指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 甲 状 腺 外 淋 巴 肛 门 科 泌尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 内 心脏及血管 科 腹部器官 其 它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 乙肝表面抗原 医师签字： 医师签字： 化验员签字： 脊柱 四肢 关节 医师签字： 医师签字： 性别 民 族 出生日期 近 照 体检单位骑缝章 肝 脾 眼 视 力 右 左 矫正 视力 右 左 其它 眼疾 医师签字： 右 五 听 耳 力 官 左 鼻及鼻窦 科 疾 病 咽 喉 其 它 耳 疾 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示：） 结果： 1.健康或良好 2.一般或较弱 3.有慢性病 主（若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：） 检1.心血管病 6.结核病 结2.脑血管病 7.糖尿病 果 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病（具体）： 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 卫 生 监 督 机(盖章) 构 意填报日期： 年 月 日 见 注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2.体检后此表交审批机关存档。
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