县级高血压诊疗中心工作实施规范建议

·余振球谈高血压·

县级高血压诊疗中心工作实施规范建议余振球

贵州省高血压诊疗中心主任 中国农村卫生协会副会长、高血压专业分会会长

在2016年8月19—20日召开的全国卫生与健康大会上，**总书记强调，没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位，并把分级诊疗制度放在着力推进的基本医疗卫生制度建设之首位。**总书记的重要讲话精神，是推进分级诊疗制度的重要指示和根本遵循。

党中央、国务院对抓好分级诊疗制度建设与防治慢性病工作高度重视。2015年9月11日发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗模式，卫生部门全面提升分级诊疗的能力，基本构建富有效率的医疗服务体系。要实现全民健康的目标任务，控制心血管疾病等慢性病是重要措施。2019年6月24日发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》中，把实施心血管疾病防治行动确定为防控重大疾病的首要内容，明确要求到2022年和2030年，心血管疾病死亡率分别下降到209.7/10万及以下和190.7/10万及以下。

为了扼制住心血管疾病等慢性病的发生与发展，控制血压是最重要的环节。高血压是心血管疾病最主要的危险因素，血压越高、高血压病史越长、血压控制效果越差，心血管疾病就越严重。控制高血压工作的关键在人才，需要相应的诊疗机构作为技术和人才的支撑。在各县建立高血压诊疗中心，是人才培养和高血压防治工作的重要保障。加强县级高血压诊疗中心的指导与管理，规范高血压诊疗、达到诊断与治疗一致性，是提高各地高血压诊疗水平的保证。为使县级高血压诊疗中心切实发挥作用，依据高血压诊疗工作的实际情况，在充分调研的基础上，现就县级高血压诊疗中心工作规范实施提出以下建议。

一、县级高血压诊疗中心的作用与职责

数据显示，我国高血压患者已达2.7亿，高血压等慢性病严重威胁着人们的身体健康。按照国务院对高血压等常见慢性病在县域内就诊率达90.0%和基本实现大病不出县的要求，县级医疗机构要充分发挥高血压防治主力军的作用，满足广大患者看病的需求。

2019年1月7日全国卫生健康工作会议对2019年卫生

健康改革发展重点任务做出部署：整合医疗卫生资源破解“看病难”问题，着力推进医联体建设，提升县级医院服务能力；构建更加成熟定型的分级诊疗制度，着力推进区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开，引导优质医疗资源下沉；举全系统之力实施健康扶贫工程，进一步完善基层医疗卫生服务能力建设长效机制，健全贫困群众医疗兜底保障制度，加强贫困地区健康危险因素防控。在各地区特别是经济暂不发达地区建立县级高血压诊疗中心作为承上启下的纽带，不仅能更有效地完成高血压防治任务，满足重症复杂高血压患者的就地诊治需求，而且带动脑血管病、冠心病与糖尿病等慢性病工作的分级诊疗，真正在解决 “看病难”“看病贵”的问题上发挥重要作用。

高血压由不同原因和疾病引起，又作为原因导致心、脑、肾等靶器官损害和心血管疾病。对高血压的诊断与治疗涉及医学各领域，只有专科诊治才能有效控制高血压，保护心、脑、肾等靶器官，减少心血管疾病的发生。各县级高血压诊疗中心建成后，可建设成当地高血压人才培养基地、高血压医疗队伍培训中心，以此改变县域内高血压医疗人才短缺的现状，努力推进高血压等慢性病防治工作的开展。

（一）县级高血压诊疗中心的主力作用

目前我国高血压患病率为25.2%，要让所有高血压患者得到有效、正确的诊断与治疗，必须有大量的专科医生。大中城市三甲医院只能完成10.0%高血压患者的诊治，这些患者往往是特殊类型继发性高血压，如少见或症状不典型的继发性高血压而接受特殊检查；或发生严重心血管疾病而接受特殊治疗。90.0%的高血压患者在县级或以下基层医疗机构就医，基层医生承担着高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的任务。

很多高血压患者伴有糖尿病、血脂异常等心血管疾病其他危险因素，常引发各种心血管疾病，还合并其他疾病。这就使高血压的诊断与处理变得复杂，对高血压患者的诊治更困难。对于这些高血压患者，乡村与社区医疗机构是难以完成诊治的，基层绝大多数患者需要到县级医疗机构诊治。县级高血压诊疗中心需承担起高血

23

中国乡村医药

压诊疗主力的重任。被转诊至县级高血压诊疗中心就诊的患者均需按照《县医院高血压诊疗规范》的要求进行诊治。个别少见、复杂、重症患者需要转诊至省、市专业高血压诊疗机构。县级高血压诊疗中心的具体作用还有以下方面：① 作为高血压防治知识的传播中心，解决县域内高血压防治问题，惠及百姓、造福后代。② 研究探讨县域内高血压具体防治方案，为医疗卫生行政主管部门制定高血压防治政策提供参考。③ 协助县卫生健康局指导乡村与社区医疗机构开展高血压防治工作。

（二）县级高血压诊疗中心职责

县级高血压诊疗中心依据《县医院高血压诊疗规范》《乡村与社区高血压防治规范》开展工作。主要职责包括：研究和制定县域内高血压防治策略与诊疗规程；承担基层重症、复杂高血压患者救治的指导工作；为乡镇卫生院和社区卫生服务中心的急重症、复杂高血压患者提供转诊渠道。

原则上，县级高血压诊疗中心每1～2个月派专人到各基层医疗机构指导和检查高血压诊疗工作1次。主要内容包括：教学查房、病例讨论和学术讲座等；配合省市（州）级高血压诊疗中心对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的医生进行培训，并考核和评估学员。

县级高血压诊疗中心的培训医生在提高高血压诊疗技术水平后，需要达到以下职业标准：① 能独立开展高血压防治健康教育、患者诊治、总结经验等工作；② 指导村卫生室和社区卫生服务站医生开展高血压防治工作；③ 遇到重症、复杂高血压患者时，请县级医疗机构专家会诊或转诊；④ 参与县级医疗机构关于高血压防治的科研项目等。

二、县级高血压诊疗中心基础设备设施的要求在“没有全民健康，就没有全面小康”的精神指引下，党和政府十分关心人民健康，投入了大量资金提高各级医疗机构的基础设备设施建设。特别是县级医疗机构（包括县人民医院、县中医院），各种辅助检查设备设施在数量与质量上都有保证，基本能满足高血压患者相关疾病诊治的需要。

（一）基本检查设备设施

1. 常规检查设备设施。临床实践证明，每例高血压患者只有完成必要的检查，才能完成初步诊断。我们把这些检查确定为常规检查，内容见表1。涉及高血压患者的常规检查项目的设备设施在一个医疗机构内无须重复配备。若县级高血压诊疗中心挂靠医院暂时不具备某些设备设施，可创立后再完善这些设备设施建设。24

表 1 高血压患者常规检查 检查项目高血压的确定心血管

发现心血管用药前后

鉴别诊断疾病危险因素 疾 病 观 察血 常 规 + +

尿 常 规 + +

+大 生 化 +

+ +

+餐后2小时血糖 +

+

甲状腺功能 +基础RAAS +

心 电 图 + +超声心动图 +

+

四肢血压 +

+

动态血压监测 +

颈动脉B超 +

+肾动脉B超 + + +腹部B超

+

+

注：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）

表 2 高血压科疾病范围

高血压原因疾病诊断

原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、妊娠期高血压疾病

代谢综合征（心血管血脂异常、糖尿病或糖耐量异常、肥胖、 病危险因素）高尿酸血症

心血管疾病早期和左室肥厚、心律失常、心力衰竭、冠 康复阶段

心病、主动脉夹层、脑血栓形成、脑出血、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功能受损、肾功能不全、周围动脉硬化

2. 急诊检查设备设施。除了上述常规检查设备设施外，还需配备为满足高血压患者发生急症时诊断与处理所需要的设备设施，如发生脑卒中时一定要判断是出血性还是缺血性，经临床问诊和体格检查判断后，主要依靠头颅CT检查结果确诊。急性胸痛发作时要鉴别是急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺栓塞还是其他胸肺部疾病。这些情况都需要CT检查结果帮助医生鉴别诊断。

（二）特殊检查设备设施

高血压患者涉及的病种多，见表2。为了明确诊断，根据高血压患者的不同情况，需要开展很多特殊检查项

目，如核医学检查、磁共振检查、CTA检查等。即使没有这些设备，也不影响县级高血压诊疗中心的设立和工作开展。县级高血压诊疗中心如遇到少见、复杂高血压患者，在无特殊检查设备的情况下，可以转诊至上级医疗机构或请上级医疗机构协助诊治。

（三）完成必要的常规检查

对每例高血压患者完善常规检查，尤其是首诊、长期未复诊或病情变化的患者。接诊医生在详细询问患者病史的前提下，予以必要的辅助检查，能为合理制定诊疗方案提供科学的参考依据，使患者的诊治达到理想的效果。

县级高血压诊疗中心应充分利用挂靠医院现有的设备设施，完成高血压患者的常规检查。经调研发现，很多县级医疗机构常规检查工作有待完善，如大部分高血压患者未实施肾动脉超声检查，理由多是做超声检查的医生或技师不会做或没把握做好此项检查，有些是没有分辨率高的超声检查仪器设备。肾动脉检查对高血压患者的诊治意义非常大：① 可帮助发现大动脉炎或风湿性疾病引起的肾动脉狭窄等所致高血压；② 发现或诊断高血压致肾动脉粥样硬化等靶器官损害或心血管疾病；③ 应用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体阻滞药（ARB）前，除了给患者查尿常规、肾功能、电解质外，还应做肾动脉B超。双侧肾动脉狭窄或孤立肾单侧肾动脉狭窄患者，禁用ACEI和ARB类药物。肾动脉B超是每例高血压患者必须完成的检查。有的医生为了行肾动脉检查，在本院设备不能开展肾动脉B超检查前用肾动脉CTA代替。这虽然对评价肾动脉狭窄有一定作用，但不符合肾动脉狭窄的诊断程序，且CTA价格较贵，对身体有伤害，是不可取的。

（四）基础设施

县级高血压诊疗中心批准成立后，挂靠医院最终要成立相应的高血压专科。县级高血压诊疗中心成立初期，开设专门的高血压病房，供患者住院时用；建立高血压门诊，保证门诊高血压患者诊疗和随访所需；建立专门检查室，供患者体检时用。

1. 高血压病房。高血压急症、复杂高血压、顽固性高血压、血压波动大的患者，以及行继发性高血压筛查与确诊相关检查、行为不便的高血压患者，均需要收住院诊治。县级高血压诊疗中心创办初期，在医疗条件不满足的情况下，可在心内科、神经内科或肾内科等其他科室分出专门的病床，供高血压患者住院诊疗所用。在县级高血压诊疗中心发展和工作经验积累后，逐渐发展

2019年11月第26卷第21期

成高血压病房。

2. 高血压门诊。县级高血压诊疗中心在挂靠医院需要有相应的高血压专科门诊，配备诊室，包括专家门诊和普通门诊。其他各种高血压管理如随访等工作也可在门诊进行。门诊诊疗需遵照高血压科患者诊疗思路，为每例高血压患者查明病因，查清心血管疾病危险因素和患者存在的靶器官损害与心血管疾病。

三、县级高血压诊疗中心人才队伍管理

县级高血压诊疗中心是高血压防治的主力，是各县域内高血压防治的组织与指导机构，要求有一支高水平的人才队伍，如贵州省高血压诊疗中心，自成立以来积极落实省委省政府主要领导“人才是抓好高血压等慢性病防治的关键，并要有专业诊疗机构作为人才与技术的支撑”的指示精神，一直把各类人才培养作为工作的重心，现基本上已为全省各县级高血压诊疗中心培养了骨干。本文进一步明确高血压诊疗人才队伍的管理。

（一）县级高血压诊疗中心人才队伍构成

县级高血压诊疗中心成立后，必须设主任1人，还要配备主任助理1人，高血压防治骨干医生至少1人，还有主治医生、医生、护理单元、检查技术人员多人。挂靠医院相关科室（如肾内科、内分泌科、泌尿外科等）的主任或专家，也应成为县级高血压诊疗中心的专家成员。县级高血压诊疗中心主任、主任助理、骨干医生、护士长等组成本中心核心小组。

（二）县级高血压诊疗中心主任要求

1. 基本素质要求。县级高血压诊疗中心是专门从事高血压诊断、治疗、预防与研究的医疗机构。其学术带头人应是本县高血压诊疗的权威专家，能指导本中心各级医生完成从下级医疗机构转诊或自己前来就诊的重症、复杂高血压患者的诊疗任务；能够把自己学习与研究的成果及经验用于患者的诊疗工作中，让患者享受更多的福利；了解高血压诊疗工作的实际情况，针对本县高血压防治工作中出现的新问题，组织专家学者进行研究、分析和总结，及时提出合理的解决方案并推广应用；对于国内外高血压学科最新研究进展和治疗方案，有自己正确合理的评价，并介绍给本县各级医疗机构的医生，提高当地的学术、技术水平，引领学科发展方向；开展新的业务项目时，严格把握适应证，并对患者负责；按照高血压诊疗规范制定本县域内高血压防治工作的具体计划；能协助政府及卫生部门加强县级医院等基层医疗机构的高血压医生的教育和培养工作。

2. 中心主任日常工作要求。最基本的要求就是看病，

25

中国乡村医药

坚持出门诊，对病房所有患者进行查房，对重症、复杂高血压患者重点查房，组织全科甚至全院医生进行讨论、会诊。中心主任必须具备以下能力：思想观念先进、能力较强，既能完成高血压患者的常规诊疗工作，也能抓好高血压人才队伍培养和建设工作，解决高血压防治工作中的实际问题，在学术上不断创新与提高。

3. 有正确的诊疗理念。① 坚持规范的诊疗流程：包括详细询问病史、科学合理的体格检查、必要的常规检查、科学的分析资料、做出正确的诊断和给予有效的处理方法。如做好健康宣教工作，使患者明白必要的常规检查能发现高血压相关疾病，不仅能控制高血压，也能保护心脑肾。② 检查合理：如前文所述直接以肾动脉CTA代替肾动脉B超检查，显然是不合理的。③ 治疗规范：如关注每例高血压患者的肾小球滤过率估值（eGFR），如eGFR＜30ml/min×1.73m2时，不能使用螺内酯；eGFR＜45ml/min×1.73m2时，不能使用二甲双胍等。使用利尿药、ACEI、ARB时，必须监测肾功能和电解质。④ 发现问题及时改正：在高血压诊疗过程中，严格按大高血压学的诊疗理念，全面、系统地进行诊治，及时纠正或终止不合理的、对患者没有益处的诊疗。⑤ 重视乡村与社区医疗机构的作用：乡村与社区医疗机构是我国医疗卫生体系重要的组成部分，是高血压等慢性病防治的骨干，应充分调动基层医生的积极性，带动他们不断学习，提高诊疗技术水平，解决当地百姓的看病问题。

（三）主任助理与骨干要求

中心主任助理和骨干医生必须具备上述对主任的各种要求，协助主任完成工作，也能够在主任外出时做好中心的工作。主任助理需要参加省高血压诊疗中心为期3个月的短期进修学习班的培训学习并结业，有一半以上的工作时间在高血压专科门诊或病房。

四、县级高血压诊疗中心质量控制

县级高血压诊疗中心以《县级医院高血压诊疗规范》《乡村与社区高血压防治规范》《中国高血压分级诊疗指南》作为工作规范和标准，做好高血压患者的诊断与治疗。诊断内容包括查明高血压的原因、发现患者合并的心血管疾病危险因素和心血管疾病等。通过健康生活方式和合理使用降压药物，有效控制血压，处理心血管病危险因素，保护心、脑、肾等靶器官。为使县级高血压诊疗中心的诊疗质量达标，必须严格管理。

（一）骨干上岗条件

为了达到上述要求，各县级高血压诊疗中心主任必26

须是参加省高血压诊疗中心组织的短期培训并考核合格者。主任助理必须是参加省高血压诊疗中心短期进修学习班并考核合格者。中心主任、主任助理及骨干每年均定期接受培训，积极参加省高血压诊疗中心举办的工作会议，不断提升业务水平，同时积极协助省高血压诊疗中心完成各项科研及其他工作。

经过省高血压诊疗中心培养后的骨干需从事高血压防治工作，不能把主要精力放在非高血压专业，如冠脉介入、电生理或神经、消化专业等工作。

（二）质量管理

1. 验收检查。县级高血压诊疗中心需接受省和市（州）高血压诊疗中心的检查。检查时挂靠医院分管领导和县卫生健康局负责人也要参加。县级高血压诊疗中心主任的各项要求详见上文。特别强调的是，中心主任的职责是为患者诊疗，包括门诊、查房等工作，完成本中心高血压相关工作的开展、实施和推进。以上是对中心主任工作的必查项目。检查内容还包括：① 诊治是否按规范进行；② 是否对患者进行健康教育；③ 心血管疾病是否及时予以合理治疗；④ 继发性高血压是否进行筛查和确诊检查，明确诊断后再给予手术或介入治疗；⑤ 常规检查项目是否全部完成；⑥ 患者血压是否得到有效控制等。

2. 检查项目要准确可靠。如肾素、醛固酮的测定既是高血压患者的常规检查，也是某些疾病筛查和确诊试验的特殊检查，要求结果必须准确可靠。准确可靠的结果来自检查前的充分准备，取血时的合适状态，特别是采血后标本的严格处理与保存、及时送检等多个环节，任何一个环节有误都会影响数据结果。有的医生一发现患者有肾上腺结节或腺瘤，直接手术切除。有的医生给患者完成了肾素、醛固酮检查，发现醛固酮高，不看肾素水平，不进一步行确诊试验就盲目手术。这些诊断不明的患者，术后血压的控制效果难以保证，显然未按规范诊疗。

3. 开展新项目的要求。开展新项目的前提是使高血压患者获益，并有能力和条件完成，同时按高血压诊疗规范进行。开展新项目采取备案制，即向省高血压诊疗中心报告备案，并获得省高血压诊疗中心专家的评定和指导。科研项目的开展按规定向挂靠医院伦理委员会审查备案。科学研究为临床服务，为患者更好地接受诊治服务，杜绝为科研而科研。发表学术文章和召开学术会议也应以提高业务能力为目的。

（收稿：2019-09-28）（发稿编辑：陆 易）