申請部門：受款廠商名稱：事 由□ 檢具憑證請付款 年 月 日□ 請沖轉(所申請之暫借款） 年 月 日□ 請預付(前取妥憑證報銷）□ 其他：（請列舉理由）請款金額□人民幣： （大寫）□其他：實付金額□人民幣： （大寫）□其他：會簽意見核准主管出納簽章：
複核佰佰請款單(一般費用請款)年月日請款單號：廠商編號：傳票編號：請款內容說明※附單據憑證拾萬仟佰拾元角分整拾萬仟佰拾元角分整財務部會計【票據號碼：
主管申請單位複核 付款銀行：
申請人付款方式（申請單位填寫）：□請至銀行繳納
□開立支票 抬頭：
分支單位□電匯 收款行：
戶名：帳號□沖帳 ， 預支：元
領款人簽收：□付現給
預定付款日：
年 月 日□
天/票期日：□月結：
說明： 1.支出請款應依核決權限辦理，傳票編號由會計填寫。
2.「請款金額」及「付款方式」由申請人填寫，「實付金額」由會計
核對確認金額無誤後填立，票據號碼及付款銀行由出納填寫。3.申請單位應依公司規定附上合法原始憑證。4.支票若不開立抬頭，請註明原因
張分整
分整
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