的特发性炎性肌病。常伴肺间质纤维化或食管吞咽困难等内脏器官的受累。内脏器官受累者病情重，预后差。【治疗原则】

（1）典型而无明显内脏器官受累者，首选糖皮质激素。同时酌情

加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明显者还可加用硫酸羟氯喹。

（2）伴内脏受累如肺间质病变或吞咽困难的重症患者，开始可用大剂量糖皮质激素冲击治疗，同时选用静脉给予丙种球蛋白、环磷酰胺等其他免疫抑制剂等药物。【糖皮质激素的应用】

（1）首选泼尼松（或者相当剂量的其他糖皮质激素）,剂量为1mg/(kg•d)，一般在1～2个月内皮疹及肌无力症状改善，血清肌酶降至正常，达缓解后，可逐渐将泼尼松减量至最小维持量，如5～10mg/d。维持6～12个月后可考虑逐渐减量至停药。若停药后复发，重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。

（2）重症患者在排除感染的情况下，可用甲泼尼龙冲击治疗3天，剂量500～1000mg/d, 后改为泼尼松1mg/（kg•d）口服治疗，同时积极加用免疫抑制剂。4.原发性干燥综合征

原发性干燥综合征(Sjogren syndrome，以下简称干燥综合征）是以泪腺、涎腺等外分泌腺受损为特征的自身免疫性上皮炎，亦可累及内脏、血液、神经系统等，患者血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。

【治疗原则】

干燥综合征病情有很大变化，很多患者始终不出现系统损伤仅有眼干、口干等外分泌腺受损表现，此类患者仅对症治疗即可。肾小管酸中毒并低钾性软瘫者，给予枸橼酸合剂，调节酸碱平衡，治疗代谢性骨病。胆道上皮受累并胆管酶异常者，给予熊去氧胆酸治疗。出现内脏、血液、神经系统急性损伤，病情进展迅速者，则需应用糖皮质激素和免疫抑制剂。

【糖皮质激素的应用】

（1）当干燥综合征出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙0.5～1.0g/d静脉滴注，共3天；然后给于相当于泼尼

松1mg/（kg•d） 继续使用。

（2）根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗：相当于泼尼松0.5～1mg/（kg•d），晨起顿服，持续1个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗。

（3）如无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症（免疫球蛋白水平升高至多少应给予治疗目前并无定论），可相应给予中小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松0.2～0.5mg/（kg•d），晨起顿服，根据活动性指标减量,同时给予免疫抑制剂治疗。

（4）当脏器受累已进展至慢性不可逆期，如出现严重的肺间质纤维化、肝硬化失代偿期、慢性肾衰竭等，应以对症、替代治疗为主，是否给予糖皮质激素应充分斟酌利弊，除非考虑存在重要脏器慢性受累基础上的急性进展，否则应慎用糖皮质激素。

（5）糖皮质激素使用时间应根据病情决定，药物减量应缓慢，通常每1～2周减总量的5%～10%。5.类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一以慢性侵蚀性关节炎为特点的自身免疫病。可表现为双手指间关节及腕关节等全身多个关节的对称性持续性关节炎，或伴有低热、疲乏、体重下降等。重症患者可出现肺间质纤维化等内脏受累的表现。半数以上患者血清中可出现类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体)等自身抗体。【治疗原则】

（1）应强调早期、联合和个体化用药的原则,以达到病情完全缓解为治疗目标。

（2）治疗上应以非甾类消炎药（NSAIDs）减轻关节肿痛等症状的基础上，尽早加用缓解病情的抗风湿药（如羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及来氟米特等）。对有预后不良表现或对上述药物疗效差者可应用生物制剂如TNFα拮抗剂。

（3）对NSAIDs疗效欠佳或不能耐受的重症患者可考虑短期小剂量糖皮质激素，一旦病情改善，应逐渐减量。

（4）外用药、理疗及正确的关节腔注射等措施对病情缓解有益。

（5）应指导患者适当锻炼，并保持关节功能位。【糖皮质激素的应用】

（1）严格掌握适应证：糖皮质激素不是类风湿关节炎的首选药物，适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作为“桥梁”治疗，且以选用中效糖皮质激素为原则。

（2）控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过泼尼松15mg/d。症状改善后尽快减量至停用，不应长期应用糖皮质激素。对于有系统损害者如浆膜炎、血管炎、间质性肺炎等泼尼松用量为0.5～1mg/（kg•d）。

（3）对反复关节积液者可考虑关节腔注射长效糖皮质激素，但应避免同一关节频繁多次注射。6.系统性血管炎

系统性血管炎是以血管壁炎症和坏死为主要病理特征的一组异质性疾病，发病机制主要是感染等原因对血管的直接损伤和免疫介导的炎症反应。系统性血管炎临床表现复杂多样，可累及多系统、多脏器，严重者可危及生命。目前系统性血管炎的分类多以受累血管的大小、类型、分布、血管外表现、临床特点以及原发或继发等进行划分。【治疗原则】

系统性血管炎的治疗目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。一旦明确诊断，应立即进行治疗； 治疗方案因不同血管炎而异。

（1）一般治疗：急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，如控制口咽部感染等。

（2）药物治疗：

①局部治疗：口腔溃疡、眼结膜炎和角膜炎可局部用糖皮质激素膏；重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。

②全身治疗：糖皮质激素是血管炎的基础治疗用药；凡有重要内脏受累者，应在应用糖皮质激素同时，及早加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。

（3）其他治疗：必要时可采用其他辅助治疗，如血浆置换、静脉注射大剂量丙种球蛋白、放置血管支架等。血管炎的治疗要根据不同病期进行及时调整。【糖皮质激素的应用】

糖皮质激素是治疗本症的首选药物，及时用药可以有效地改善症状，缓解病情。治疗可分3个阶段：诱导缓解期、维持缓解期和治疗复发。因本病病情复杂、复发率高，不宜单用泼尼松治疗，而以联合免疫抑制剂治疗为宜。病情较重时，应采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

（1）诱导缓解期：对于重症患者和肾功能进行性恶化者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.5～1.0g静脉滴注，每日1次，连续应用3次，1周后视病情需要可重复。之后可用泼尼松（龙）1mg/（kg•d），晨顿服或分次服用，足量服用4～8周后，根据病情改善情况，改晨顿服并逐渐减量，一般需6个月左右控制病情。 病情轻中度者，可口服泼尼松1mg/（kg•d），3～4周后逐渐减量至原始剂量的半量，减量方法依病人病情而异，可每10～15天减总量的5%～10%，如果联合使用环磷酰胺，则泼尼松的减量可加快（每2～4周减量5～10mg）。

（2）维持缓解期：缓解期是否需要小剂量糖皮质激素维持治疗尚有争议，多数专家建议少量泼尼松（龙）（10～20mg/d）维持2年或更长；也有在病情缓解后维持糖皮质激素至每日或隔日口服5～10mg，能较长期时间（1～2年）使病情稳定的经验。

（3）复发的治疗：多数患者在停用糖皮质激素或免疫抑制剂后可能复发。根据病情轻重，可按初治方案再次用药。如果是在初次治疗期间出现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情。

（二）自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种慢性进展性自身免疫性肝病，女性患者多见，主要临床表现为血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性等，组织病理学检查主要表现为界面性肝炎和门管区浆细胞浸润。若未予有效治疗，可逐渐进展为肝硬化，最终致肝功能失代偿导致死亡或需要进行肝移植。

【治疗原则】

单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗，单用硫唑嘌呤一般无效。目前自身免疫性肝炎倾向使用联合治疗方案，以减少糖皮质激素相关性不良反应，尤其是对于绝经后妇女或患有骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖或精神状况不稳定的患者建议使用联合治疗方案。多数患者停药后病情复发,对复发患者建议终身小剂量糖皮质激素或硫唑嘌呤维持治疗。对上述联合治疗方案无效或效果不明显的患者，可选用其他免疫抑制剂。肝衰竭药物治疗无效的患者应行肝移植手术。【糖皮质激素的应用】

起始剂量一般为泼尼松或泼尼松龙20～60mg/d，泼尼松或泼尼松龙15～30mg/d联合硫唑嘌呤1mg/（kg•d），一般50 mg/d，如治疗有效提示病情缓解。此时糖皮质激素剂量逐步减少，每1～2周减原剂量的5%～10%，减至最小剂量维持肝功能正常水平至少2年或以上。注意监测药物相关副作用，特别是硫唑嘌呤引起的白细胞减少。

（三）脊柱关节病1.强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。强直性脊柱炎的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。肌腱端病为本病的特征之一。【治疗原则】

尚无根治方法,但及时诊断及合理治疗可控制症状并改善预后。综合治疗方案包括：

（1）非药物治疗：包括疾病知识的教育和患者的社会心理和康复治疗（如游泳）。

（2）药物治疗：

①首选改善症状类药物，包括各类NSAIDs对症治疗；②改善病程类药物，包括柳氮磺胺吡啶；③生物制剂如抗TNFα拮抗剂；

④祛风湿类药物，如雷公藤等。

（3）外科治疗：关节间隙狭窄、强直或畸形严重影响功能者可行人工关节置换术等。对严重驼背畸形者可行脊柱矫形手术。

（4）糖皮质激素:一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗，除非病情进展急剧，症状严重，NSAIDs药物无法控制时，短时间进行冲击治疗，可收到良好效果。通常情况下糖皮质激素作为局部辅助用药以改善症状。

【糖皮质激素的应用】

（1）对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝关节）积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次/年。

（2）顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素治疗反应好。

（3）眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

（4）对那些顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素治疗。

2.反应性关节炎

反应性关节炎（reactive arthritis）是一组继发于身体其他部位感染后出现的无菌性炎性关节病。细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等微生物感染后均可引起反应性关节炎，临床上较常见的类型包括：非淋病性尿道炎后发病型、细菌性腹泻后发病型、链球菌感染后发病型、结核性风湿症（即Poncet病，也称为结核变态反应性关节炎）。【治疗原则】

目前尚欠缺特异性或根治性治疗方法，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。

（1）一般治疗：急性期可卧床休息，症状缓解后尽早开始关节功能锻炼。

（2）对症治疗：NSAIDs是治疗反应性关节炎的有效药物，剂量应

足，如双氯芬酸钠肠溶片75 mg，每日2次。

（3）抗生素治疗：抗生素的治疗仍有争议。一般无需使用抗生素。

（4）慢作用抗风湿药：关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时，可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。

（5）其他治疗：有虹膜炎或严重心脏、肾脏或神经系统并发症时，需相关专科协助处理。【糖皮质激素的应用】

（1）对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短期使用糖皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应，一般不主张全身应用。

（2）外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。（3）对于单关节炎可选择长效糖皮质激素关节腔内注射。关节腔内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。

（4）对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引起跟腱断裂。3.银屑病关节炎

银屑病关节炎（psoriatic arthritis）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹、关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可关节强直，导致残废。【治疗原则】

目前还没有特效药物，但一般都能很好的控制银屑病关节炎的症状和疾病进展。

（1）一般治疗：适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。

（2）药物治疗：

①NSAIDs：适用于轻、中度活动性关节炎者，但对皮损和关节破坏无效。

②慢作用抗风湿药：可单用或联合用药，常用的有甲氨蝶呤，还可选用柳氮磺吡啶、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特、生物制剂、植物药制剂如雷公藤多甙等，治疗期间要注意监测血尿常规和肝肾功能。

（3）局部治疗银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。

（4）其他：对关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科手术治疗。【糖皮质激素的应用】

（1）全身糖皮质激素仅用于病情严重且一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病类型，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用；但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在抗风湿药起效前起“桥梁”作用。

（2）局部用药：关节腔注射长效糖皮质激素类药物适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素，能够使皮损较快消退。4.未分化脊柱关节病

为一类满足欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）和（或）Amor标准，但不满足强直性脊柱炎、反应性关节炎(包括赖特综合征)、银屑病关节炎、肠病性关节炎的各自诊断标准的脊柱关节病（SpAs）。其临床表现常为关节炎、肌腱端炎、炎性腰背痛，可伴有虹膜炎、口腔溃疡等关节外表现。实验室检查HLA-B27可辅助诊断，骶髂关节MRI能显示早期关节病变。

【治疗原则】

未分化脊柱关节病的治疗及预后缺乏研究，其治疗方法多参考强直性脊柱炎、反应性关节炎等脊柱关节病的治疗原则。【糖皮质激素的应用】

一般不主张口服或静脉全身使用糖皮质激素；但对于难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。眼前色素膜炎可以通过

扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。对顽固性的骶髂关节痛患者，CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素可缓解症状，减少NSAIDs的使用。5.炎性肠病性关节炎

炎性肠病性关节炎是肠病性关节炎（肠病和关节疾病之间存在直接因果关系）的一种，属于脊柱关节病，是指溃疡性结肠炎和克罗恩病（Crohn disease）引起的关节炎的统称。【治疗原则】

（1）对外周关节炎和脊柱炎的药物及物理治疗均可应用，虽然NSAIDs可能导致溃疡性结肠炎肠道症状的恶化，但仍为首选药物。

（2）对慢性的单关节炎，关节内皮质类固醇注射可能有效。柳氮磺胺吡啶曾成功地用于治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病的结肠症状，现发现它对脊柱关节病的外周关节炎也有帮助。【糖皮质激素的应用】

口服糖皮质激素可缓解滑膜炎，但对中轴关节症状无效。只有当其有必要用来控制肠道疾病时，才可全身性应用。

第三 糖皮质激素临床应用的药学监护

一、糖皮质激素的不良反应

长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：

1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。

2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。

3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。

4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。7.激素性青光眼、激素性白内障。

8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。

9.儿童长期应用影响生长发育。

10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。

11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。

二、用药注意事项

糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：

1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

3.禁忌症

（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。

1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；

4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；

7.创伤修复期；

8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；

10.严重糖尿病；

11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

（二）慎重使用糖皮质激素的情况。

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。

急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

（三）其他注意事项。

1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。

2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。

3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。

4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。三、饮食监护

1.为避免其造成不良反应，应控制饮食，治疗期间，每日主副食总量控制在250～300g,如果有饥饿及胃部不适，可以加用多重抑酸药对症处理。

2.顿服患者服药时间应定在早晨8点前，餐后服用，以尽可能符合糖皮质激素的生理分泌规律并减少其对胃肠道的刺激。

3.老年患者服用该类药物时，应常规补充钙剂和活性维生素D，以防止骨质疏松及股骨头坏死。

2014年2月18日