第十六章 妊娠的临床生物化学

第三军医大学黄君富

退出主要内容一、正常妊娠二、妊娠及围产期相关疾病的生物化学诊断三、妊娠及围产期相关疾病的实验室检测指标评价第一节正常妊娠一、胚胎及胎儿发育二、胎盘三、羊水四、妊娠期母体生物化学变化五、妊娠期胎儿生物化学变化返回章一、胚胎及胎儿发育

妊娠分期孕早期：0~孕中期：13~孕晚期：28~出生孕早期：胚胎发育器官形成10w左右：胎儿形成孕中期：器官逐渐成熟孕晚期：器官完全成熟第一三月期第二三月期第三三月期返回节二、胎盘

胎盘结构羊膜叶状绒毛膜底蜕膜返回节胎盘功能代谢功能：气体交换营养物供应排出废物防御功能内分泌及免疫功能返回节胎盘的物质转运功能不转运限制性被动运输被动运输跨细胞膜主动运输受体介导的细胞摄取大多数蛋白质；甲状腺素；母体IgM、IgA；母体和胎儿红细胞游离甾体类化合物；甾体类硫酸盐；游离脂肪酸分子量≤5kD、脂溶性物质；氧、二氧化碳；钠、氯、尿素、乙醇等葡萄糖；多种氨基酸；Ca2+母体IgG、胰岛素、低密度脂蛋白返回节胎盘激素蛋白质类激素：类固醇激素：HCG PLP E2 E3 E1妊娠期雌激素75%～95%来源于胎儿-胎盘复合体返回节人类绒毛膜促性腺激素游离hCGα亚基游离hCGβ亚基产生：合体滋养层细胞。游离的缺口型hCG结构：糖蛋白MW:37.9 kDα和β亚基组成。存在形式：未修饰hCG二聚体降解物。清除：肝脏和肾脏进行。作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。人类绒毛膜促性腺激素蛋白结构示意图

返回节胎盘催乳素结构：单链多肽MW：22.279 kD与生长激素有96%同源性。与催乳素有67%同源性。产生：合体滋养层细胞。作用：催乳代谢调节促进生长促黄体生成促红细胞生成刺激醛固酮分泌。返回节胎盘甾体类激素种类：孕酮和雌激素。产生：孕酮：胎盘利用母体的胆固醇合成。雌激素：胎盘从中间产物17-羟孕酮合成E1、E2、E3。作用：维持子宫内膜的正常形态和功能、充足血供并为分娩做准备。返回节三、羊水

羊水功能：保护胎儿:利于胎儿活动、缓冲可能的伤害并维持恒温。保护母体:减少胎动引起的不适感。羊水量：20周时400ml38周时1000ml足月时800ml羊水过少：子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常。羊水过多：妊娠期糖尿病、严重的Rh血型不相容、胎儿食管闭锁、多胎妊娠、无脑畸形和脊柱裂等。返回节羊水的组成：早期羊水：类似于细胞外液。妊娠后期：钠离子浓度和渗透压降低尿素、肌酐和尿酸浓度增加羊水表面活性蛋白质增加。主要为四种表面活性蛋白：SP-A、B、C及D返回节四、妊娠期母体生物化学变化

妊娠过程中产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体的代谢、生理和内分泌系统。妊娠期母体生物化学代谢的特点：对血管紧张素的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用强，肝脏合成甲状腺素结合蛋白、类固醇结合蛋白、纤维蛋白原和其它蛋白质增加。返回节母体血液学的变化血容量平均增加45%血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积下降Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ因子增加凝血酶原、Ⅴ和Ⅻ因子不变Ⅺ和XⅢ因子反而呈轻度下降返回节母体血清蛋白及肝功能变化总蛋白可↓1g/Lα1、α2及β-球蛋白则缓慢逐渐↑IgG逐渐↓，IgD ↑肝脏合成转运蛋白增多:皮质醇结合球蛋白↑甲状腺素结合球蛋白↑性激素结合球蛋白↑肝功能实验:ALP ↑2倍多返回节母体肾功能的改变血容量增加孕妇及胎儿代谢产物增加肾血浆流量及GFR增加妊娠期由于激素水平变化→导致妊娠期发生高脂血症母体脂代谢变化母体糖代谢变化妊娠妇女常发生糖尿症妊娠极早期就可出现尿糖排泄量增加返回节母体内分泌变化孕酮皮质醇皮质醇结合球蛋白↑妊娠早期:卵巢黄体分泌足量孕酮。50天后:胎盘产生足够孕酮。皮质醇代谢清除↓｝→血浆皮质醇↑甲状旁腺素PTH增加约40%血浆游离钙基本不变。返回节甲状腺激素甲状腺机能处于正常状态血清甲状腺激素水平变化:hCG↑具TSH样活性E2↑→→甲状腺分泌T3、T4 ↑肝合成TBG ↑→｝FT3、FT4不变其他催乳素分泌增加达10倍。黄体生成素(LH)和卵泡刺激素( FSH) 分泌↓。甲状腺激素（TSH）基本维持不变。返回节五、妊娠期胎儿生物化学变化

肝功能胎肝含有大量的造血细胞。妊娠后极早期胎肝是主要的造血器官。卵黄囊及胎肝产生甲胎蛋白。胎儿肝脏发育不完全成熟→新生儿可出现生理性黄疸。肾功能胎儿水、电解质平衡主要靠胎盘完成。胎儿虽然肾功能不完善，也不会出现水、电解质紊乱。胎儿出生后，肾脏功能就完全成熟。返回节肺功能胎儿肺脏发育包含两个方面：胎儿肺脏的形态学发育。肺表面活性物质的合成、储存和释放。表面活性物可避免末端呼吸树的塌陷。减少呼吸起始相使肺扩张所需压力。肺表面活性物主要有:高饱和脂肪酸卵磷脂。磷脂酰甘油。表面活性蛋白:可加速使表面活性物在肺泡气-液界面新成单分子层。返回节血红蛋白胚胎最先产生胚胎型血红蛋白。随后被胎儿血红蛋白（HbF）取代。第1个三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%为HbA。第36周后HbF下降。HbF对氧的亲和力较HbA为高。胆红素胎儿循环中的胆红素浓度均较低。存在快速有效的跨胎盘胆红素转移机制。返回节第二节妊娠及围产期相关疾病的生物化学诊断

一、妊娠及围产期相关疾病二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标返回章一、妊娠及围产期相关疾病

胎盘紊乱葡萄胎绒癌｝→产生大量hCG血、尿hCG及β-hCG可用于葡萄胎、绒癌的诊断。返回节异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。胚胎发育受限↓hCG产生量较少↓血清hCG水平低于同孕期正常妊娠妇女异位妊娠示意图返回节早产早产是指妊娠满28周至不满37足周间分娩者早产婴儿具有发生致死性并发症的高危险性：肺不成熟导致的呼吸窘迫综合征主要包括脑室内出血等羊膜早破可增加胎儿感染的可能性胎儿纤维连接蛋白是一种细胞外基质蛋白，由绒毛膜产生，存在与胎膜、蜕膜及羊水中。检测阴道液体中fFN可反映羊膜的完整性，具有较高的阳性预测值。返回节妊娠期高血压综合征子宫张力过高子宫胎盘缺血肾素-血管紧张素-醛固酮-前列腺素系统紊乱内皮素增高全身小动脉痉挛PIH凝血与抗凝血平衡失调某些特殊的免疫排斥反应或过敏反应微量元素：钙、锌、硒等缺乏血液粘度高，血浆粘度比值≥1.6；血液中纤维蛋白降解产物（FDP）↑血浆抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）明显↓血浆纤维连结蛋白(Fn)↑Fn≥4.0g/L时，94%的孕妇发展为先兆子痫返回节妊娠期肝脏疾患妊娠性脂肪肝妊娠脂肪代谢改变肝内脂肪小泡堆积妊娠性脂肪肝氨基转移酶浓度轻度上升（AST的上升幅度高于ALT）血清总胆红素浓度常大于171μmol/L。HELLP综合症PIH 弥散性血管内凝血（DIC）HELLP肝脏酶谱升高LDH急剧升高AST和ALT达正常上限的2~10倍血小板减少微血管病理性溶血性贫血肝肾损害妊娠期病毒性肝炎晚期妊娠感染乙肝病毒或慢性带毒者时，病毒会通过母婴传播感染胎儿。返回节妊娠期肾功能衰竭孕前血清Cr﹥265.2μmol/L妊娠后常致流产或死胎尿素﹥10.71mmol/L新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合征主要发生于早产儿肺泡表面活性物质缺乏呼气时肺泡塌陷肺泡再度张开时气道过度膨胀病灶性肺不张、肺顺应性逐渐降低IRDS返回节胎儿神经管缺陷叶酸缺乏同型半胱氨酸代谢紊乱神经管缺陷AFP大量进入羊水母体血液中AFP浓度增加测定母体AFP水平可检出约90%的开放性神经管缺陷返回节唐氏综合征21号染色体q22.1～q22.3额外复制21三体智力发育迟缓肌张力减退胸廓扁平先天性心脏病母体血清AFP↓、hCG↑、uE3↓返回节18三体综合征18号染色体额外复制18三体25%的患儿有脊柱裂或脐突出母体血清AFP、hCG、uE3均降低返回节二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标

母体血清诊断指标羊水穿刺Rh血型不合的管理分析肺脏成熟度胎儿发育及遗传异常的确定返回节hCG与孕酮妊娠诊断：确定妊娠最重要的标志是检测血液或尿hCG。妊娠期前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升，血清hCG峰值在妊娠8~10周时出现。测定血液hCG β亚单位可早期诊断妊娠。返回节异位妊娠诊断异位妊娠妇女与同孕龄妇女相比，hCG水平较低。只有50%的异位妊娠妇女尿妊娠实验为阳性。48小时内血清hCG升高幅度<60%。异位妊娠妇女血清血清孕酮水平较低滋养层疾病诊断葡萄胎患者尿hCG可达到300000U/日，术后1月内尿hCG逐渐下降，90%的病人在3个月内尿hCG可变为阴性。葡萄胎清除不全、绒癌发生等患者，尿hCG在下降后又继续上升。返回节雌三醇（E3）低E3水平：妊娠毒血症、无脑畸形、胎盘硫酸酯酶缺乏、唐氏综合症、18三体综合症等。3天内E3水平平均下降30%~50%预示可能对胎儿产生危害。母体血清或尿E3超过参考范围的上限提示双胞胎的可能。返回节胎儿纤维连接蛋白（fFN）阴道分泌物fFN检测主要用于检测早产高危妊娠妇女，高水平的fFN预示即将分娩。当fFN为阴性（≤50ng/ml）时，在此后7~14天生产的可能性极小，fFN检测的阴性预示值高达99%。返回节胎肺成熟度检测（FLM）FLM主要通过生物化学或生物物理的方法检测来源于胎肺的表面活性物质成分。主要包括：用生物化学方法对羊水特异性的表面活性剂相关磷脂定量，或用生物物理方法分析羊水中表面活性成分的表面活性效应。卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）双饱和磷脂酰胆（DSPC）磷脂酰甘油泡沫稳定性实验荧光偏振法薄层小体计数返回节标本的收集和处理超声导引经腹壁或阴道穹隆膜穿刺羊膜腔采集羊水离心除去残渣立即测定4℃冷藏返回节羊水卵磷脂/鞘磷脂比率和双饱和磷脂酰胆碱肺表面活性物质的最主要活性成分是DSPC，约占卵磷脂的85%。在羊水中的浓度随着妊娠期的延长而增加。L/S>2.0、DSPC>5mg/L提示鞘磷脂是肺表面活性物质的次要成分，几乎所有鞘磷脂都来自于肺成熟。不成熟的肺。羊水L/S常随妊娠期延长而增母亲有糖尿病，L/S>3、加，与胎儿肺成熟度密切相关。DSPC>10 mg/L, 才提示肺成熟。在多胎妊娠，对每个胎儿羊膜腔均应取样。返回节肺成熟度组合试验肺成熟度组合试验同时测定L/S比率、饱和卵磷脂在总卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在总磷脂的比率。通过冷丙酮沉淀法将高度饱和的卵磷脂与低饱和卵磷脂分离，以便确定饱和的卵磷脂在总卵磷脂中的比率。L/S>2.0、PG在丙酮沉淀部分中所占比率>3%提示肺成熟。将酸性PG和PI从卵磷脂中分离出来，其提供的L/S比率更加准确。PG＞2.0μmol/L时，提示胎儿成熟。返回节泡沫稳定性指数羊水中肺表面活性物质达到足够浓度时，能够形成一个高度稳定的膜，从而支撑泡沫的架构。但乙醇能将该类物质从膜中除去。在固定体积的未稀释羊水中，逐渐增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫稳定的情况下，记录所需乙醇的最大体积。FSI＞0.47为肺成熟。实验必须在20~25℃下进行，温度过高或过低都会影响泡沫的稳定性。返回节荧光偏振(FPA )用已二烯（DPH）作为荧光染料，结果以荧光偏振值报告。用NBD-PC或PC-16，结果以磷脂/清蛋白（mg/g）报告。FPA是目前最普遍使用的定量方法，比测定L/S比率更加精确。荧光偏振值＜260mP提示肺明显成熟，＞290mP提示肺不成熟。羊水中血液污染>0.5%，会降低P值结果。以<230mP为明显成熟、＞290mP为不成熟。磷脂/清蛋白（mg/g）临界值是70mg/g清蛋白。返回节薄层小体计数表面活性物质颗粒从2~20fl之间。使用血细胞计数仪的血小板通道，可以对羊水中薄层小体微粒直接进行计数测定。≥55 000/μl（离心标本）或≥60 000/μl（未离心标本），提示肺成熟。超过1%的血液污染（V/V）能使薄层小体计数结果降低20% 。返回节羊水胆红素通过间断性采集羊水并检测羊水胆红素来监测胎儿是否发生溶血性疾病。在450nm波长下测定羊水的吸光度，吸光度的增加幅度（ΔA450）与孕周及溶血疾病的程度具有较好的相关性。脐血/静脉血胆红素60%的足月胎儿及80%的早产胎儿可出现一过性高胆红素血症。出生后第1天内血清胆红素>50mg/L，或血清胆红素每天升高>50mg/L，均应寻找病理原因。返回节血糖检测母体高血糖、胎儿高血糖可导致胎儿肺生化及形态学发育滞后。妊娠妇女进行血糖检测主要是发现妊娠性糖尿病及监测妊娠性糖尿病的控制情况。妊娠16~18周所有妊娠妇女均应进行糖尿病过筛。肾功能实验妊娠期间，肾血流量及肾小球滤过率明显高于未妊娠时。返回节甲胎蛋白（AFP）母体血清AFP升高预示胎儿神经管缺陷（NTDs）发生的危险性增加，而母体血清AFP降低预示唐氏综合症发生的危险性增加。母体血清AFP结果一般用同孕周正常妊娠中位值的倍数来表示。妊娠15~20周母体血清AFP及羊水AFP均>2.0 MoM，且羊水乙酰胆碱酯酶活性升高，则应考虑脊柱裂、无脑儿、腹裂、脐膨出的可能。返回节唐氏综合征过筛实验唐氏过筛实验不是唐氏妊娠的确诊性实验，确诊实验是进行羊水穿刺及绒毛采样，分析胎儿细胞的染色体核型来确诊。所有的唐氏过筛实验指标的MoM值均需用妊娠母体年龄、体重、种族、胎儿数等因素进行校正，最后计算出唐氏妊娠的危险度。返回节各种唐氏筛查实验的检出率返回节血镁对于妊娠性高血压孕妇，或用高水平硫酸镁治疗可能早产的孕妇，均需密切监测血镁的变化，以对高镁血症（>80mg/L）做出及时诊断。血清胆酸对正常妊娠妇女不要求进行常规的肝功能检测。如果有肝内胆汁郁积迹象，测定血清总胆汁酸即可进行诊断。返回节第三节、妊娠及围产期相关疾病的实验室检测指标评价

一、母体和胎儿的健康状况评价二、胎儿先天缺陷的妊娠母体筛查实验三、胎儿肺成熟度的评价四、妊娠时母体的一些疾病五、实验室检查的注意事项返回章一、母体和胎儿的健康状况评价

妊娠前：血常规、尿液分析、血糖、肝功能、ABO血型、Rh血型、红细胞抗体筛查、TORCH检测、脱落细胞涂片、梅毒、淋球菌、HIV检测、乙肝标志物。返回节妊娠期：14~20周：胎儿神经管缺陷筛查唐氏综合征筛查16~18周：葡萄糖耐量试验24~28周：早产筛查返回节二、胎儿先天缺陷的妊娠母体筛查实验

孕早期，母体血清β-hCG及妊娠相关蛋白A以及超声检测胎儿颈后透明带厚度（NT）是筛查胎儿先天缺陷的主要指标。而在孕中期，母体血清AFP、hCG、uE3、抑制素A是孕中期筛查胎儿先天缺陷的主要指标。三联实验、四联实验（孕中期）、复合实验（孕早期）、整合实验（孕早期+孕中期）对唐氏综合征的检出率分别为：69%、76%、85%、94%。目前以孕中期三联筛查实验的应用最为普遍，可以检出大多数的胎儿神经管缺陷、唐氏综合征和18三体综合征。返回节三、胎儿肺成熟度的评价

检测胎儿肺表面活性物质的方法主要有六种：卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）、DSPC测定、磷脂酰甘油测定、泡沫稳定性实验、荧光偏振和薄层小体计数。FPA是目前最普遍使用的定量方法。实验室应该至少建立一种快速方法如荧光偏振法、磷脂酰甘油测定和泡沫稳定指数用于常规和急诊。对参考实验室和有条件的实验室还应做L／S比率及肺成熟度组合试验。返回节四、妊娠时母体的一些疾病

妊娠母体可并发一些妊娠特发性疾病如PIH、子痫和妊娠特发性肝脏疾病等。但是对于这些疾病没有较特异的实验室指标来检查，只能根据临床症状和相应常规实验室检查来确诊。要注意鉴别孕妇原有疾病与妊娠特发性疾病，更要注意将妊娠期的生理变化与病理情况加以区别。返回节五、实验室检查的注意事项

标本收集要注意防止污染和正确处理，如防止细菌污染，羊水标本要防止血液污染等。非妊娠正常人的参考范围对于孕妇不适用，许多测定的物质在妊娠期的含量也是动态变化的过程，在妊娠的不同时期应该使用不同的参考值。孕妇和胎儿的情况变化很快，所以应该及时检测和报告。返回节返回章谢谢！退出