青岛建设工程材料登记备案

青岛市建设工程材料登记备案

产品名称：注册商标：企业名称：联 系 人：联系电话：申请日期：

申 请 表

青岛市城乡建设委员会印制

（公章）

企 业 声 明

1、本企业对申证产品的备案证换（发）证的办理程序及管理要求已充分了解；

2、本申请表所填内容及提交的资料均真实、准确，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

生产企业法人代表签名： 代理企业法人代表签名：

（公章） （公章）

日期： 日期：

申请时提交资料目录

一、《青岛市建设工程材料登记备案申请表》（www.qdjc.net下载盖红章）；

二、企业营业执照副本（双方）和注册商标（盖红章）； 三、委托书（www.qdjc.net下载）； 四、产品执行标准；

五、产品的使用说明书、施工工艺要求，检验、调试、验收方法和标准，保管使用安全措施等资料；

六、国家及省有关部门颁发的生产许可证、产品鉴定证书、省级卫生许可批件、强制性产品认证证书、质量体系认证证书；进口产品应有生产国或地区权威机构的产品质量鉴定证书及相关的报关资料；

七、承诺书（www.qdjc.net下载盖红章）；

八、提供有资质的检测机构出具的涵盖到产品的安全性、功能性、特性等指标要求的合格的型式检验报告。

一、生产企业基本情况 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 企业负责人 邮政编码 电子邮箱 组织机构代码 营业执照 注册号 年总产值 年缴税金额 企业占地 面 积 生产车间面积 从业人员总数 联系电话 联系电话 传 真 成立日期 固定资产 （万元） 注册资金 （万元） 年销售额 年 利 润 办公室面积 检验室面积 专业技术 人员数 生产单位简介

二、代理企业基本情况 企业名称 注册地址 企业地址 法定代表人 邮政编码 电子邮箱 组织机构代码 营业执照 注册号 联系电话 传 真 成立日期 固定资产 （万元） 注册资金 （万元） 代理企业简介

三、备案产品情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 备案产品名称 规格 出厂价 零售价 年销售额 年利润

四、企业主要负责人和技术人员情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9

姓 名 性别 职 务（职 称） 学 历 所学专业 工作年限 工作岗位 8

五、主要生产设备、工艺装备明细 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页

产品单元 名 称 规格型号 数量 生产单位 9

六、主要原材料明细 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页

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产品单元 名称 规格型号 年需量(吨) 生 产 单 位

七、主要检测仪器、设备明细 序号 产品单元 1 2 3 4 5 6 7 8 9 此表不够可添页

名 称 规格型号 精度等级 数量 生产单位 11

八、提交的文件资料目录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

文件资料名称 页 数

产品质量检验 结 论 年 月 日 市建设工程材料 备案管理部门 审批意见 审批人： 年 月 日 （盖章） 备案证编号： 有效期： 自 年 月 日起至 年 月 日止 年 月 日 备注 备案结论

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