自制单孔后腹腔镜肾切除术

３１２　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｕｒｏｌ，Ｖｏ１．１７　Ｎｏ．３　Ｍａｙ　２０１２　ｒ５］ＲＡＭＡＤＡ　ＢＥＮＩ　Ｉ　ＯＣＨ　ＦＪ，ＤＥＩ　Ａ　ＴＯＲＲＥ　ＡＢＲＩＩ　Ｉ　，　ＴＲＡＭｏＹＥＲＥＳ　ＧＡＩ　ＶＡＮ　Ａ．ｅｔ　ａ１．Ｏｕｒ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｓｉｍ—　ｐｌｉｆｉｅｄ　ｖａｓｏｖａｓｏｓｔｏｍｙ．Ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｏｕｒ　Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｌａｓｔ　５　吻合的部位其组织应健康、血供良好，且接近附睾尾部，同时　附睾液中有较多的活动精子，具体用于吻合的附睾管应扩张、　较直、与输精管管径差异小。③注意术后处置及护理：术后应　卧床休息１周，可应用丁字带固定，１月内避免剧烈活动，２～　３月禁止性生活，以利于输精管附睾吻合处愈合。术后应用　抗氧化物如维生素Ｅ、维生素ｃ等，因ＫＯＬＥＴＴＩＳ等ＬｌＩ　提出　应用抗氧化物质以对抗活性氧的作用，可提高附睾输精管吻　合术的疗效。　ｙｅａｒｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｅｓｐ　Ｕｒｏｌ，２００４，５７（１）：５９—６３．　［６］ＧＯＩ　ＤＳＴＥＩＮ　Ｍ，ＴＡＮＲＩＫＵＴＣ．Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｅａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍａｌｅｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｎａｔ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒａｃｔ　Ｕｒｏｌ，２００６，３（７）：３８１～３９１．　［７］ＣＨＡＮ　ＰＴ，ＬＩ　ＰＳ，ＧＯＩ　ＤＳＴＥＩＮ　Ｍ．Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｖａｓｏｅｐｉｄｉｄｙ—　ｍｏｓｔｏｍｙ．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　３　ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎ　ｔｅｃｈ－ｎｉｑｕｅｓ　ｉｎ　ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００３，１６９（５）：１９２４—１９２９．　［８］彭靖，袁亦铭，张志超，等．显微镜下输精管附睾吻合术治疗梗阻　性无精子症的初步效果分析［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００９，３０　（１０）：７１０—７１３．　总之选择适宜的患者行阴囊探查显微镜下纵向两针套叠　式输精管附睾吻合术，完全可以作为附睾水平梗阻ＯＡ患者　的首选治疗，并值得临床推广与应用。　参考文献：　［１］ＤＯＨＩ　Ｅ　ＧＲ，ＣＯＬＰＩ　ＧＭ，ＨＡＲＧＲＥＡＶＥ　ＴＢ，ｅｔ　ａ１．ＥＡＵ　ｇｕｉｄｅ—　ｌｉｎｅ　ｏｎ　ｍａｌｅ　ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ口］．Ｅｕｒ　Ｕｒｏｌ，２００５，４８（５）：７０３—７ｎ．　［２］王益鑫．男性不育症诊断与治疗［Ｍ］．上海：上海科技文献出版　社，１９９８：１０－１６，１１３－１１４，３００—３１０．　［９］ＫＵＭＡＲ　Ｒ，ＭＵＫＨＥＲＪＥＥ　Ｓ，ＧＵＰＴＡ　ＮＰ．Ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎ　ｖａ—　ｓｏｅｐｉｄｉｄｙｍｏｓｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ　ｓｕｔｕｒｅ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｉｄｉｏ—　ｐａｔｈｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ａｚｏｏｓｐｅｒｍｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２０１０，１８３（４）：　１４８９—１４９２．　［１ｏ］彭靖，袁亦铭，张志超，等．影响显微镜下输精管附睾吻合术后结　果的因素分析口］．北京大学学报：医学版，２Ｏ】１，４３（４）：５６２　５６４．　Ｅ１　１］ＫＯＬＥＴＴＩＳ　ＰＮ，ＳＨＡＲＭＡ　ＲＫ，ＰＡＳＱＵＡＩ　ＯＴ　ｒ（）ＦＦ，ｅｔ　ａ１．　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｓｅｍｉｎａｌ　ｏｘｉｄａｔｉｖｅ　ｓｔｒｅｓｓ　ｏｎ　ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ　ａｆｔｅｒ　ｖａｓｅｃｔｏｍｙ　ｒｅ　［３］吴宏飞．经皮穿刺输精管精道造影术［Ｊ］．中华男科学，２００１，７　（３）：１４７．　［４］王之倩．梗阻性无精子症附睾超声声像图特征研究［Ｊ］．中华男　科学，２０１０，１６（１１）：９８４—９８９．　ｖｅｒｓａｌ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ　Ｓｔｅｒｉｌ，１９９９，７ｌ：２４９—２５５．　（编辑王玮）　・技术方法・　文章编号：１００９—８２９１（２０１２）０３—０３１２—０２　自制单孔后腹腔镜肾切除术　朱凌峰，吴卫真，陈书尚，孙星慧，谭建明　（福州总医院泌尿外科，福建福州　３５００２５）　摘要：目的　初步探讨自制套管行单孔后腹腔镜无功能肾切除术的临床可行性和安全性。方法　２０１０年５～１Ｏ月，对１２例无功　能肾患者行腹膜后入路单孑Ｌ腹腔镜单纯肾切除术。患者取健侧卧位，腋中线髂脊上斜行切口，长约４　ｃｍ，钝性分开肌层进入腹　膜后间隙，气囊法扩张建立手术空间，自制单孔套管。从单孔通道分别置人常规腹腔镜及手术器械，按照标准的腹腔镜肾切除术　的手术操作步骤完成手术，切除标本均从切口取出。结果　１２例手术均／ｉ￣＊Ｊｌ完成，手术时间９Ｏ～１２０　ｍｉｎ，平均１０５　ｍｉｎ，术中出　血量２Ｏ～１００　ｍＬ，平均６Ｏ　ｍＬ，术后住院３～５　ｄ。无中转开放及标准多通道腹腔镜手术，术中、术后无并发症发生　结论后腹腔镜无功能肾切除术有良好的安全性和可行性，自制套管及普通腹腔镜器械可降低治疗成本、减轻患者负担。　关键词：腹腔镜；单孔；肾切除术　中图分类号：Ｒ５７２　文献标志码：Ａ　单孔　单孔腹腔镜手术（１ａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｉｎｇｌｅ－ｓｉｔｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　ＬＥＳＳ）是在普通腹腔镜基础上发展起来的一项新技术。无功　男７例，女５例。重度积水无功能肾９例，萎缩肾３例，左侧４　例，右侧８例，术前行肾图检查，患侧。肾小球滤过率检查均小　于１０　ｍＬ／ｍｉｎ，对侧肾功能正常，患者心肺功能正常。　１．２手术方法患者全身麻醉，健侧卧位。于腋中线自十二　能肾切除术在传统多通道腹腔镜手术中需行小切口将标本取　出，更能体现出单孔腹腔镜手术的特点。目前国内外所见的　少量Ｉ　ＥＳＳ肾切除术报道基本上是经脐腹膜人路，该入路虽　然操作空间较大，但手术并发症相对较多，为优化该术式，我　肋下至髂嵴上方作４　ｃｍ斜行切口，钝性分开肌层进入腹膜后　间隙，气囊扩张后置入自制单孔套管，导入普通腹腔镜操作器　械。气腹压力设定于１Ｏ～１５　ｍｍＨｇ，分离腹膜后脂肪，打开　背侧肾周筋膜，沿肾周筋膜与肾脂肪囊之间无血管平面进行　们对单孔后腹腔镜肾切除手术进行了初步探索。　１材料与方法　１．１　临床资料　本组１２例。年龄３５～６１岁，平均４５岁。　收稿日期：２０１卜０ｇ—Ｏ５　修回日期：２０１２－０１—０４　通讯作者：谭建明，主任医师．Ｅ—ｍａｉｌ：ｔａｎｊｍｌ５６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｅｎ　作者简介：朱凌峰（１９７６一），男（汉族），硕士学位，主治医师．　Ｅ—ｍａｉｌ：ＨＳＸ６０２＠ｔｏｍ．ｃｏｒｎ　分离，积水肾脏将其积液吸净以便于分离，先于肾背侧肾蒂搏　动处找到肾动脉，双重血管夹阻断后切断，于肾下极处找到输　尿管钛夹阻断后切断，于肾脏腹侧面分离肾静脉，血管夹双重　阻断后切断。超声刀切断离断粘连束及小血管，切除标本自　ｈｔｔｐｔ｛｜　．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｒｎ　现代泌尿外科杂志　２０１２年５月第１７卷第３期　３１３　械相互平行靠拢，活动范围小。如果患者肥胖或术野粘连，普　小切口中取出，后腹膜腔留置引流管，间断缝合肌筋膜关闭肌　层，５－０可吸收线缝合皮肤。　２　结　果　通腹腔镜器械则无法胜任，需单孔腹腔镜专用器械，如可弯曲　的３Ｏ度一体化电子腹腔镜以减轻器械相互干扰。②术野显　露不良。在单孔腹腔镜手术中操作器械间的移动基本同步，　显露术野的反向牵拉操作在单孑Ｌ腹腔镜手术中相当困难，增　加了手术操作的难度。我们在术中经常采用经皮穿刺缝合技　术，协助牵引肾脏以显露术野。③手术视角，在单孔腹腔镜　中，镜头与操作器械呈同一直线，术者会失去对深度的感觉，　１２例患者全部采用单孔后腹腔镜手术成功，手术时间９Ｏ　～１２０　ｍｉｎ，平均１０５　ｒａｉｎ，术中出血量２Ｏ～１００　ｍＬ，平均　６０　ｍＬ。术中无损伤腹膜、肠道、膈肌、肝、脾脏及大血管，患者　术后１～２　ｄ拔除引流管，术后住院３～５　ｄ。所有患者术后未　应用止痛药，术后次日恢复进食。随访１个月，患侧躯体无感　觉及运动功能障碍。　３讨论　尤其不利术中缝合与打结操作，在术中不断调整腹腔镜角度　对手术视角会有所帮助。　ＬＥＳＳ肾切除术目前尚处于初始阶段，与普通腹腔镜手术　相比，它的手术时间延长，手术操作难度增加，手术适应证相　ＬＥＳＳ自上世纪６０年代开始应用于临床。２００７年　对受到限制。在手术器械及手术方式等方面亟待改进。同　时，ＬＥＳＳ需要术者有良好的标准腹腔镜手术基础并通过一定　的学习时间来适应该技术。我们的临床研究结果初步显示自　制套管并采用普通腹腔镜器械行单孔后腹腔镜肾切除术有良　好的安全性和可行性，减轻患者经济负担，该术式的ｆ临床治疗　效果尚需大样本中远期随访和对照研究予以证实。　参考文献　［１］ＴＲＡＣＹ　ＣＲ，ＰＴＡＭＡＮ　ＪＤ，ＣＡＤＥＤＤＵ　ＪＡ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃ。　Ｌａｐａｒｏｅｎｄ０ｓｃ０ｐｉｃ　ｓｉｎｇｌｅ－ｓｉｔｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｕｒｏｌｏｇｙ：ｗｈｅｒｅ　ｈａｖｅ　ｗｅ　ＲＡＮＥ等逐步将ＬＥＳＳ应用于泌尿外科＿ｌ　］。至今为止，国外　报道已成功应用ＬＥＳＳ手术完成肾、输尿管切开取石术及肾　盂成形术、肾肿瘤根治疗性切除术及肾肿瘤剜除术以及活体　供肾切除术等高难度术式［３　］。根据国内外小样本资料分析，　ＬＥＳＳ手术虽然在手术时间、操作难度方面有着相对劣势，但　在失血量、住院时间、恢复期等方面较为理想。而且ＬＥＳＳ最　大优势是手术创伤更小，几乎无术后瘢痕Ｌ６］。　ＬＥＳＳ手术路径分为经脐腹膜途径与腹膜后途径。经脐　腹膜途径可以提供更大的操作空间，经腹膜后途径虽然操作　空间减少，但是它对腹腔脏器的干扰较小，术中出血较少，手　术时间和住院时间相对较短＿７］。根据文献检索，目前国内　ｂｅｅｎ　ａｎｄ　ｗｈｅｒｅ　ａｒｅ　ｗｅ　ｈｅａｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｎａｔ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒａｃｔ　Ｕｒｏｌ，２００８，５：　５６１—５６８．　ＬＥＳＳ手术多为经脐腹膜途径，较大样本的ＬＥＳＳ腹膜后肾切　除术尚未见相关报道。　为减轻患者经济负担，我们用医用手套与输液篮自制单　孔套管及普通腹腔镜器械进行手术操作，操作过程中，我们的　［２３　ＳＣＨＯＩ　Ｉ　ＭＥＹＥＲ　Ｔ，ＳＯＹＩＮＫＡ　ＡＳ，ＳＣＨＯＬＬＭＥＹＥＲ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．　Ｇｅｏｒｇ　Ｋｅｌｌｉｎｇ（１　８６６—１９４５）：ｔｈｅ　ｒｏｏｔ　ｏｆ　ｍｏｄｅｒｎ　ｄａｙ　ｍｉｎｉｍａｌ　ｉｎｖａ－　ｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａ　ｆｏｒｇｏｔｔｅｎ　ｌｅｇｅｎｄ￣Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｂｓｔｅｔ，２００７，　２７６：５０５—５０９．　体会是自制套管密闭性好，另外它取材方便，制作简单，成本　低廉。在无功能肾切除过程中血管及输尿管均可用血管夹安　Ｅ３］ＫＡＯＵＫ　Ｊ　Ｈ，ＨＡＢＥＲ　Ｇ　Ｐ，ＧＯＥＬ　Ｒ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｎｇｌｅ—ｐｏｒｔ　ｌａｐａｒｏ—　ｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｕｒｏｌｏｇｙ：ｉｎｉｔｉａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅＥＪ３．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，　７１：３—６．　全阻断，无需缝合及打结操作，虽然器械的体内及体外相互有　干扰，但只要肾脏周围无严重粘连，普通腹腔镜器械可以胜　任。若采用可弯内窥镜，则可以弥补器械经单孔装置置人后　器械集中造成的操作困难，避免器械之间碰撞，可进一步缩小　手术切口，缩短手术时间　］。我们的体会是单孔后腹腔镜肾　切除术有以下优点：①经腹膜后途径，对腹腔脏器干扰少；②　［４］ＲＡＮＥ　Ａ，ＲＡＯ　Ｐ．ｓｉｎｇｌｅ＿ｐｏｒｔ＿ａｃｃｅｓｓ　ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｌａｐａ—　ｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｕｒｏｌｏｇｉｃ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｎｏｖｅｌ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐｏｒｔ（Ｒ　ｐｏｒｔ）［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，７２：２６０—２６３．　Ｅ５１　ＧＩＩ　Ｌ　ＩＳ，ＣＡＮＥＳ　Ｄ，ＡＲＯＮ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｎｇｌｅ　ｐｏｒｔ　ｔｒａｎｓｕｍｂｉｌｉｃａｌ　（Ｅ－ＮＯＴＥＳ）ｄｏｎｏｒ　ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００８，１８０：６３７—６４１．　－］６３　ＣＡＮＥＳ　Ｄ，ＤＥＳＡＩ　ＭＭ，ＡＲＯＮ　Ｍ，ａｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｓｉｎｇｌｅ—　ｐｏｒｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔａｔｕｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｕｒｏｌ，２００８，５４：　１０２０—１０３０．　泌尿外科医生对手术入路及步骤较熟悉，学习曲线缩短；③腹　壁肌层为钝性分开，肌纤维不切断，术后躯体运动功能不受影　响，不易发生切口疝；④术后恢复快，手术瘢痕小。与经脐腹　膜途径ＬＥＳＳ相比，后腹腔镜肾切除术对腹腔脏器干扰少，本　组患者术后第二天均恢复进食。在术后切口疼痛方面，单孔　［７］ＮＧ　ＣＳ，ＧＩＬＬ　ＩＳ，ＲＡＭＡＮＩ　ＡＰ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｖｕｒｓｕｓ　ｒｅｔ—　ｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｒｔｉａｌ　ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ：ｐａｔｉｅｎｔ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓｒＪ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００５，１７４（３）：８４６—８４９．　￣８３　ＲＡＮＥ　Ａ，ＲＡＯ　Ｐ，ＲＡＯ　Ｐ．Ｓｉｎｇｌｅ－ｐｏｒｔ—ａｃｃｅｓｓ　ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｕｒｏｌｏｇｉｃ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｎｏｖｅｌ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　后腹腔镜术也有优势：①皮肤切口接近皮纹走行方向；②肌层　均为钝性分开，肌纤维未离断，术后患者咳嗽排痰及转身过程　中的肌肉收缩对切口张力影响小，因此患者术后疼痛轻微，本　组患者术后均未进行药物镇痛治疗　术后１月患者复查伤口　瘢痕不明显。　ｐｏｒｔ（Ｒ－ｐｏｒｔ）ＥＪ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，７２（２）：２６０—２６３．　［９］ＧＵＭＢＳ　ＡＡ，ＭＩＩ　ＯＮＥ　Ｌ，ＳＩＮＨＡ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｏｔａｌｌｙ　ｔｒａｎｓｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｓｕｒｇ，２００９，１３　（３）：５３３－５３４．　我们体会单孔后腹腔镜肾切除术的难点主要有：①手术　操作器械在体内外相互干扰。单孔腹腔镜手术过程中操作器　（编辑王玮）　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｍ