（承包[]质报号）
合同名称：合同编号：
致（监理机构）： □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□工序施工质量评定表 □工序施工质量检查、检测记录 □单元工程施工质量评定表 □单元工序施工质量检查、检测记录 承包人：（现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名） 日期： 年月日 复核结果： □同意进入下一工序□不同意进入下一工序 监理机构意见 □同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料。 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
泥结石路面单元工程质量评定表
湘潭县朝阳渠深塘湾至单元工程单位工程名称 寺门前河段治理工程 分部工程名称 单元工程名称 项次 项目名称 泥石配合1 比 要求 含水量不超过检 2 查 项 砾石无空隙、目 3 顶压实度 泥浆饱满 面平齐边线± 4 外观 10cm 平整度±5cm 施工单位 自评意见 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 量 检验日期 评定日期 检验结果 年月日 年月日 评定 堤身防护加固工程 泥结石路面 质量标准 配合比、砾石强度符合设计 泥石拌 设计及规范规 含水量 定 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率%。 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐监理机构 复核评定意见项检验点 的合格率%。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日
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