哮喘的临床表现、诊断,鉴别诊断

哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断

写在课前的话

哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨 发作。症状时隐时现，可以持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时可以危及生命。因此，及时准确的诊 断哮喘，对于哮喘的治疗是非常关键的。本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几 方面进行相关介绍。

一、支气管哮喘的临床表现 （一）症状

典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。不典型的症状为反复发作性的胸闷、咳嗽。 可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓解或经治疗后 快速缓解。

（二）体征

非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。 重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。 （三）实验室检查

血常规：可见嗜酸粒细胞增多，通常增高不会高于10%；合并感染时可见WBC或Ne%增多，需注意的是全 身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。

痰检：可见嗜酸粒细胞增多。

血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2八PaCO2八PHT；晚期、重度支气管哮喘可见PaO2八 PaCO2 T、PH ；o

（四）CXR

急性发作期可呈过度充气状态，双肺透光度增加。 （五）肺功能检查 1 .支气管舒张试验

FEV1<70%预计值可进行支气管舒张试验。

试验方法：首先测定受试者基础FEV1。试验前12小时内停用短效8 2激动剂，茶碱缓释片应停用24小时， 阿托品应停用8小时。然后吸入8 2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15〜20min重复测定FEV1。计算 吸药后FEV1改善率。

FEV1=（用药后FEV1-用药前FEV1） /用药前FEV1X100% 阳性判断标准：FEV1改善率三12%且FEV1增加绝对值三200 ml 2 .支气管激发试验

FEV1N70%预计值可进行支气管激发试验。

试验方法：雾化吸入激发药物组织胺或乙酰甲胆碱。

FEV1下降率二（基础FEV1-吸入药物后FEV1）/基础FEV1 X 100% 结果评价：

PC20（mg/ml）——引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂浓度。 PD20（umol）——引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂累积剂量。 PC20W8mg/ml （组织胺）提示气道反应性增高。 3. PEF变异率

测定方法：每日清晨及下午定时测定PEF,至少连续监测1周后计算每日PEF昼夜波动率。 PEF变异率二（最大值-最小值）/日平均值X100% 阳性判断标准：PEF日内变异率三20%

支气管哮喘典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，结合病理生理 思、考

学知识谈谈各理化指标与各症状的相关性。

二、支气管哮喘的诊断

1 .反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道 感染、运动等有关。

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.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 .上述症状可经治疗缓解或自行缓解

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.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项：①支气管激发试验或运动试验

阳性;

②支气管舒张试验阳性FEV1N12%以上，且FEV1增加绝对值三200 ml；③PEF日内变异率或昼夜波动率三20 %。

符合1〜4条或符合4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

需要注意的是，患者存在喘息的症状时需要和慢性支气管炎、肺气肿、心功能不全等疾病鉴别，以免误诊 和过诊。患者仅有咳嗽的表现时，需要避免漏诊咳嗽型哮喘。

三、支气管哮喘的鉴别诊断

支气管哮喘需要和支气管炎、COPD、急性左心衰、支气管扩张、ABPS、CSS、上气道阻塞病变相鉴别。 （一）支气管哮喘与慢性支气管炎鉴别

支气管哮喘 起病年龄 病史 多婴幼儿时期 慢性支气管炎 中老年 哮喘反复发作，其他过敏性疾病史， 长期吸烟，冬春季反复发作，咳嗽、 家族史 咳痰史 发病诱因 接触过敏原、上呼吸感染、激烈运动 上呼吸感染 等 起病方式 发病季节 症状 体征 缓解规律 多突然发作 夏秋交季或晚秋 喘息、呼吸困难、胸闷 双肺弥漫性哮鸣音 起病缓慢 秋冬或冬春交季 咳嗽、咳痰 干啰音或散在湿啰音 经治疗或自行缓解，缓解期与正常人 缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状 一样 外周血 痰检 EOS增高 EOS增高 发作期WBC增多或中性粒细胞增高 发作期WBC增多或中性粒细胞增高 其他检查 过敏原皮试阳性，血清总IgE,特异 IgE水平增高 无或者不明显 肺功能 支气管舒张试验阳性，PEF波动率＞ 20% 支气管舒张试验阴性 （二）支气管哮喘与肺气肿鉴别

支气管哮喘 起病年龄 病史 多数于婴幼儿 反复发作喘息，其他过敏 疾病过敏史，家族史 发病季节 可有一定季节性 多无明显季节性，冬春季 加重 诱因 接触过敏原，上感，剧烈 运动 缓解办法 症状 体征 脱离过敏原，平喘药物 喘息，呼吸困难 双肺弥漫性呼气相哮鸣 音，发作期可吊过度充气 征，缓解期则消失 X线检查 发作期有过度充气征，缓 解期可正常 肺功能 支气管舒张试验阳性，PEF 昼夜波动率＞20%, Dlco 多正常 肺气肿 中老年 长期大量吸烟者 一般体力活动 休息 气短，气不够用 肺气肿体征长期不消失 肺气肿征象 多阴性，＜15% RV、TLC、RV/TLC%升高 Dlco降低 （三）支气管哮喘与急性左心衰鉴别

支气管哮喘 起病年龄 病史 急性左心衰 中老年 高血压，冠心病，糖尿病， 婴幼儿时期 哮喘发作病史，其他过敏 疾病病史，家庭史 发病季节 诱因 多有季节 接触过敏原，上呼吸道感 染，剧烈运动，吸入非特 异性刺激物 体征 呼气相延长，双肺弥漫性 哮鸣音 缓解办法 脱离过敏原，吸入平喘药 风心病，以及多次心衰史 不明显 感染，劳累，过量或过快 输液 双肺底湿啰音，左心扩大， 奔马律，心脏杂音 坐起，应用快速洋地黄， 利尿剂，扩血管药物 心电图 超声心动图 BNP测定 可有一过性的肺型P波 正常 <100ng/ml 心律失常或房室扩大 解剖学异常，EF值 >500ng/ml :箕,支气管哮喘与多种心肺疾病密切相关，请你谈谈支气管哮喘与慢支肺气肿肺心 思考病鉴别的关键点。

四、支气管哮喘的分期和分级 (一)支气管哮喘分期

支气管哮喘分为急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期 (clinical remission)o

急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降 低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

慢性持续期是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。

临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

（二）支气管哮喘分级 对于处治和未经规范治疗的患者可按病情严重程度分级，经过规范治疗1个月以上的患者可按病情控制水 平分级。

1.慢性持续期按病情严重程度的分级 分级 间歇状 态 （第1 级） 轻度持 续 （第2 级） 中度持 续 （第3 级） 重度持 续 （第4 级） 临床特点 症状〈每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状W每月2次 FEV1N80%预计值或PEFN80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 症状三每周1次，但《每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状〉每月2次，但〈每周1次 FEV1N80%预计值或PEFN80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%〜30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状三每周1次 FEV160%〜79%预计值或PEF60%〜79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 2.慢性持续期按控制水平分级

控制（符合下’列临床特征 所 有标准） 日间症状 部分控制（任1周内 有以下任何1项） >2次/周 未控制 无（W2次/周） 任何1周内 活动受限 有夜间症状/憋醒 需要急救/缓解治 疗 肺功能 无 无 无（W2次/周） 有 有 >2次/周 三3项的 部分控制 正常 任何1天<80%预计值 或个人最好值 急性发作 无 三1次/年 任1周内有1次 3.急性发作期病情严重程度分级 临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态 轻度 步行，上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑，尚 安静 中度 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦 躁 有 增加 重度 危重 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦 躁 不能讲话 嗜睡或意识模 糊 出汗 呼吸频率 无 轻度增加 大汗淋漓 常>30次/ min 辅助呼吸肌活 动及三凹征 哮鸣音 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 散在，呼气相 末期 响亮，弥漫 响亮，弥漫 减弱，乃至无 脉率 <100 100~120 >120 脉率变慢或不 规则 奇脉 无，<10mmHg 可有， 10~25mmHg 常有， >25mmHg 无，提示呼吸 肌疲劳 使用B 2激动 剂后PEF预计 值或个人最佳 值％ PaO2（吸空气， mmHg） >80% 60%~80% <60%或<100 L/min或作用 时间<2 h 正常 三60 <60 PaCO2mmHg SaO2 （吸空 气％） <45 >95 <45 91~95 >45 <90 pH 降低 完整的诊断包括疾病诊断、分期和分级。

温馨提示

本文从哮喘的定义、诊断分级及治疗等几面阐述，因为这几部分内容在临床

上诊治哮喘患者最具有实用性，能够指导我们对哮喘患者的管理，最终的目标是达 到哮喘的完全控制。