XX．XX之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日 ．XX 19：30 首 次 病 程 记 录 患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院.患者缘于2小时前发生车祸,致全身多处疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,感有胸闷、胸痛,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限.即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无心悸、呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,由120送入我院急诊科,门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6,7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”.门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科.患者自外伤以来精神可,未进食,年夜小便未解.入院查体：发育正常,营养中等,神志清楚,精神疲乏,痛苦面容,平车入院,查体合作,对答切题,全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况.腹平,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及肿年夜,肝肾区无叩击痛,肝浊音界正常,无移动性浊音,肠鸣音存在,肛门、外生殖器检查未及异常.脊柱生理性弯曲,双下肢无浮肿,生理反射存在,巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出.外科检查：头颅年夜小正常,无畸形,右颞顶部稍肿胀、压痛,未触及颅骨骨折征,右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛,双瞳孔等年夜等圆,直径约3mm,对光反射存在,双下颌稍压痛,口唇无紫绀,颈软,无抵当,颈前部见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,颈静脉无怒张,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称,无畸形,多处皮肤擦伤痕,胸廓挤压征阳性,双肺呼吸运动稍急促,语颤正常,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界无扩年夜,心率72次/分,律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,未
时间：二O二一年七月二十九日
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触及骨折征,桡动脉搏动正常,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较左侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.右膝、踝关节及足趾活动均正常.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减.生理反射存在,巴氏征、克氏征未引出,脑膜安慰征阴性.辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6,7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼.初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出.诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛,胸廓挤压征阳性,语颤减弱,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较健侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断.鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊,无需鉴别诊断.诊疗计划：1、完善相关检查.2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗办法：①按无菌技术要求施行：在腰麻下,患者仰卧,固定骨盆,髋、膝屈曲至90度,另一前臂放在腘窝处向上牵引,开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨）,然后一面继续牵引,一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好,用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上,跟骨骨牵引重量维持3kg.把持过程中,患者无明显不适.已申请复位后X线摄片检查.②予消肿、止痛等支持治疗；
XX 主 任查 房 记 录
时间：二O二一年七月二十九日
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管床医师汇报病史在前：患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院.缘于入院2小时前发生车祸,致全身多处疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,感有胸闷、胸痛,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限.即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无心悸、呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,由120送入我院急诊科,门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6,7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”.门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科.患者自外伤以来精神可,未进食,年夜小便未解.入院查体：头颅年夜小正常,无畸形,右颞顶部稍肿胀、压痛,未触及颅骨骨折征,右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛,双瞳孔等年夜等圆,直径约3mm,对光反射存在,双下颌稍压痛,口唇无紫绀,颈软,无抵当,颈前部见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,颈静脉无怒张,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称,无畸形,多处皮肤擦伤痕,胸廓挤压征阳性,双肺呼吸运动稍急促,语颤正常,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界无扩年夜,心率72次/分,律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,未触及骨折征,桡动脉搏动正常,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较左侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.右膝、踝关节及足趾活动均正常.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减.生理反射存在,巴氏征、克氏征未引出,脑膜安慰征阴性.辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6,7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼.初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出.XX主任查后示：患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院,诊
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
断：‘1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出'诊断明确.根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊.今患者仍诉全身酸痛,右下肢肿痛明显,且右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降.治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗.右耳耳鸣、听力下降考虑创伤性耳膜穿孔,请五官科值班医生会诊,以明确诊断及指导治疗. 适才五官科XX医师会诊,病史同前.耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血,血痂附着,鼓膜紧张,呈裂隙样.根据病史,诊断：外伤性右耳膜穿孔.治疗上建议1.酌情使用抗生素类药物,严防感染；2防止感冒,切勿用力擤鼻涕,以防来自鼻咽的感染；3.坚持外耳道干燥. 病程记录
今日查房：患者诉全身酸痛,右下肢肿痛较前稍好转,右耳感耳鸣、听力下降未明显改善.查体：体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳,神清,颈软,心肺听诊未见明显异常,腹平软.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,右下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛.右小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同.嘱患者双手握床头练习环,左足蹬床,臀部离床,作全身熬炼.治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗. 查 房 记 录
患者入院第XX天,患者诉：睡眠好,小便正常,年夜便2天1次,食欲渐增,已达伤前食量.右小腿已无明显不适,每天熬炼3次,每次5～10min.耳鸣、听力较前有所改善,患者一般情况良好,生命体征均正常,右小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎完整,牵引力线良好,滑车系统完整,五个足趾活动及感觉正常.昨天床旁X线摄片,显示右髋关节脱位及右胫腓骨中段骨折复位良好,无再移位；缩短
时间：二O二一年七月二十九日
五官科X X值班医师会诊记录
时间：二O二一年七月二十九日
消失,力线正,生理弧度再现. 患者入院xx天,一般情况好.今天将病人置天下肢牵引床上,拆去右小腿石膏,用棉纸呵护股骨踝部、足踝部后,上一下肢管型石膏,膝15°,踝90°位置,塑形固定.透视检核对位对线良好.XX主任查出院记录
患者xx,男,xx岁, xxxx年xx月xx日xx时.因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时急诊入院,诊断为1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外伤性右耳膜穿孔.入院后在腰麻下行牵引手法复位及继续跟骨骨牵引.住院期间坚持全身熬炼,伤后xx天改换长腿石膏管型固定, 复查X线片显示：骨折对位良好,短缩及旋转消失,力线正,生理弧度再现.患者经过治疗,骨折复位,且已达纤维愈合阶段.今天出院,共住院XX天. 嘱咐 患者带石膏出院回家疗养,每天要进行患肢股四头肌的收缩练习,并可以开始扶拐下床带铁脚行走.先慢步行走,注意慎防外伤.如石膏内有疼痛等不适时,即来院急诊石膏室复查,否则以后每月
时间：二O二一年七月二十九日 XX主任 查 房 记 录
后示：今患者恢复良好,拟明日予规画出院手续.
来院门诊复查一次,根据复查情况,确定裁撤石膏日期. 时间：二O二一年七月二十九日
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