魏菲;林珏瑛
【摘 要】目的:探讨静脉自控分娩镇痛与硬膜外分娩镇痛在阴道试产过程中对产程的影响,为临床开展分娩镇痛提供依据.方法:回顾性分析2012年1月至2013年12月足月临产孕妇接受瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛(B组)或罗哌卡因联合枸橼酸芬太尼硬膜外分娩镇痛(C组)在阴道试产过程中情况,记录孕产妇心率、血压、血氧饱和度(SPO2)及胎心率,使用药物情况(缩宫素,山莨菪碱),分娩方式、产后出血、不良反应以及新生儿结局,并随机选取同时期正常分娩的100例孕产妇作为对照组(A组)分别进行比较.结果:3组在产程、药物使用、产后出血、产后尿潴留方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05);两组分娩镇痛麻醉时间差异无统计学意义(P＞o.05),硬膜外麻醉增加剖宫产概率(P＜0.05),剔除产程中未使用药物例数后3组再次比较产程及产后出血,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛和罗哌卡因联合枸橼酸芬太尼硬膜外分娩镇痛都是安全和有效的,在使用过程中要注意观察产程进展,及时处理产程异常,可增加阴道试产成功率,减少产后出血发生. 【期刊名称】《广西医科大学学报》 【年(卷),期】2015(032)004 【总页数】3页(P608-610)
【关键词】瑞芬太尼;罗哌卡因;分娩镇痛 【作 者】魏菲;林珏瑛
【作者单位】广西医科大学附属南宁市第一人民医院产科 南宁 530021;广西医科大学附属南宁市第一人民医院产科 南宁 530021
【正文语种】中 文 【中图分类】R714.3
目前硬膜外麻醉用于分娩镇痛的技术已非常成熟，成为国内外首选的分娩镇痛方法，但是，由于部分孕妇可能对椎管内穿刺的恐惧或存在相应的禁忌而不能接受此种镇痛方式，对于这类孕产妇，静脉自控分娩镇痛法是一个很好的选择。本研究旨在比较静脉自控分娩镇痛与硬膜外分娩镇痛对产程的影响，现将结果报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2012年1月至2013年12月在广西医科大学附属南宁市第一人民医院产科自愿接受分娩镇痛、美国麻醉学会（ASA）I～Ⅱ级，单胎头位，无产科并发症、合并症且产程进入活跃期的足月初产妇，进入活跃期前均未使用镇痛药物和镇静药物，年龄22～35 岁，体重50～90kg，孕周≥37周，无镇痛、镇静药物服用史，无眩晕病史。1.2 分组：A 组：对照组（n ＝100），随机选取同时期分娩的孕产妇，按产科常规处理，未行任何分娩镇痛。B 组：瑞芬太尼镇痛组（n＝282），当产妇宫颈口扩张≥3cm 时，使用静脉自控镇痛泵先给予一个负荷量0.04mg瑞芬太尼，然后维持浓度为0.01mg／mL的瑞芬太尼溶液，根据产妇的疼痛情况调整用量，以输注速度0.12mg／kg·h-1进行输入。宫口开全后停止用药，会阴侧切时行局部阻滞，胎儿娩出后可继续给瑞芬太尼镇痛；C 组：硬膜外镇痛组（n ＝77），当产妇宫颈口扩张≥3cm 时，按照硬膜外常规操作，于L2～L3 或L3～L4 间隙穿刺成功后，向头侧置管3～4cm 并固定，给试验量（0.1%罗派卡因＋1μg／mL枸橼酸芬太尼）5mL，观察5～10 min后，追加维持量10～15mL，麻醉平面控制在T10左右，镇痛控制目标以宫缩时产妇只感觉腹胀为度。3组产妇的年龄、身高、体重及孕周均无差异，具有可比性。
1.3 观察指标：记录使用麻醉药物前后生命体征变化包括心率、血压、血氧饱和度（SPO2）和阴道试产过程中各产程时间，使用麻醉药物时宫口扩张情况（麻醉时机），麻醉时间，阴道试产过程中使用缩宫素、山莨菪碱药物情况，分娩方式，产后2h内出血量，尿潴留情况，及新生儿出生后5min、10min Apgar评分情况。阴道试产过程中静脉使用缩宫素加强宫缩，山莨菪碱促进宫口扩张。 1.4 统计学方法：使用SPSS14.0软件对数据进行统计学分析，以均数±标准差（¯x±s）表示计量资料，两组计量资料比较采用t检验，3组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法；计数资料进行χ2 检验，等级资料采用秩和检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。 2 结 果
2.1 生命体征：产程中B组产妇的基本生命体征稳定，未出现明显变化；C组产妇基本生命体征总体平稳，在给药最初一过性出现心率下降、SPO2 下降的现象，但SPO2 均未低于90%，并立刻缓解，与A 组比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。
2.2 3组产程及产后2h内出血量比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表1。第一产程中A 组与B 组、C 组分别比较差异均有统计学意义（P ＝0.000）；B 组与C 组比较差异无统计学意义（P ＝0.107）；使用分娩镇痛后均延长第一产程时间。第二产程中C组与A 组、B组分别比较差异有统计学意义（P ＝0.006）；A 组与B 组比较差异无统计学意义（P ＝0.113）；硬膜外分娩镇痛延长第二产程，但静脉自控分娩镇痛不影响第二产程。第三产程中A 组与B组、C 组分别比较差异均有统计学意义（P ＝0.002）；B 组与C 组比较差异无统计学意义（P ＝0.693）；使用分娩镇痛后第三产程均有稍微延长的表现。产后2h内出血量：A 组与B组与C 组分别比较差异均有统计学意义（P ＝0.000）；B组、C 组比较差异无统计学意义（P ＝0.976）。使用分娩镇痛后稍微增加产后出血量，但未达到
产后出血的诊断。
2.3 B组与C组麻醉情况比较：C 组较B组使用较早，宫口开放较小时已使用麻醉药，差异有统计学意义（P ＝0.01）；两组麻醉时间差异无统计学意义（P ＝0.565），见表2。
2.4 B组与C组分娩结局的比较：C组剖宫产率相对B组稍高，差异有统计学意义（P ＝0.001），见表3。
表1 3组产程及出血量比较（¯x±s）组别 A 组 B组 C组F P第一产程（t／min） 421.42±222.55 525.32±211.05 574.29±181.95 11.887 0.000第二产程（t／min） 42.53±33.28 48.66±32.18 59.61±29.51 5.170 0.006第三产程（t／min） 7.17±2.55 9.40±6.00 9.71±6.69 6.357 0.002出血量（V／mL） 201.92±81.00 267.32±132.18 267.85±117.83 1 0.838 0.000
表2 B组与C组分娩镇痛选择时机及麻醉时间比较（¯x±s）组别 B组 C组t P麻醉时机（l／cm）4.54±1.20 3.91±1.01 6.638 0.010麻醉时间（t／min）132.20±95.20 178.05±94.71 0.331 0.565
表3 B组与C组分娩镇痛分娩结局比较［n（%）］组别 B组C组顺产 剖宫产 顺产 剖宫产 χ2 P分娩方式 248（87.9）34（12.1） 57（74.0） 20（26.0）9.167 0.002
2.5 3组在阴道试产过程中用药情况比较，见表4。
表4 3组阴道试产过程中用药情况比较［n（%）］组别 A 组 B组 C 组未用任何药物 70（70） 176（62.4） 35（45.5）山莨菪碱 9（9） 58（20.6） 13（16.9）缩宫素 15（15） 26（9.2） 17（22.1）山莨菪碱及缩宫素 6（6） 22（7.8） 12（15.6）
3组在阴道试产过程中使用药物差异有统计学意义（χ2＝13.567，P ＝0.001），其中B组与C 组比较差异有统计学意义（χ2＝3.267，P ＝0.001），使用分娩镇
痛后增加产程中药物的使用率，C组增加缩宫素的使用率。
将未使用任何药物的例数剔除后再次分析各组产程时间及产后出血量，其差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表5。
2.6 3组孕妇的新生儿出生后5min、10min Apgar评分情况比较，A 组：1例Apgar 5min 7分，10min 10分，余均为10分；B组：2例Apgar 5min 8分，10min 10分，余均为10分；C 组：Apgar 5min、10min均为10分，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.7 3组孕妇产后尿潴留情况比较，A 组2例（2.0%），B组30例（9.1%），C组7例（7.1%），3组比较差异有统计学意义（χ2＝12.818，P ＝0.002），分娩镇痛导致尿潴留风险增加，而静脉自控分娩较硬膜外镇痛明显。
表5 使用药物的孕妇产程及产后出血量比较（¯x±s）组别 A 组 B组 C组F P第一产程（t／min） 763.33±271.35 630.29±223.28 606.48±174.15 0.756 0.472第二产程（t／min） 73.67±38.81 56.70±42.91 61.83±32.01 0.394 0.675第三产程（t／min） 8.33±2.89 8.95±5.04 9.41±5.65 0.116 0.891出血量（V／mL） 231.67±105.04 277.12±123.13 276.06±119.18 0.210 0.810 3 讨 论
随着医学模式向“舒适化医疗”的转变，分娩镇痛已成为一种趋势。剧烈产痛可引起一系列的神经内分泌改变，使得母婴生理功能和代谢紊乱，甚至威胁母婴生命安危。随着物质生活水平提高，人对生活的要求越高，孕产妇对于分娩镇痛的需求越大，因此，寻求安全有效的分娩镇痛已成为当前研究的热点。
分娩镇痛的方法很多，但大致可分为两大类：药物性镇痛与非药物性镇痛模式。非药物性分娩镇痛优点为无创伤、无药物毒副作用，对产程和胎儿无影响，但其镇痛效果不可靠、不确切，目前基本不单独使用，仅作为药物性分娩镇痛的辅助。药物性分娩镇痛包括：注射地西泮、哌替啶，吸入氧化亚氮及椎管内阻滞，最近瑞芬太
尼及小剂量氯胺酮静脉镇痛也有研究。药物性分娩镇痛效果确切，个体差异体现不明显，优于非药物分娩镇痛，但注射及吸入药物极易透过胎盘，镇痛药物量大影响母婴，量小镇痛效果不佳。而本研究显示，两组分娩镇痛第一产程、第二产程、第三产程均明显延长。结果的差异可能与静脉给药或椎管内用药种类与剂量及分娩镇痛开始与终止时间有关，但本研究中总体麻醉时间无差异，其中硬膜外分娩镇痛组的第二产程明显延长，而静脉自控分娩镇痛组与正常分娩组的第二产程无差别。2009年美国医学科学院的一项14 所院校大规模临床调查，得出了目前世界上最具权威的结论：第二产程的长短不应该单独由时间决定［1］，可能由多种因素影响。目前我国第8版妇产科教科书已将使用硬膜外分娩镇痛情况下第二产程时限定为3h，相信这将显著推进分娩镇痛的开展和普及。有报道椎管内镇痛中蛛网膜下腔给药后瘙痒、尿潴留等不良反应较多［2］。本研究发现，两种分娩镇痛可导致产后出血量及尿潴留的概率增加（P ＜0.05），但产后出血量未达到产后出血诊断，同时阴道试产过程中缩宫素及山莨菪碱使用率增加；将未使用任何药物的例数剔除后再次进行产程时间及产后出血量的比较，发现3组间差异无统计学意义（P ＞0.05），说明对于产程的严密观察与及时处理相关问题与否将影响产程时间及产后出血情况、分娩结局，适当使用缩宫素等药物可调节产程进展，减少产后出血的发生，提高阴道试产成功率，降低剖宫产率。2013年Hoon和Kyung-Hwa［3］报道，大规模的研究显示椎管内镇痛与非镇痛比较不增加剖宫产风险，即使潜伏期开始镇痛，也不增加剖宫产及器械助产风险，不延长产程。本研究中C组剖宫产率较B组明显增加，可能由于延长产程时间，其中剖宫产指征中：B组46例由于活跃期停滞或活跃期延长，即第一产程异常，20例由于第二产程延长行剖宫产，8例考虑胎儿宫内窘迫行剖宫产；C 组22例由于活跃期停滞或活跃期延长，即第一产程异常，12例由于第二产程延长行剖宫产，6 例考虑胎儿宫内窘迫行剖宫产。王莉等［4］研究表明宫口开至8cm 时关闭椎管内镇痛泵，第二产程较宫口开全
时关闭泵明显缩短。本研究中关闭镇痛泵时机均为宫口开10cm，第二产程延长及对剖宫产率的影响是否与关闭时间有关，还有待进一步研究。
要十分准确地判断分娩镇痛对新生儿的影响是比较困难的。通过研究发现1 min Apgar评分8～10分者预后好，0～3分者预后差；5min评分对判断新生儿窒息的预后意义更大［5］。有研究显示静脉自控分娩镇痛对新生儿评分及脐动脉血的pH、PCO2、PO2 以及剩余碱（SBE）值与正常分娩孕妇比较差异无统计学意义［6］。本研究中3 组新生儿出生后Apgar评分差异无统计学意义，提示两种分娩镇痛对新生儿无不良反应。
综上所述，瑞芬太尼静脉自控和罗哌卡因联合枸橼酸芬太尼硬膜外镇痛都能安全有效地应用于分娩镇痛，在使用过程中注意观察产程进展，及时处理产程异常，恰当使用缩宫素等药物，可增加阴道试产成功率，减少产后出血发生。 参考文献：
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