（编号：） A-JL-06
合同号：监理单位： 施工单位：
致（项目监理工程师）先生/女士： 按合同和规范要求，已完成 （工程或项目名称） 并经自检合格，报请查验。 工作地点及桩号 具体部位 检验内容 附件：自检资料 要求到现场检验时间 承包人递交日期、时间和签字 现场监理工程师收件日期、时间和签字 现场监理意见： 项目监理工程师意见： 项目监理工程师： 日期： 附件：分项工程合格后将由驻地监理工程师另发工程检验认可书。 项目监理工程师助理： 日期： 厚度、平整度、横坡等 1、桥面铺装分项工程质量检验评定表；2、水泥混凝土抗压强度评定（汇总）表 由承包商呈报两份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，退承包商一份。
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