应征公民体格检查表(征兵)

基本情况表 主 检 医 师 意 见 主检医师签名： 年 月 日 县（市、区）人民政府征兵办公室 体 检 结 果 及 体检专用章： 结 论 年 月 日 备 注 页脚内容 编号： 应征公民体格检查表 姓名： 国防部征兵办公室制 基本情况表 省（市、区） 县（市、区）姓名 性别 出生 年 月 日 民族 文化程度 职业 婚否 毕业学校或工作单位 现住址： 乡（镇、街道） 村（号） 祼眼：右 左 色觉 色觉 医师意见 视 力 矫正：右 左 检查 单色识别能力 眼 签名： 签名： 科 病 史 眼 病 签名： 听 力 右耳 m左耳 m 签名： 嗅觉 医师意见 签名： 耳 鼻 病 史 咽 耳 病 喉 鼻 病 科 咽喉病 耳气压功能 鼓膜情况 签名： 口 龋齿 牙周炎 开、 超、 反、 深覆、 医师意见 腔 科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 签名： 妇 医师意见 病 史 疾病 科 签名： 月经史 身高 cm 体重 Kg 签名： 医师意见 外 病 史 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 科 肛 门 淋 巴 文 身 其 他 签名： 血压 mmHg 心率 次/分 签名： 医师意见 内 病 史 肺 部 心血管 腹 部 肝、脾 科 神经系统 口 吃 精神、心理 其 他 签名： 胸部X射线检查： 签名： 辅 助 此栏粘贴辅助检查报告单 检 查 页脚内容 基本情况表

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