糖尿病周围神经病变治疗新策略

维普资讯 http://www.cqvip.com 虫医　！生！！旦笙２　鲞箜！！塑旦　ｇ』　Ｍ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　！．　！．２　，　．！！　・糖尿病慢，Ｉ生并发症专栏・　专栏特约主持：梁晓春　生Ｉ毒人语糖尿病及其慢性并发症严重影响糖尿病患者的生存质量并威胁其生命。２００４年世界卫生组织发布报告，目前　全球每年约有３２０万人死于糖尿病慢性并发症。在大部分发展中国家，每１０名３５～６４岁的成年人中至少有１人死于糖尿病，糖　尿病的慢性并发症已经成为大多数国家居民早逝的主要死因之一。因此加强糖尿病患者的治疗和管理，必须从”既病防变”上下　功夫。早期发现，早期治疗，尽可能将其扼杀在萌芽状态。本期继续组织中医、中西医结合糖尿病方面的专家就糖尿病慢性并发　症的预防和治疗进行专题笔谈，期冀共同提高糖尿病慢性并发症的防治水平。　糖尿病周围神经病变治疗新策略　梁晓春　【关键词】糖尿病；并发症；周围神经病变；中医药治疗；策略　糖尿病周围神经病变（ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　Ｄｅｌｌ—　互为因果．导致消渴兼证“筋痹”的发生和加重。本文　ｒｏｐａｔｈｙ，ＤＰＮ）是糖尿病最为常见的慢性并发症之　就抗氧化治疗ＤＰＮ阐述对中医治疗的启示。　一．可累及感觉神经、运动神经和自主神经。ＤＰＮ既　１　抗氧化治疗和“多靶点调节”　是糖尿病患者致残致死的重要因素．又是促进其它　Ｂｒｏｗｎｌｅｅ的统一机制学说提示抗氧化治疗有　糖尿病慢性并发症发生和发展的关键环节。如心脏　望成为治疗糖尿病慢性并发症的新策略，抗氧化药　自主神经病变是造成糖尿病患者无痛心梗的常见原　物的研发也已引起人们极大的兴趣。目前临床常用　因：下肢感觉性神经病变又是发生足溃疡甚至足坏　的抗氧化药物有维生素Ｃ、维生素Ｅ及褪黑素等，　疽的重要因素。ＤＰＮ的发生机制十分复杂，有血管、　近来有文献报道部分临床常用的降糖药物，如二甲　代谢、神经营养、自身免疫及炎性因子等诸多因素，　双胍、伏格列波糖、米格列奈等也具有抗氧化的作　但是每一种学说均不能解释ＤＰＮ发生和发展的全　用。但是这些药物是否能够有效预防和延缓ＤＰＮ　貌。２００１年Ｂｒｏｗｎｌｅｅ提出糖尿病并发症的统一机制　等慢性并发症的发生和发展．还有待更多的临床试　学说，其核心是高糖引起线粒体中超氧阴离子生成　验提供循证医学的证据。０【一硫辛酸是一种强抗氧　过多，引发组织细胞发生氧化应激，最终导致糖尿病　化剂．最近俄国ＳＹＤＮＥＹ２试验证实口服０【一硫辛酸　的各种慢性并发症。随后许多学者开始关注氧化应　６００　ｍｇ／ｄ可改善ＤＰＮ患者的神经病理症状和缺　激在ＤＰＮ发生中的作用．越来越多的研究报道支持　陷。还有实验研究表明０【一硫辛酸可通过纠正链脲　抗氧化应激有助于ＤＰＮ的防治。中医古籍中虽无　佐菌素（ＳＴＺ）糖尿病大鼠内皮营养状况、改善神经　ＤＰＮ相应的病名，但对其临床表现早在《丹溪心法》　血流量和感觉神经传导速度、调节神经细胞线粒体　中就有记载，提出消渴病可出现“腿膝枯细，骨节酸　ＮＡＤ　和ＮＡＤＨ的比例、增加神经Ｎａ　一Ｋ　一ＡＴＰ酶活　疼”；另《王旭高医案》中描述到：消渴日久，但见“手　性及减少谷胱甘肽（ＧＳＨ）耗竭等途径保护外周神　足麻木”、“肢凉如冰”。其病因病机主要为阴虚燥热，　经免受高糖造成的氧化应激的损伤。国内研究发现　热灼津液，血黏成瘀，瘀血阻络，气血不能通达四肢，　许多中药都具有抗氧化的作用，如黄芩、大黄、菟丝　肌肉筋脉失于濡养，出现肢体疼痛、麻木不仁。久致　子、银杏、山楂、番泻叶、连翘、灯盏细辛等。还有报　阴损及阳，温煦不足，故见四末厥冷；推动无力则血　道某些中药复方，如筋脉通（院内制剂）、加味补肝　流缓慢，加重血瘀的发展，血瘀又影响气血的流通，　汤等也具有抗氧化应激的作用。但这些研究均是以　氧化应激的中间产物，如超氧化物歧化酶、丙二醛　作者单位：１００７３０，中国医学科学院北京协和医院中医科　维普资讯 http://www.cqvip.com Ｅ京中医２ｏｏ７年１１月第２６卷第１１期Ｂｅｉｉｉｎ￣Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＴＣＭ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２００７．Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１１　等做为评价指标．未能揭示其实质。还有不少研究　报道中药单味药（如灯盏细辛、黄芩、菟丝子等）及　复方（筋脉通）在抑制山梨醇蓄积、蛋白非酶糖基化　的同时还具有降低丙二醛的作用。众所周知，一个　理想的药物应该是作用于与其发病机制相关的多　靶点的制剂。而针对以上发病机制单一干预的治疗　措施在防治ＤＰＮ的疗效上非常有限。单纯的降糖、　减脂、抑制多元醇代谢等措施都不可能完全逆转或　预防其发生和发展．而这些正是中药综合作用的优　势所在。因此在临床采用单药或复方治疗ＤＰＮ取　得疗效后，就应抓住这一发现，产生思路，提出假　说，进行科学研究。国内学者在这方面已经进行了　有益的探索，发现有些中草药的有效成分，如水飞　蓟宾、槲皮素等同时具有抑制醛糖还原酶、抑制蛋　白非酶糖基化及抑制过氧化等作用．虽然抑制的程　度较经典的醛糖还原酶抑制剂Ｓｏｂｉｎｉｌ及蛋白非酶　糖化抑制剂氨基胍等略差．但其可以多靶点调节且　无明显的毒副作用，已经足以显示出它突出的优势　和广阔的前景。但其药物作用机制是否都是通过抗　过氧化损伤而获得多重保护，还不得而知，有必要　深入研究。　２　神经修复和“治病求本”　ＤＰＮ的发生是多种致病因素共同作用的结果。　不管何种因素最终势必导致神经纤维的变性、神经　细胞的坏死。因此在神经组织受损过程中，神经细胞　的修复和再生都将是糖尿病神经病变治疗中十分重　要的方面。雪旺细胞是周围神经系统特有的胶质细　胞，亦称神经膜细胞，它可表达分泌神经生长因子　（ＮＧＦ）、睫状神经营养因子（ＣＮＴＦ）等神经营养因　子，从而维持神经元存活以及神经纤维的正常结构、　功能。研究发现一种运用牛痘免疫病毒疫苗接种家　兔皮肤组织所提取的非蛋白性活性物质神经妥乐　平，可以改善ＤＰＮ患者的疼痛、麻木等症状，其作用　机制可能与其促进雪旺细胞增殖，从而促进周围神　经再生修复功能有关。神经细胞是否受损是ＤＰＮ发　生的根本，中药是否可促进神经组织再生和修复就　是“治病求本”的具体体现。研究发现人参皂甙Ｒｇｌ、　Ｒｂｌ、Ｒｅ、Ｒｆ、Ｒｈｌ对ＮＧＦ引导的鼠胚脊髓神经节细　胞轴突生长具有促进作用。从罗布麻、槐米中提取的　槲皮素能够抑制雪旺细胞的凋亡，促进神经细胞再　生修复。但目前未查阅到中药对糖尿病神经细胞保　护或促进神经再生修复的文献。近年的研究已提示　糖尿病周围神经病变时存在神经再生修复功能的受　损．但目前缺乏有效的干预措施。我们在临床应用中　药复方筋脉通治疗糖尿病周围神经病变已有十多　年．证实其能够减轻患者肢体疼痛、麻木等症状；临　床和实验研究表明具有改善多元醇代谢、抑制蛋白　非酶糖基化终产物形成、抗脂质过氧化、改善血液流　变性等多靶点调节的作用。该药能否通过抗氧化损　伤．达到保护神经细胞．促进其修复再生的作用正在　研究之中。　３　神经保护和“既病防变”　目前抗氧化治疗ＤＰＮ已经引起高度重视，但　国内外文献报道抗氧化治疗的临床效果还不尽如　人意。因而从中医中药中寻找具有抗氧化作用、能　够调节ＤＰＮ发病机制的多个环节、保护神经细胞　的有效药物．将会对预防ＤＰＮ的发生和发展发挥　作用。中医学历来重视疾病的预防。早在两千多年　以前《黄帝内经》中就有记载：“圣人不治已病治未　病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药　之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不　亦晚乎！”世界卫生组织也要求．糖尿病及其并发　症的治疗要实现从治疗向预防转变的战略前移。对　于糖尿病患者必须严格控制糖尿病相关的代谢指　标，预防并发症的发生．以减轻社会和家庭的沉重　负担，提高生存质量。因此在临床必须提高对亚临　床糖尿病周围神经病变的早期识别。在确诊糖尿病　的同时，必须详细检查神经系统受累情况。可通过　肌电图和神经传导速度检查、定量感觉测定及皮肤　交感反射等方法进行排查。一旦发现早期的周围神　经病变，要尽早使用具有扩张血管、降低血小板黏　附性、改善微循环等作用的活血化瘀类中药．如已　有报道川芎嗪、复方丹参液、葛根素、刺五加等，均　具有能够改善神经血供的作用。但是否可以通过抗　氧化治疗，抑制多途径的氧化损伤，早期保护神经　细胞，预防ＤＰＮ的发生应该是研究的重点。　作者简介：梁晓春，女，教授，博士生导师。以中　西医结合治疗糖尿病及其慢性并发症等为研究方　向，先后承担国家自然科学基金等课题１Ｏ项，曾获　北京市科学技术成果奖多项。目前兼任中国中西医　结合学会内分泌专业委员会副主任委员，北京中西　医结合学会糖尿病专业委员会主任委员等职。　ｆ收稿日期：２００７—０９—２０）